糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應(yīng)用,一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,1949年Hench等首次報(bào)道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時(shí)間造成的嚴(yán)重并發(fā)癥 怯用：不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時(shí)間不足 合理應(yīng)用：全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素,二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,熟悉相關(guān)藥理知識(shí)準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應(yīng)用注意事項(xiàng),

2、（一）熟悉相關(guān)的藥理知識(shí),熟悉GCS相關(guān)藥理知識(shí)是合理應(yīng)用GCS的基礎(chǔ),1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與 分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構(gòu)效關(guān)系4、GCS分泌的調(diào)節(jié)5、GCS的不良反應(yīng),1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,,,,,束狀帶：GCS / 氫化考的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,2.GCS的藥理作用,調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床關(guān)系密切,2.GCS的藥理作用,（1）

3、抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響（4）增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激機(jī)能（5）抗內(nèi)毒素作用,2.GCS的藥理作用,（6） 抗休克作用（7） 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8） 對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響（9） 退熱作用,2.GCS的不良反應(yīng)（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,1）類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī) 源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質(zhì)鈣磷

4、代謝紊亂引起的并發(fā)癥,2.GCS的不良反應(yīng)（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,6）眼部并發(fā)癥7）長(zhǎng)期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致 難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8）其他不良反應(yīng),2.GCS的不良反應(yīng)（2）停藥反應(yīng),1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象） 2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過(guò)快，原 有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引 起,（二）正確選擇適應(yīng)癥

5、 明確病因病理,準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥 最大限度發(fā)揮GCS的治療作用 最大限度避免不良反應(yīng)的 關(guān)鍵！,1.軟組織或骨關(guān)節(jié)等無(wú)菌性炎癥引起的疼痛,肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎,落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等,2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的

6、代謝產(chǎn)物蓄積并致無(wú)菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過(guò)度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。,4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）,復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原稱(chēng)反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良( Reflex Sympathetic Dyst

7、rophy – RSD) CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來(lái)一線曙光。其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。美國(guó)麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。,5.癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛,6.風(fēng)濕病引起的疼痛：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈

8、周?chē)锥喟l(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛,7.非疼痛性病癥,下述病癥本無(wú)疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中： 過(guò)敏性疾病 休克 嚴(yán)重急性感染 血液病 急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,（三）禁忌癥,GCS對(duì)人體存在有利與不利的作用,適應(yīng)癥與禁忌癥并存時(shí)，應(yīng)全面分析，慎重決定,GCS應(yīng)用禁忌癥,有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動(dòng)性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥

9、骨質(zhì)疏松癥,GCS應(yīng)用禁忌癥,中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍,（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑,選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑,全身應(yīng)用：（1）口服 （2）肌肉注射及靜脈注射局部應(yīng)用： （3）敏感點(diǎn)注射 （4）關(guān)節(jié)腔注射

10、 （5）硬膜外腔注射,得寶松藥理特點(diǎn),得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復(fù)方制劑。抗炎作用強(qiáng)，起效迅速，作用持久。單次用量少，對(duì)水鹽代謝和HPA軸影響小。副作用小，依從性好,常用消炎鎮(zhèn)痛液配方,常規(guī)容量（單元） 2%利多卡因 100mg 5ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 維生素B6 200mg 4ml 維生素B12 1mg

11、 2ml 生理鹽水 至 20ml,常用消炎鎮(zhèn)痛液配方,小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 復(fù)方倍他米松 7mg 1ml 生理鹽水 至 5ml,常用注射部位,顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)脊神經(jīng)：根、干及周?chē)窠?jīng)關(guān)節(jié)腔激痛點(diǎn)硬膜外隙介入治療,神經(jīng)根炎的治療方法,硬膜外腔激素注射 —

12、—Epidural steorid injection, ESI,硬膜外注射皮質(zhì)類(lèi)固醇,使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應(yīng),ESI適應(yīng)癥,主要適應(yīng)癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosac

13、ral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41. Abram SE: Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy. J Back Musculoskeletal Rehabil 1997; 8:135–49.Rowlingson

14、JC: Epidural steroids. Do they have a place in pain management? Am Pain Soc J 1994; 3:20–7.,ESI 的指征,神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy)軸性痛(Axial pain)腰椎管狹窄(Lumbar stenosis)脊柱術(shù)后……神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)損傷Severe neuropathic pain associ

15、ated with cancer,ESI制劑的選擇,可溶解的皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑有以下特點(diǎn)可迅速?gòu)淖倒芮宄趧?dòng)物鞘內(nèi)注射時(shí)可導(dǎo)致節(jié)段性痛覺(jué)過(guò)敏ESI不宜選用可溶解的皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑皮質(zhì)類(lèi)固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時(shí)間長(zhǎng)、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間、安全有效,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesio

16、logy 1999; 91:1937–41.,ESI注射劑量和用藥方案,ESI理想的藥物劑量尚未確定 臨床最常用的ESI用藥方案糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）+局麻藥糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松） +局麻藥+Vit B12單純糖皮質(zhì)激素(例如：得寶松）,Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey

17、. Anesth Analg 2002;95:403–8.,ESI操作步驟,試探量：先給予小劑量局麻藥以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能5分鐘內(nèi)若無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，方可注入皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑10－15分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達(dá)受損神經(jīng)根處 影像學(xué)定位,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesio

18、logy 1999; 91:1937–41.,ESI的療程,治療前就患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，包括以下指標(biāo)：能坐多長(zhǎng)時(shí)間行走的距離彎腰的程度引起疼痛時(shí)抬腿高度等等,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.,ESI的療程和容量,The timepro

19、tocol for epidural delivery was suggested in 19992周一次如果癥狀緩解無(wú)效考慮其他治療方法完全緩解停止治療，密切2-4周隨訪Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999;91:1937–42.10ml的糖皮質(zhì)激素+局麻藥6ml造影劑可以從骶部擴(kuò)散到L1Ext

20、radural corticosteroid infiltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:22–8.,ESI成功率,成功率高的病變有急性神經(jīng)根痛椎間盤(pán)突出神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛,Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low bac

21、k pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:79–85. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain

22、 1995;63:279–88.,影響ESI成功的因素,ESI成功率低的患者有背部手術(shù)史者癥狀長(zhǎng)期存在者椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者,Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:79–85. Koes B,

23、Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:279–88.,影響ESI成功的因素,軸性痛的預(yù)后較根性痛差Clinical classificatio

24、n as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine 1993;18:730–6穿刺異位骶管穿刺的異位高達(dá)25%Epidural injections for diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980;5:78–86盲穿硬膜外腔的準(zhǔn)確率為60%

25、Correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. Am J Neuroradiol 1991; 12:1003–7,ESI安全性,ESI使藥物直接作用于發(fā)炎的神經(jīng)及其周?chē)M織——局部作用大藥物的全身不良作用發(fā)生率較低——全身作用小隨著施行硬膜外注射次數(shù)與頻率的增加，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加,

26、ESI安全性 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍后的蛛網(wǎng)膜炎已歸因于聚乙二醇介質(zhì)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的影響僅在遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床所用的濃度時(shí)才可能出現(xiàn)，而且是可逆的迄今尚無(wú)ESI引起蛛網(wǎng)膜炎的報(bào)道,Abram SE, O’Connor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Reg Anesth 1996; 21:149–62.Benzon

27、 HT, Gissen AJ, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG: The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987; 66:553–9,ESI安全性 其 它,ESI后常出現(xiàn)原有癥狀一過(guò)性加重，但通常持續(xù)48小時(shí)或更短的時(shí)間，很少長(zhǎng)期存在硬膜外血腫極為罕見(jiàn),S

28、tephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.,ESI應(yīng)用的共識(shí),ESI是適合于神經(jīng)根病變引起疼痛患者的保守治療全身或局部感染、凝血功能不良時(shí)避免使用糖尿病患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、有背部手術(shù)史、存在藥物濫用問(wèn)題或重度吸煙史者，ESI成功率降低,S

29、tephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.,ESI應(yīng)用的共識(shí),避免蛛網(wǎng)膜下腔注射：先注射試驗(yàn)量的局麻藥，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量，盡量減少穿刺次數(shù)。以患者對(duì)治療的反應(yīng)為依據(jù)決定是否再次注射提倡循證醫(yī)學(xué)(Evidence-B

30、ased Medicine)，指導(dǎo)新技術(shù)或?qū)夹g(shù)進(jìn)行改良,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:1937–41.,神經(jīng)阻滯療法治療帶狀皰疹,糖皮質(zhì)激素,抗炎作用緩解急性期的疼痛縮短皮膚損傷結(jié)痂、脫落的時(shí)間和抗病毒藥同時(shí)使用注意副作用,神經(jīng)阻滯療法的作用原理,神

31、經(jīng)周?chē)⑸渚致樗帯⑻瞧べ|(zhì)激素單純局麻藥只短期緩解糖皮質(zhì)激素減少前列腺素合成抑制異位沖動(dòng)C纖維的膜穩(wěn)定作用 脊髓背角細(xì)胞的穩(wěn)定作用延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間Mixed,禁忌證及注意事項(xiàng),基于目前資料，臨床應(yīng)用有以下禁忌： 1、全身或局部感染、凝血功能不良時(shí)避免使用。 2、中度糖尿病患者 3、嚴(yán)重的高血壓、心臟病 4、嚴(yán)重的胃潰瘍 5、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,禁忌證及注意事項(xiàng),6、有嚴(yán)重的

32、精神病和癲癇病史者7、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)8、妊娠初期及產(chǎn)褥期9、骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期10、角膜潰瘍,臨床合理應(yīng)用的原則,掌握此類(lèi)藥物的作用特點(diǎn)和不良反應(yīng)。正確選擇適應(yīng)證，當(dāng)適應(yīng)證與禁忌證并存時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊慎重決定。合理選擇藥物的劑型及給藥途徑，以提高療效,減輕不良反應(yīng)。,臨床合理應(yīng)用的原則,聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)詳盡了解各藥物成分之間的相互作用。局部注射必須熟知操作部位的解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)真確定穿刺位置及深度，細(xì)心觀察，防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生