《糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用》

1、糖皮質(zhì)激素臨床使用的似是而非中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科楊岫巖,從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用：,激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用

2、激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話題。,激素應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題,一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說(shuō)誰(shuí)是誰(shuí)非嗎？潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松1.5mg q.d （8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激

3、素的病人，是用地塞米松8 mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎？,在激素臨床應(yīng)用中，就是有許許多多的,象這樣似是而非的問(wèn)題。雖然都可以獲得控制癥狀的“滿意”療效，但是在長(zhǎng)期的激素使用者中，卻帶來(lái)了不少遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的問(wèn)題。因此，雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。,長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

4、 導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)包括：,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。這些大家都非常熟悉。,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：,大劑量長(zhǎng)期使用外源性激素，抑制了垂體ACTH的分泌，使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出

5、現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。這種反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。,從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程而定。短療程者可快速減藥；長(zhǎng)療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過(guò)7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，潑尼

6、松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量。地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利。,誘發(fā)和加重感染：,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見(jiàn)有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。一般來(lái)說(shuō)，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性

7、，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長(zhǎng)，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高。,誘發(fā)和加重潰瘍：,消化性潰瘍是激素常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)。由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但是，在風(fēng)濕病抗炎鎮(zhèn)痛時(shí)，每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。,骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折：,骨質(zhì)疏松

8、與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑。,無(wú)菌性骨壞死：,接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無(wú)菌性骨壞死，最多見(jiàn)于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共

9、振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒(méi)有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無(wú)菌性股骨頭壞死。,對(duì)生殖功能的影響：,糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂

10、而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問(wèn)題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問(wèn)題仍有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過(guò)胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過(guò)胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響：,糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見(jiàn)的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長(zhǎng)高。因此對(duì)于兒童自身免疫性疾

11、病的治療，需要注意避免過(guò)分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。,兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問(wèn)題：,不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治療兒童風(fēng)濕病。認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對(duì)重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長(zhǎng)期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。科學(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此

12、對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。,兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問(wèn)題：,臨床上幾乎見(jiàn)不到因?yàn)閮和谑褂眠^(guò)環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無(wú)月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會(huì)遇見(jiàn)多例由于長(zhǎng)期依靠激素治療，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。因此我們呼吁，為了生長(zhǎng)發(fā)育和控制病情，治療兒童風(fēng)濕病時(shí)，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。,行為

13、與精神異常：,過(guò)去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無(wú)精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。,巧妙應(yīng)用激素，減少副作用,當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過(guò)5天，如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則選用抗炎抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松

14、或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。,但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。,選用哪一種激素？,激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為：短效激素

15、：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治,抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，

16、而不是地塞米松。,長(zhǎng)效激素 —— 地塞米松,短效激素（可的松、氫化可的松等）,雖然對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素,中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂(lè)）。其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對(duì)于肝功能正常者，可選

17、用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂(lè)） 。對(duì)于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。,由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國(guó)內(nèi)上市的時(shí)間甚短，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣了使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過(guò)來(lái)。危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅?，常常需要甲基潑尼松龍沖擊治療，每日劑

18、量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個(gè)療程3日，然后減為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。,如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。,口服中效激素,中效激素（潑

19、尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）,夜間睡前口服一劑中效激素更是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂(lè)，晚上1片西樂(lè)葆”。這個(gè)搭配可以達(dá)到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。,Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過(guò)2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服潑尼

20、松。,Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。,常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,血漿17-羥類固醇ug/100ml,,正常分泌,,,,,外源激素

21、使用后,,,,,,,,,,,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour Day"ON" period,24 Hour Day"OFF" period,,,中效激素－潑尼松,常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,長(zhǎng)效激素－地塞

22、米松,,,,,,,,,,,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour period,24 Hour period,,,因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素（潑尼松、美卓樂(lè)等），不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素（地塞米松等），更不應(yīng)該使用“超長(zhǎng)效”激素（康寧克通等）！,臨床上常常遇見(jiàn)一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌肉注射泰必治

23、、康寧克通A、曲安奈德、得寶松或利美達(dá)松；在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見(jiàn)到一些肌肉注射泰必治、康寧克通A、曲安奈德、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流。我們認(rèn)為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。,康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力

24、。然而，在藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。,泰必治是地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑。前面談過(guò)，抗風(fēng)濕治療的激素應(yīng)選用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一種非甾體抗炎藥，雖有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但由于其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，早已被我國(guó)列入淘汰藥品。國(guó)產(chǎn)的保泰松早被勒令淘汰，有何理由繼續(xù)使用進(jìn)口的保泰松。因此，反復(fù)注射泰必治無(wú)疑是不明智的選擇。,從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素

25、的臨床應(yīng)用：,激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用,激素在關(guān)節(jié)炎的治療有2種用藥途徑：,局部性用藥（關(guān)節(jié)腔注射）全身性用藥（口服）,關(guān)節(jié)腔注射激素的要點(diǎn)：,對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～2次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔期3個(gè)月以上，每年不超過(guò)3次。關(guān)節(jié)腔

26、注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨是一個(gè)負(fù)面的影響。主張用得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。,口服激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用,激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的歷史肯定——否定——再肯定激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的爭(zhēng)議拒絕——濫用——合理使用激素激素在關(guān)節(jié)病的合理應(yīng)用過(guò)渡性用藥——必要性用藥,激素在關(guān)節(jié)病的合理應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)小劑量激素潑尼松 ≯10mg/d，或甲基潑尼松龍（美卓樂(lè)）≯8mg/d，進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎必須與甲氨蝶呤等慢作

27、用藥聯(lián)合使用激素多主張作為過(guò)度性用藥，不要過(guò)分依靠激素最新觀點(diǎn)：激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬DMARD？！寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素,總的來(lái)說(shuō)，,激素是一個(gè)快作用藥，具有快速起效的作用。主要用于緩解癥狀和控制急性期的病變。雖然它可以延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期關(guān)節(jié)破壞，但真正控制疾病，主要靠慢作用藥，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素副作用太大。美國(guó)ACR的觀點(diǎn)也還是強(qiáng)調(diào)激素必須與MTX合用。,尺側(cè)偏斜,,從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用：,激素的不良

28、反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別,激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用：,風(fēng)濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內(nèi)臟的結(jié)締組織病。其它系統(tǒng)：腎小球腎炎腎病綜合征，特發(fā)性血小板減少性紫癜，溶血性貧血等。嚴(yán)重的哮喘等也常需要使用較大劑量的激素。,標(biāo)準(zhǔn)的激素治療,大劑量激素療法：每日1－2 mg/kg的潑尼松急

29、性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。劑量1mg/kg者，6-8周開(kāi)始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。劑量2mg/kg者，應(yīng)盡量在1-3周內(nèi)將劑量減至1mg/kg。有學(xué)者主張當(dāng)劑量減至0.5mg/kg時(shí)，維持2-3個(gè)月，以后再緩慢減藥，實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要而定。,總體原則是：,劑量和療程因病情需要而定；避免過(guò)分依靠激素和延長(zhǎng)療程；當(dāng)出現(xiàn)減藥，停藥困難

30、時(shí)，需要考慮的是加用激素助減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活動(dòng)性病變，不能從根本上控制疾病，因此要注意及時(shí)選用適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿?從下列幾個(gè)方面來(lái)討論激素的臨床應(yīng)用：,激素的不良反應(yīng)與用藥對(duì)策激素在關(guān)節(jié)病的應(yīng)用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應(yīng)用,重癥的風(fēng)濕病需要大劑量激素，甚至沖擊治療,激素沖擊療法在危重風(fēng)濕病中的應(yīng)用,對(duì)于危重風(fēng)濕病，臨床常需要超大劑

31、量激素的沖擊治療。由于甲基潑尼松龍是最佳選擇，因此也叫做甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法。,甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法：,療法：MP 500~1000mg，加入5%葡萄糖100~200ml，靜脈滴注1~2小時(shí)左右；療程：每日1次，連續(xù)3天為一個(gè)療程，病情篤重者的第一個(gè)療程可用5天，療程間隔期5~30天；MP沖擊治療間隔期用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素，即MP80mg/d大部分病人在1~2個(gè)療程后病情可有轉(zhuǎn)機(jī)，而改用標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法，少數(shù)病人

32、需要多個(gè)療程才能使病人脫離險(xiǎn)情。,MP沖擊治療對(duì)于風(fēng)濕病的危象（如狼瘡危象）療效快，常有立竿見(jiàn)影，起死回生的效果。但是，由于其劑量高于常規(guī)大劑量激素的25倍，難免會(huì)存在一些副反應(yīng)。有些臨床醫(yī)生不敢使用MP沖擊治療，使病人失去了搶救的時(shí)機(jī)；另一些醫(yī)生則大膽地使用MP沖擊治療，而不懂得其副反應(yīng)的防治，冒險(xiǎn)用藥。,另外，需要注意的是，激素沖擊治療只能暫時(shí)緩解急性期的炎癥性病變，不能從根本上控制病情；因此，需要加用治療風(fēng)濕病的慢作用藥，

33、如環(huán)磷酰胺等；激素沖擊治療在危重風(fēng)濕病中，很大程度上是為了緩解急性期癥狀，為搶救治療創(chuàng)造條件。,MP沖擊副反應(yīng)的防治：,MP沖擊療法的副反應(yīng)包括：高血壓與水鈉潴留；上消化道大出血；精神癥狀；感染等。,防止MP沖擊治療的副反應(yīng)的措施,水鈉潴留：MP沖擊治療期間，須每日記24小時(shí)尿量，用藥日住院醫(yī)生或值班醫(yī)生須在中午、下午下班前和晚上睡覺(jué)前詢問(wèn)病人的尿量，并與昨日尿量作比較。MP沖擊日的尿量最好有1500ml以上，否則需加用利

34、尿劑，如速尿靜脈注射。對(duì)于高度水腫、大量腹水、心功能不全等情況的病人，須在MP沖擊治療之前先進(jìn)行透析脫水和補(bǔ)充白蛋白或血漿。,高血壓：MP沖擊治療前測(cè)基礎(chǔ)血壓， MP開(kāi)始滴注后每2小時(shí)測(cè)血壓1次，有高血壓者應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)血壓。必要時(shí)可在靜脈滴注MP的同時(shí)，另一管滴注降壓藥。,上消化道大出血：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無(wú)疑是雪上加霜。我們常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。多

35、年來(lái)未見(jiàn)因MP沖擊治療導(dǎo)致的上消化道大出血。,精神癥狀：部分病人在MP沖擊治療后表現(xiàn)比較興奮或失眠，僅極少數(shù)出現(xiàn)精神分裂癥癥狀。因此在MP沖擊治療期間需注意病人的精神反應(yīng)，加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)于興奮和失眠者可給予普通的鎮(zhèn)靜藥。確實(shí)有精神癥狀者，須按精神病護(hù)理，并給抗精神病藥物。,感染：一般來(lái)說(shuō)，由于MP沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然

36、后給予廣譜抗生素。,但對(duì)于沒(méi)有感染跡象的病人，不要預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)榭股夭荒茴A(yù)防免疫抑制者的感染。按照我們的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防性地使用抗生素，尤其是預(yù)防性使用二線或三線抗生素的狼瘡危象者，最終多死于感染。在沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時(shí)抗生素效果多很好。若預(yù)防性使用二線或三線抗生素，非但不能起到預(yù)防的作用，反而使感染的菌種復(fù)雜化 。,然而，有時(shí)危重風(fēng)濕病伴發(fā)熱者，MP沖擊治療后體溫

37、再次升高，醫(yī)生們常常為此納悶，究竟是感染性發(fā)熱，還是風(fēng)濕病性發(fā)熱。根據(jù)我們的體會(huì)，多數(shù)風(fēng)濕病性發(fā)熱在MP連續(xù)沖擊3天后，體溫多可維持正常5天以上，如果在5天之內(nèi)再次發(fā)熱，多是感染性發(fā)熱。這只是一個(gè)粗略的估計(jì)，臨床上必須根據(jù)病人的伴隨癥狀等仔細(xì)分析和判斷。,風(fēng)濕科激素沖擊治療的指征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害急進(jìn)性狼瘡性腎炎嚴(yán)重血管炎嚴(yán)重的狼瘡性肺炎嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害：溶血、血小板減少性紫癜、

38、 粒細(xì)胞缺乏癥其它：非感染性高熱、嚴(yán)重心肌炎、嚴(yán)重狼瘡性 肝炎等等。,系統(tǒng)性壞死性血管炎：各種血管炎的急性期，在危及到生命、重要臟器功能、肢體功能、非感染性發(fā)熱等時(shí)，均是激素沖擊治療的指征。韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎等等,皮肌炎與多發(fā)性肌炎嚴(yán)重間質(zhì)性肺炎吞咽困難嚴(yán)重的肌無(wú)力,其它：,嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕血管炎；嚴(yán)重的混合性結(jié)締組織病；嚴(yán)重的干燥綜合征（如間質(zhì)性肺炎低氧血癥）；嚴(yán)