糖尿病的早期干預(yù)與治療-吉林職工醫(yī)科大學(xué)、吉林衛(wèi)生學(xué)校

1、糖尿病的早期干預(yù)與治療,吉林衛(wèi)校附屬醫(yī)院：谷玉梅電話(huà)：5575103gym1962@126.com,課程內(nèi)容,一、糖尿病的早期干預(yù)糖尿病的發(fā)病機(jī)理早期干預(yù)的內(nèi)容二、糖尿病的治療非藥物治療藥物治療,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)

2、重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。,分型（WHO,1999） 1型糖尿病：胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 2型糖尿病：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。 其他特殊類(lèi)糖尿病：因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。,本指南重點(diǎn)介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。,積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。,糖尿病診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）,根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 ?7.0 (126 ) * ?11.1 (20

4、0) *糖耐量低減(IGT) <7.0 (126 ) ?7.8 (140 ) 且<11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) ?6.1 (110 ) <7.8 (140)

5、 且<7.0 (126 )正常 <6.1 (110 ) <7.8 (140),*有癥狀者1次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。,,,,,,,2型糖尿病的機(jī)理,遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷：IR(胰島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥狀平均達(dá)

6、7年。IGT和IFG:糖尿病前期臨床糖尿病,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測(cè) 掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 特殊情況的處理,糖尿病飲食注意事項(xiàng),糖尿病患者控制飲食的目的：糾正糖代謝紊亂減輕胰島負(fù)荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥,,病情,,,,運(yùn)動(dòng),藥物,飲食,成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）,糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意,避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)

7、。保證藥物—食物—運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。,糖尿病人群干預(yù)目標(biāo),體重膳食結(jié)構(gòu)血糖水平體力活動(dòng),糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長(zhǎng)期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 30~35千卡 —— 中度體力勞動(dòng)者

8、 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。,,飲食治療,糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則,3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~

9、60% b) 脂肪和油： 25%~30% c)  蛋白質(zhì)： 15%~20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽<6g/天 7. 盡量少吃堅(jiān)果類(lèi)食物8. 血糖控制較滿(mǎn)意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋(píng)果、梨、柚子等,,飲食治療,人體血糖的調(diào)節(jié),降糖激素胰島素抑制糖吸

10、收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素藥物的作用促進(jìn)胰島分泌提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖,遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,怎樣計(jì)算交換份？,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）= 身高（厘米）-105根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日需要總熱量 = 千卡/公斤/日

11、? 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）。 每日所需交換份數(shù) =總熱量 ? 90千卡每日菜譜總交換份數(shù)=每日所需總交換份數(shù)-每日主食、牛奶、雞蛋的交換份數(shù)。,折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為,糧食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩) 瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類(lèi)：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量16

12、90千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。,作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì),注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）,,運(yùn)動(dòng)治療,代謝綜合癥（metabolic syndrome,MS）,個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高

13、血壓、血脂紊亂、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物 組織（肌肉、肝、脂肪、甚至胰島β細(xì)胞）對(duì)胰島素不敏感，即發(fā)生胰島素抵抗是代謝綜合征中各種代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)及共同的發(fā)病機(jī)制,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（CDS）建議代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下四個(gè)組成成分中的三個(gè)或全部者： 超重或肥胖 體重指數(shù)(BMI)≥25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖 ≥110 mg/dl (

14、6.1 mmol/L) 及/或糖負(fù)荷后血漿糖≥140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已確診為糖尿病并治療者 --高血壓收縮壓/舒張≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 ＜35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 ＜39 mg/dl (1.0 mmol/L),糖尿病藥物的作用機(jī)制,促

15、進(jìn)胰島素分泌磺脲類(lèi)列奈類(lèi)（非磺脲類(lèi)）增加組織對(duì)胰島素的應(yīng)用雙胍類(lèi)抑制糖的吸收雙胍類(lèi)Α糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類(lèi)胰島素,,①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)）雙胍類(lèi)藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類(lèi)藥物) ②胰島素,（一）促胰島素分泌劑,1、磺脲類(lèi)藥物常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物。,,2、非磺脲類(lèi)藥物-格列奈類(lèi),類(lèi)似磺脲類(lèi)藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）

16、 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用 單獨(dú)使用較少引起低血糖,（二）雙胍類(lèi)藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物。,（三）α-糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的 一線(xiàn)治療藥物。,（四）噻唑烷二酮類(lèi)藥物 (胰島素增敏劑）,促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合

17、癥者也可減輕胰島素抵抗。,（五）胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M(mǎn)意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線(xiàn)治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài),（六）用藥方法——聯(lián)合用藥,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或α-糖苷酶

18、抑制劑磺脲類(lèi)注意事項(xiàng)： 用量過(guò)大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用,,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類(lèi),,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3. α-糖苷酶抑制劑,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管

19、疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類(lèi),,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類(lèi)（胰島素增效劑）,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者

20、優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥物或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. α-糖苷酶抑制劑,,聯(lián)合用藥,經(jīng)過(guò)飲食控制運(yùn)動(dòng)單獨(dú)使用一類(lèi)藥物血糖控制不滿(mǎn)意應(yīng)當(dāng)采取兩種或三種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,與胰島素聯(lián)合使用,可采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素空腹血糖控制不滿(mǎn)意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿(mǎn)意控制的患者正規(guī)口服藥物 +

21、 長(zhǎng)效胰島素 1次/日正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日,建議由上級(jí)醫(yī)院確定胰島素的使用?。?！,五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè),必要性：,1. 提高治療安全性和有效性的必要措施 2.  血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式 3.  應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目 的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括：

22、 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。,2型糖尿病控制目標(biāo),良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白(％)

23、 7.5血壓(mmHg) 130/80～ >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi),,,,六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件,社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn),初診糖尿病患者

24、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查,分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū),,,,向社區(qū)轉(zhuǎn),向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)科轉(zhuǎn),上級(jí)醫(yī)院,社區(qū),三、老年人,選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖?？崭寡?.4～7.8mmol

25、/L(<140mg/dl),餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要過(guò)低。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用?－糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類(lèi)降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。,四、低血糖,低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全

26、者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖?2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無(wú)臨床癥狀。低血糖反應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。,糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥,急性并發(fā)癥的院前診斷及處理,酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

27、,慢性并發(fā)癥,大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變,糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通

28、常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水

29、500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車(chē)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)

30、醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視

31、力模糊下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿(mǎn)意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害。

32、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,,危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問(wèn)：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）？患者是

33、否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,,檢查人群第一次來(lái)機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L&l

34、t;空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,,詢(xún)問(wèn)基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢(xún)問(wèn)是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢(xún)問(wèn)是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),,檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓

35、視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線(xiàn)檢查等,分類(lèi),根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類(lèi)：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖

36、正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無(wú)藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,,分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理,,未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l

37、7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪,,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿(mǎn)意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿(mǎn)意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,,患者規(guī)律服藥考慮藥物無(wú)效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類(lèi)的第二種藥物2周時(shí)

38、隨訪；,,患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。,,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪,處理——其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方

39、式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的

40、生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,,特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過(guò)度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診

41、,,自我監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性,,告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）心慌、出汗深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱視物模糊,結(jié)束語(yǔ),