處方書寫規(guī)范及點(diǎn)評(píng)

1、處方書寫規(guī)范及點(diǎn)評(píng),藥學(xué)部,2013.10,主要內(nèi)容,處方規(guī)范管理的目的,處方規(guī)范管理，目的是提高處方質(zhì)量，提升用藥治療水平，促進(jìn)合理用藥，使患者得到及時(shí)正確的治療、預(yù)防和保健，保障醫(yī)療安全。,處方標(biāo)準(zhǔn),前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。 正文：以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核

2、、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,一、處方內(nèi)容,處方標(biāo)準(zhǔn),普通處方為白色。急診處方為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。兒科處方為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類精神藥品處方為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,二、處方顏色,處方書寫規(guī)則,（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整、規(guī)范，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。（三）字跡清楚，不得涂

3、改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,處方書寫規(guī)則,（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時(shí)要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具。,處方書寫規(guī)則,（七）開具西藥

4、、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（八)藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,處方書寫規(guī)則,處方書寫規(guī)則,（十）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,（十二）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。

5、 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。,處方書寫規(guī)則,中藥處方書寫規(guī)范,中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求： （一）應(yīng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求；（二）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，以克(g)為單位； （三）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號(hào),如包煎、先煎、后下、沖服另煎等；,

6、中藥處方書寫規(guī)范,（四）對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；（五）整張?zhí)幏街兴幬稊?shù)要求橫排及上下排排列整齊；（六）中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合藥典規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；,中藥處方書寫規(guī)范,（八）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、

7、空腹服)等內(nèi)容。 例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。處方開具當(dāng)日有效。,處方的開具,處方的開具,處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,為

8、門診癌癥疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；緩控釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,處方的開具,藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：?。ㄒ唬┮?guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；?。ǘ┨幏接盟幣c臨床診斷的相符性；?。ㄈ﹦┝?、用法的正確性；?。ㄋ模┻x用劑型與給藥途徑的合理性；?。ㄎ澹┦欠裼兄貜?fù)給藥現(xiàn)象；?。┦?/p>

9、否有潛在臨床意義的藥物相互作用和 配伍禁忌；?。ㄆ撸┢渌盟幉贿m宜情況。,處方的調(diào)劑,藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。,處方的調(diào)劑,處方規(guī)范的重要性,提高處方質(zhì)量。防止重復(fù)用藥，減少用藥錯(cuò)誤，避免不合理用藥。促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥，保障醫(yī)療安全。規(guī)范醫(yī)師、藥師在促進(jìn)合理用藥方面的專業(yè)作

10、用，提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量。,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào) 2010年2月10日,“處方點(diǎn)評(píng)”的實(shí)施,處方點(diǎn)評(píng)專家組,處方點(diǎn)評(píng)工作小組,由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同實(shí)施,,組織管理,處方點(diǎn)評(píng)組織管理,,,醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。,,由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點(diǎn)評(píng)

11、工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。,,,處方點(diǎn)評(píng)組織管理,,醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核,定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,通報(bào)不合理處方;根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議。,處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn),處方點(diǎn)評(píng)目的,發(fā)現(xiàn)潛在或存在的問題,制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,促進(jìn)臨床合理用藥,處方點(diǎn)評(píng)的目的,處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容,一、是否有用藥指征

12、 二、藥物選用是否恰當(dāng) 三、劑型或給藥途徑是否正確 四、用法用量是否正確 五、聯(lián)合用藥是否恰當(dāng) 六、是否重復(fù)用藥 七、有無配伍禁忌或不良的相互作用 八、中西藥的聯(lián)用是否合理,依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)、國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。,處方點(diǎn)評(píng)依據(jù),處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果,合理處方不合理處方,不合理處方類型,不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

13、,不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn),不規(guī)范處方 15條不適宜處方9條 超常處方4條,1.處方的內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡的；,不規(guī)范處方,不規(guī)范處方,5.西藥、中成藥與中藥飲片未分開開具處方的;6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法

14、、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,不規(guī)范處方,9.處方修改未簽名并未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和未再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門診處方超過5種藥品的；,不規(guī)范處方,12.無特殊情況下，門診處方＞7日用量，急診處方＞ 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的 ;13.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;,14.開具麻

15、醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,不規(guī)范處方,用藥不適宜處方,1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；5.用法、用量不適宜的；,6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

16、9.其它用藥不適宜情況的。,用藥不適宜處方,超常處方,,,,,超,常,處,方,無適應(yīng)證用藥,開具高價(jià)藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,,無正當(dāng)理由,,,,超常處方的監(jiān)督管理,《處方管理辦法》2007.5.1 第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的,取消其處方權(quán)。,臨床用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療

17、事故案例報(bào)道,2012年12月4日，隨父母從外地來上海的“小毅”因?yàn)閲I吐癥狀前往醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)生本應(yīng)為患兒使用（抗病毒）的靜脈注射藥物阿糖腺苷，結(jié)果醫(yī)生在操作電腦開方時(shí)，將藥品選為阿糖胞苷（抗腫瘤）。當(dāng)天患兒輸液200毫升。次日，護(hù)士發(fā)現(xiàn)了這一錯(cuò)誤。同時(shí)另外還有9名患兒被誤注射“阿糖胞苷”。 大多數(shù)患兒在注射“阿糖胞苷”后相繼出現(xiàn)了上吐下瀉、發(fā)高燒的癥狀，部分患兒身上還出現(xiàn)了白色脂肪粒、紅疹以及大便出血等。,新華醫(yī)院誤用藥事

18、件,案 例 一,醫(yī)生開處方漏寫單位“毫克” 護(hù)士按“克”注射,據(jù)惠州中級(jí)法院通報(bào)稱，一名60多歲的患者，2013年2月14日因腸胃不適到某衛(wèi)生院治療，在治療期間注射阿托品后出現(xiàn)不適?！?經(jīng)查明,衛(wèi)生院的醫(yī)生將阿托品藥物漏寫單位毫克,護(hù)士在注射藥物時(shí)當(dāng)成是克，導(dǎo)致患者因注射過量的阿托品而中毒，治療一段時(shí)間后,患者仍然覺得身體不適，出現(xiàn)頭暈、心跳加速等癥狀，影響了日常的生活。 最后，醫(yī)院一次性賠償4萬元。,案

19、 例 二,,醫(yī)生開錯(cuò)藥量1片寫10片女子吃后狂吐,案 例 三,患者因咳嗽到東莞城人民醫(yī)院就診。診斷為急性支氣管炎,開了 “乳酸左氧氟沙星片（0.1g/片）”，處方上寫著“每次服用1g(10片)”,每天3次，需要吃三天,共90片。 當(dāng)天患者按處方用量服藥，到晚上8點(diǎn)多，咳嗽不僅不見好，還出現(xiàn)了頭暈、腦脹，并一陣陣犯惡心想嘔吐，到半夜又開始腹瀉不止，四肢也不停地抽筋。 經(jīng)查明

20、，是醫(yī)生開錯(cuò)了處方，導(dǎo)致患者服藥過量而出現(xiàn)上述癥狀。左氧氟沙星每次的用量1片，也就是0.1克。醫(yī)生在電腦上輸入的時(shí)候，因?yàn)槭终`，小數(shù)點(diǎn)沒點(diǎn)上，變成了1g，也就成了10片。 最后，醫(yī)院賠償1000多元。,支氣管哮喘病例錯(cuò)用“心得安”致患者窒息死亡,􀀂 男性哮喘患者, 心電圖示：竇性心動(dòng)過速心率107次/分。􀀂 醫(yī)生處方：心得安10 mg 一日三次，服第1片5分鐘后，患

21、者“胸悶、喘憋”，1小時(shí)后呼吸氣促、發(fā)紺，患者不治而死。,案 例 四,案 例 五,新斯的明過量致小兒死亡,􀀂 男嬰細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹。在抗菌、補(bǔ)液治療中，因腹脹加劇用新斯的明注射治療。􀀂 醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量，按1 mg/次，給0.8 mg 肌內(nèi)注射，50分鐘后患兒面色發(fā)紺，用藥后1小時(shí)死亡。􀀂,案 例 六,★ 41 床產(chǎn)婦甲

22、,產(chǎn)后胎盤殘留,臨時(shí)醫(yī)囑，催產(chǎn)素10 u im。 ★ 39 床產(chǎn)婦乙，臨產(chǎn)前，需做奴夫卡因過敏試驗(yàn)執(zhí)行護(hù)士備藥后，不問床號(hào)，竟直走向39床，將催產(chǎn)素為臨產(chǎn)婦注入，10分鐘后引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮，被迫急行剖宮術(shù)。 原因：用藥前不核對(duì)患者姓名、床號(hào)，粗枝大葉，釀成事故。,正常臨產(chǎn)婦誤注催產(chǎn)素引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮,案 例 七,誤將產(chǎn)婦用藥給其嬰兒注射致死,★產(chǎn)婦分娩男嬰后, 次日清晨值班護(hù)士將產(chǎn)后用藥麥角新堿 0.2 mg 誤作V

23、it k1給男嬰注射, 20分鐘后, 嬰兒全身紫紺、呼吸困難，雖經(jīng)搶救，但嬰兒終因結(jié)腸壞死，并發(fā)穿孔，死亡。原因：值班護(hù)士工作粗枝大葉，缺乏責(zé)任心，􀌢違背護(hù)理基本操作規(guī)程，釀成重大醫(yī)療事故。,粗心護(hù)士錯(cuò)給產(chǎn)婦輸酒精,建 議,規(guī)范錄入電子處方嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥注意藥品用法用量的規(guī)范、準(zhǔn)確注意藥品的禁忌癥,,近年來,隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。,,衛(wèi)生部曾公

24、布數(shù)字顯示，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)死亡20萬人，其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到8萬人。而同期，歐盟因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)為1萬人。,ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０%～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。　　　　　　　　　　?。祝龋?合理用藥是一個(gè)系統(tǒng)工程,需要醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員