處方書寫的內(nèi)容點評及示例整理講義

1、處方書寫的內(nèi)容、點評及示例,上海 醫(yī)院藥房二0一0年十月,一、處方書寫的內(nèi)容,法律依據(jù)：07年2月衛(wèi)生部第53號令：《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行。包括處方前記、正文、后記三部分,,處方前記：應注意不能缺項，消除空白窗口！正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等（具體見下述）處方后記：目前我院處方常見問題有：醫(yī)師漏簽名、收費未蓋章，藥師未雙簽名。,

2、處方書寫規(guī)則,1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。,5、患者年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方

3、。7、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。,,,8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。10、為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特

4、殊情況外必須注明臨床診斷。,,11、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢（?。。。?2、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案13、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法14、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致,,15

5、、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位；重量以克（g ）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。,,16、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；

6、對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。17、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。（以上摘自衛(wèi)生部《處方管理辦法》，劃線部分為醫(yī)師處方中易忽略之處。）,二、處方點評及監(jiān)督管理,法規(guī)依據(jù)目的組織管理實施處方點評結(jié)果點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進 對醫(yī)師的處罰規(guī)定,法規(guī)依據(jù),2010年2月發(fā)布衛(wèi)生部關

7、于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號目的 ：規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。組織管理 醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。,實施,根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在

8、的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。 處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。,處方點評結(jié)果 分為合理處方和不合理處方。 不合理處方包括不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方,不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名

9、、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；,,（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,,（九）處方修改未簽

10、名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；,,（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的

11、;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,用藥不適宜處方：,（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,超常處方,1.無適應證用藥；2.無正當理

12、由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進 對醫(yī)師的處罰規(guī)定,衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號：第二十五條 開具不合理處方和調(diào)劑 者應進行教學培訓、批評：一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者，離職培訓；造成嚴重損害的，按有關法規(guī)進行處罰。,衛(wèi)生部通報的不合理用藥處方及不良反應例,

13、,衛(wèi)生部通報的不合理處方及產(chǎn)生的不良反應例,問題一 超適應癥用藥,典型病例  患者，女性，17歲，因胃腸型感冒來院就診，頭孢曲松鈉皮試陰性后，給予頭孢曲松鈉2g，靜脈滴注。用藥至30ml時出現(xiàn)胸悶，氣促，紫紺，皮膚濕冷，意識模糊，脈搏細速，血壓測不到，雙肺可聞及大量干濕性啰音，心率112次/分，心音低鈍。立即停用頭孢曲松鈉，給予對癥治療，10分鐘后自覺癥狀好轉(zhuǎn)。 　　專家分析 

14、0;頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致嚴重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎、盆腔炎性疾病、骨關節(jié)感染、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴重病例中超適應癥用藥約占嚴重病例報告總數(shù)的10％。,問題二 配伍禁忌用藥,典型病例  患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米

15、松5mg、利巴韋林600mg加入0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。 　　專家分析  頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時應分開使用。國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松

16、混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達4種。,問題三 禁忌癥用藥,典型病例  患者，女性，35歲，既往有青霉素過敏史。因下肢蚊蟲叮傷繼發(fā)感染給予頭孢曲松鈉3g加入0.9％氯化鈉300ml靜脈滴注。大約2分鐘后，病人主訴氣急喉癢，全身不適，立即停止輸液，并給予相關藥品搶救，15分鐘后患者死亡。 　　專家分析  頭

17、孢曲松鈉說明書【禁忌】和【注意事項】中，已明確注明禁用于對頭孢菌素過敏的病人。“使用本品前應詳細詢問患者過敏史，對青霉素過敏者可能會對本品產(chǎn)生交叉過敏反應，應慎用”。國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫分析顯示，存在過敏體質(zhì)或?qū)︻^孢曲松鈉、青霉素過敏者的用藥情況，并導致患者死亡的嚴重后果。,問題四 圍手術期不合理用藥,典型病例  患者，男性，34歲，因腎結(jié)石行體外碎石術后，給予頭孢曲松鈉2g加入葡萄糖氯化

18、鈉注射液250ml靜脈點滴。滴注10ml時，患者自覺心悸、惡心、嘔吐，紫紺，測血壓80/50mmHg，立即停止輸液，給予吸氧、地塞米松10mg靜脈注射。10分鐘后，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、牙關緊閉，立即給予針對性治療，上述癥狀緩解。 　　專家分析  圍手術期用藥應遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》 等相關要求。國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，頭孢曲

19、松鈉嚴重病例報告中圍手術期用藥的有46例，主要存在用藥時機選擇不當、高起點用藥或無適應癥用藥、長療程用藥等問題，由此可造成嚴重不良事件的發(fā)生。,問題五 新生兒高膽紅素血癥用藥,典型病例  患兒，男性，出生9天，因新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉0.3g加入生理鹽水20ml、茵梔黃10ml加入10％葡萄糖注射液20ml以及維生素C 0.25g、維生素B6 25mg、ATP10mg、輔酶A2

20、5U加入10％葡萄糖60ml靜脈滴注，每天一次。第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促癥狀，最終搶救無效死亡。 　　專家分析  頭孢曲松鈉說明書中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來?；加懈吣懠t素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應慎用或避免使用本品。但國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上依然存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。,人有了知識，就會具備各種分析能力