門診病歷、處方書寫規(guī)范

1、門診病歷、處方書寫規(guī)范,主講：瞿彩平,門診病歷的書寫,,1.門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認(rèn)真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計(jì)。,2.使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“××年××月×&

2、#215;日××醫(yī)院××科門診”藍(lán)色章,章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。,3.兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。 4.患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,5.急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。 對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效死亡的病例

3、，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。,6.初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如×××/×××。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。,7.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8.門診患者住院須填寫住院證。9.門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。10.門診初、

4、復(fù)診病歷，書寫要求如下：,[初診],⑴主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。⑵病史：現(xiàn)病史無前要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史及家族史（不需列題）。⑶體檢：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或輿論記錄。,⑸初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的事項(xiàng)。⑹處理措施①處方及治療方法記錄應(yīng)分行列

5、出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；②進(jìn)一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。,[復(fù)診],⑴上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。⑵體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。⑶需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目。⑷三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。,⑸診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。⑹處理措施要求同初診。⑺持通用門診病歷變更

6、就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。,處方書寫規(guī)范,衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)制定了《處方管理辦法》，目的是為了加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。,一、目的,二、處方的意義,處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者所開的藥方，是由藥劑專業(yè)技術(shù)人員審核

7、、調(diào)配、核對藥品或制劑的依據(jù)，也是有法律稽憑作用的醫(yī)療文書。,三、處方的格式,由三部分組成1、前記：包括機(jī)構(gòu)名稱、編號、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等。2、正文：以R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。,處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

8、調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。,四、處方藥的規(guī)定,五、處方權(quán)限,經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。試用期的醫(yī)師開具的處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用章后方有效。醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用章備案后方可開具處方。,六、醫(yī)師出現(xiàn)下列情況之一

9、即被取消處方權(quán),被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后,七、醫(yī)師開具處方的規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品 、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。,八、處方的時效性及藥量,對于處方的藥量，規(guī)定醫(yī)生一般不得開出超過7

10、日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由；處方僅在開具當(dāng)日有效，需延長有效期的由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但最長不得超過3天。,九、處方的印制及區(qū)分,處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一負(fù)責(zé)制。規(guī)定了麻醉、急診、 兒科、 普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色的處方箋區(qū)分不同類處方，并在處方右上角上以文字注明： 麻醉藥品處方——淡紅色

11、 急診處方——淡黃色 兒科處方——淡綠色 普通處方——白色,十、處方書寫必須符合下列規(guī)則,1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。 如有修改，劃雙橫線修改， 必須在修改處簽名及注明修改日期。4、書寫藥品名稱、劑量、 規(guī)格、 用法、 用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,十、處方書寫必

12、須符合下列規(guī)則,5、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。7、中藥飲片處方的書寫， 可按君、 臣、 佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥品之前寫出。,,,十一、處方的書寫,1、臨床診斷填寫清晰、完整　 除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷　2、字跡清楚，不得涂改　3、

13、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫　4、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方　5、醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的藥品(衛(wèi)生部) 通用名(本院)。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。,十二、藥品的劑量與數(shù)量,藥品的劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位： 1、重量以克（g）、毫

14、克（mg）、微克（μg）、納克（ηg）為單位； 2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位； 3、國際單位（IU）、單位（U）計(jì)算。 4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 5、溶液劑以支、瓶為單位； 6、軟膏及霜劑以支、盒為單位； 7、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量； 8、飲片以劑 或付為單位。,,,十三、處方的審核和簽章,1、審核內(nèi)容七項(xiàng)2、藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不

15、合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告3、藥師和處方醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章,十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核的內(nèi)容,1、認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性；2、對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；3、處方用藥與臨床診斷的相符性；4、劑量、用法；5、劑型與給藥途徑；6、是否有重復(fù)給藥途徑；

16、7、是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；,,,十五、告知原則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價格（2種）3、醫(yī)師口頭告知，讓病人選擇4、電子顯示屏滾動告知,麻醉藥品和精神藥品的開處,,醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,第二十條　醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。,,

17、第二十一條　門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。,,病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：　　（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；　?。ǘ┗颊邞艏尽⑸矸葑C或者其他相關(guān)有效身份證明文件；　　（三）為患者代辦人員身份證明文件。,,第二十二條　除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻

18、醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,,第二十三條　為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。,,第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。,,第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些

19、特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,,第二十四條　為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,,第二十五條　為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,,第二十六條　對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，

20、僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,,,,,十一、監(jiān)督管理（第四十三－－五十三條）,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表（附件2），對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。（44）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。（45）,3、醫(yī)

21、師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消（46）,1、被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；2、考核不合格離崗培訓(xùn)期間；3、被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；4、不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；5、不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；6、因開具處方牟取私利。,十二、法律責(zé)任（第五十四－－五十九條）,第五十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000

22、元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》： 1）使用未取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方的； 2）使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的； 3）使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的。,第五十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專冊登記的，按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的

23、市級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，,處5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其印鑒卡；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分。,第五十六條醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第七十三條的規(guī)定予以處罰,1、未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；2、具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)

24、醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；3、藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的。,第五十七條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書：,（一）未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的； （二）未按照本辦法規(guī)定開具