外源性過敏性肺泡炎下載

1、外源性過敏性肺泡炎,北京呼吸疾病研究所代華平,一、概念,Extrisic allergic alveolitis 或 Hypersensitivity pneumonitis: 易感個體反復(fù)吸入有機粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應(yīng)而引起的肺部疾病；以淋巴細胞為主的單核細胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原4-6小時后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；但是多

2、數(shù)呈隱性發(fā)作，無癥狀者10-40%。慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。,二．病因,1.有機抗原微生物孢子，生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器動物蛋白，鳥（鴿子和鸚鵡等）2.無機抗原低分子量化合物，某些藥品,3.易患因素,職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（養(yǎng)鳥，鴿子）粉塵抗原顆粒：嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C數(shù)量：霉干草1600&

3、#215;106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大?。?lt; 5 ?m,4. 外源性過敏性肺泡炎的常見類型和病因,疾病 抗原來源 可能的抗原農(nóng)民肺 霉干草，谷物，飼料 嗜熱放線菌 M. faeni

4、, T.vulgaris, 熱吸水鏈霉菌蔗塵肺 發(fā)霉的蔗渣 嗜熱放線菌 T. sacchari, T.vulgar

5、is蘑菇肺 發(fā)霉的肥料 嗜熱放線菌，M. faeni, T.vulgaris空調(diào)器肺 空調(diào)，濕化器水系統(tǒng)污染 嗜熱放線菌夏季過敏性 污染的居住環(huán)境肺泡炎鳥禽飼養(yǎng)者肺 鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，血清蛋白，IgA 糞便，羽毛等,,,,三．病理改變,肺泡，肺間質(zhì)炎癥，淋巴細胞

6、，巨噬細胞，漿細胞浸潤肉芽腫（接觸抗原3周），細支氣管→臨近肺泡避免抗原接觸后，肉芽腫3-4月內(nèi)可消失慢性階段：肉芽腫+/-，纖維化，蜂窩肺,結(jié)節(jié)病與EAA的肉芽腫的區(qū)別,結(jié)節(jié)病 外源性過敏性肺泡炎非干酪樣肉芽腫 非干酪樣肉芽腫淋巴管走行分布 肺實質(zhì)，細支氣管→臨近肺泡

7、 較小，排列疏松，淋巴細胞較多正常肺泡壁 單核細胞滲出增厚的肺泡壁,,,,四．發(fā)病機制,1. III型免疫反應(yīng)接觸抗原后癥狀出現(xiàn)的時間 4—6小時血清特異性沉淀抗體病變肺組織中發(fā)現(xiàn)抗原，免疫球蛋白和補體免疫復(fù)合物刺激BAL細胞釋放細胞因子↑ TNF-?促進IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的產(chǎn)生

8、； TNF-?促進細胞在肺內(nèi)的聚集與激活→肉芽腫形成 但是，①環(huán)境抗原接觸，50%沉淀抗體+，不發(fā)病，②抗原吸入刺激后血清補體不降低，③ Ag-Ab復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎不明顯。,四．發(fā)病機制,2. 細胞免疫抑制細胞免疫的制劑可以抑制實驗性肉芽腫性肺炎組織學檢查發(fā)現(xiàn)肺泡和間質(zhì)內(nèi)肉芽腫病變T cells , CD4/CD8 or (-), 3. 細胞因子Th1 反應(yīng)： IFN-?, IL-2, 促進肉芽腫形

9、成Th2 反應(yīng)：Il-4, IL-10,,,四．發(fā)病機制,3. 其它直接激活補體旁路途徑→血管通透性↑，中性粒細胞趨化轉(zhuǎn)移致肺直接損傷：內(nèi)毒素效應(yīng)，酶活性個體易感性，< 10%的常規(guī)暴露人群發(fā)病遺傳因素: HLA？ 環(huán)境抗原→易感個體→免疫反應(yīng)（III+Ⅳ） →肉芽腫性炎癥 吸收 纖維化,,,,（一）急性/亞急性過敏性肺泡炎,1. 臨床表現(xiàn)間歇，短期接觸大量

10、抗原，呈反復(fù)急性發(fā)作，通?？赡?抗原暴露時間相對延長，則多呈亞急性發(fā)作，通?？赡?癥狀于接觸大量抗原后4-6小時出現(xiàn);畏寒，發(fā)熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難;脫離抗原后，癥狀常于48小時內(nèi)緩解，有些≥1周;繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。,五．臨床表現(xiàn),（一 ）急性/亞急性過敏性肺泡炎,很少發(fā)生于吸煙者；兩肺野散在吸氣時爆裂音，重者發(fā)紺，輕者無異常發(fā)現(xiàn);外周血白細胞輕度增高, Eos正常；血清IgE(-) ;血清特異

11、沉淀抗體+，2年后50%，5年后30-40%。,五．臨床表現(xiàn),2. CXR表現(xiàn),磨玻璃樣雙肺紋理模糊，以下肺野明顯微小結(jié)節(jié)< 3mm，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布彌漫性斑片狀，片狀浸潤影線狀/結(jié)節(jié)，網(wǎng)質(zhì)結(jié)節(jié)淋巴結(jié)增大不常見，主要見于反復(fù)發(fā)作者部分患者CXR無異常表現(xiàn)（30-95%）脫離抗原后，急性病變持續(xù)4-6周或更長,五．臨床表現(xiàn),3. 胸部CT表現(xiàn),廣泛分布的結(jié)節(jié)磨玻璃樣/實變，片狀或彌散這些病變可出現(xiàn)于C

12、XR無異常的患者,五．臨床表現(xiàn),,,EAA的胸片示雙肺細網(wǎng)和網(wǎng)結(jié)節(jié)樣變,CT示細支氣管周圍小葉中心性模糊結(jié)節(jié)影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變,4. BAL異常表現(xiàn),T 淋巴細胞↑60-70%，肥大細胞↑巨噬細胞泡沫樣變CD4/CD8↓< 1 或正常，避免抗原后6月恢復(fù)HLA-DR↑, NK細胞↑,五．臨床表現(xiàn),5. 肺功能異常,TLco↓，Kco↓A-aDO2靜息時↑，運動時↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV

13、1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些須6月,五．臨床表現(xiàn),（二）慢性過敏性肺泡炎,長期暴露于低濃度抗原或急性反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生慢性進行性肺損害，呈不可逆肺纖維化隱性咳嗽，咳痰，進行性活動時呼吸困難容易疲勞，體重減輕杵狀指不常見，散在吸氣時爆裂音晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征,五．臨床表現(xiàn),胸部影像學表現(xiàn),索條/網(wǎng)織結(jié)節(jié)；蜂窩肺；肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無鈣化和空洞；可有淋巴結(jié)增大，胸水罕見。

14、胸部CT呈 不規(guī)則索條影（尤以中肺野明顯），肺結(jié)構(gòu)改變，支氣管擴張，蜂窩肺,五．臨床表現(xiàn),肺功能異常,TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2 ↑,五．臨床表現(xiàn),六．診斷,1. 診斷依據(jù)可能抗原的鑒別（病史）特征性臨床，胸部影像學特征，肺功能特征特異性沉淀抗體脫離抗原后，臨床癥狀緩解BAL：T 細胞↑60-70%，CD4/CD8↓< 1 或正常HLA-

15、DR↑, NK細胞↑，肥大細胞↑肺活檢，吸入激發(fā)試驗，皮膚試驗,七、鑒別診斷,1.急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱病毒性肺炎（包括CMV, HIV），支原體肺炎，細菌性肺炎，肺結(jié)核AIP， 急性藥物反應(yīng)，BOOP2. 急性表現(xiàn)有時需與哮喘，ABPA鑒別3. 慢性表現(xiàn)為呼吸困難，結(jié)節(jié)/網(wǎng)織結(jié)節(jié)，肺纖維化肺TB， 結(jié)節(jié)病，IPF,八、治療與預(yù)防,脫離抗原接觸強的松30-60mg/d, 2-3w，逐步減量，總療程3-6月其它：吸