《過(guò)敏性鼻炎專(zhuān)題》

1、過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis ）,,匯報(bào)工作,簡(jiǎn)介,過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis ）系指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。,近年來(lái)，變應(yīng)性鼻炎的患病率明顯增長(zhǎng)，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”（ARIA）工作小組指出“變應(yīng)性鼻炎是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題”、“是一個(gè)極為常見(jiàn)的疾病，累計(jì)全世界10

2、%-25%的人口”，并認(rèn)為這個(gè)數(shù)據(jù)很可能低估了該病的真正患病率。,變應(yīng)性鼻炎分為常年性變應(yīng)性鼻炎（perennial allergic rhinitis， PAR）和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（ seasonal allergic rhinitis， SAR）兩類(lèi)。常年性主要由一些全年存在的變應(yīng)原引起,如塵土、寵物、霉菌等;季節(jié)性主要由花粉引起最為常見(jiàn)。,發(fā)病機(jī)制,變應(yīng)性鼻炎屬I(mǎi)gE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，亦稱(chēng)Ⅰ型超敏反應(yīng)。 當(dāng)特異性抗原進(jìn)

3、入特應(yīng)性個(gè)體后，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋E(IgE)抗體，并附著于介質(zhì)細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）的表面，機(jī)體即處于致敏狀態(tài)。當(dāng)相應(yīng)的抗原再次侵入該機(jī)體時(shí)，此抗原則與介質(zhì)細(xì)胞表面的IgE“橋聯(lián)”，并激發(fā)細(xì)胞膜產(chǎn)生一系列生化變化，破裂并脫顆粒。從被排出的顆粒中和細(xì)胞內(nèi)釋放出生物活性介質(zhì)，如組胺（histamine）、白三烯（LT）、緩激肽（bradykinin）等，這些介質(zhì)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增加等病理

4、變化，機(jī)體處于發(fā)敏狀態(tài)，臨床上則表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。,P 物質(zhì)（SP）與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系,SP是一種由11個(gè)氨基酸殘基組成的神經(jīng)肽，人體鼻黏膜中存在著這種物質(zhì)（并可從鼻分泌物中測(cè)得）及SP神經(jīng)纖維。當(dāng)SP能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)時(shí)，神經(jīng)介質(zhì)P物質(zhì)大量釋放，如同介質(zhì)細(xì)胞及其顆粒中釋放出的活性介質(zhì)一樣，能引起血管擴(kuò)張、滲透性增加、黏膜水腫、腺體分泌增加等，并能促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺釋放，引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。反之，多次反復(fù)應(yīng)用辣椒

5、素（apsaicin，CAP）能逐漸消耗SP,并使SP能神經(jīng)被阻滯和變性。,細(xì)胞粘附分子（adhesion molecule，AM）與變態(tài)反應(yīng)性疾病的關(guān)系,1.AM系存在于細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的一群糖蛋白，其種類(lèi)很多，現(xiàn)已證實(shí)和命名并與鼻部變態(tài)反應(yīng)有重要關(guān)系的有：①細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）②細(xì)胞間黏附分子-2（ICAM-2）③血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1）④血管內(nèi)皮白細(xì)胞黏附分子-1（ELAM-1）,又稱(chēng)E-選

6、擇素⑤P-選擇素⑥血小板-內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子-1（PECAM-1）等。,2.其功能主要有三：①細(xì)胞與細(xì)胞間的吸引、黏附作用②細(xì)胞與細(xì)胞間的信息傳遞③調(diào)節(jié)細(xì)胞功能,3. 在變態(tài)反應(yīng)中，主要參與炎癥細(xì)胞的移行：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素 IL-1，IL-4，腫瘤壞死因子 TNF）等激活位于白細(xì)胞表面、血管內(nèi)皮和血管外周組織的黏附分子（細(xì)胞間黏附分子ICAM-1、VC-AM-1、E-選擇素等），這些黏附因子又進(jìn)一步誘導(dǎo)和選擇性的幫助更多的炎

7、癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞EOS、嗜堿性粒細(xì)胞BAS）吸附并穿過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入血管外周組織、導(dǎo)致局部變態(tài)反應(yīng)性炎癥。,4.可用PCR、ELISA、分子雜交、免疫組化等方法對(duì)AM進(jìn)行檢測(cè)。5.新一代抗組胺藥中cetirizine（西替利嗪）、loratadine（氯雷他定）可阻滯和降低ICAM-1的表達(dá)。,6.近幾年來(lái)Th1/Th2類(lèi)細(xì)胞及其細(xì)胞因子失衡的研究結(jié)果，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者及臨床工作者的證實(shí)和重視。 Th1/Th2皆為輔助性T淋

8、巴細(xì)胞（Th0）亞群。Th1主要釋放Th1型細(xì)胞因子IFN-γ、白細(xì)胞介素-2 （IL-2）（誘發(fā)B細(xì)胞產(chǎn)生Ig-G和Ig-M;增強(qiáng)Th1 細(xì)胞的形成，抑制Th2細(xì)胞的產(chǎn)生），Th2主要釋放Th2型細(xì)胞因子IL-4、IL-5（增加IgE的形成；增強(qiáng)Th2的產(chǎn)生，抑制Th1 的形成）。兩類(lèi)細(xì)胞及細(xì)胞因子間相互作用、制約和調(diào)控，共同參與免疫應(yīng)答反應(yīng)。當(dāng)Th2及其細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生和加重炎癥反應(yīng)；反之，炎癥反應(yīng)則減輕或被抑制。,病理,

9、基本病理變化為毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）浸潤(rùn)等。組胺及緩激肽均能引起毛細(xì)血管擴(kuò)張及管壁通透性增加，組胺還能促進(jìn)腺體分泌增加和血漿滲出大量滲出液在結(jié)締組織內(nèi)存留，壓迫表淺血管，使粘膜呈現(xiàn)蒼白色。膽堿能神經(jīng)在介質(zhì)的作用下，釋放乙酰膽堿，使腺體分泌大量增加。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞在釋放活性介質(zhì)的同時(shí)還釋放出嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF-A）,在ECF-A的作用下，大量EOS在腺體及血管周?chē)奂?，并進(jìn)入分

10、泌物中。故EOS浸潤(rùn)既是變態(tài)反應(yīng)的一項(xiàng)重要的基本病理變化，又是變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果；被活化的EOS還會(huì)通過(guò)其釋放的嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）的作用（損傷細(xì)胞膜），引起肥大細(xì)胞釋放組胺。,上述病理改變?cè)诰徑馄诳苫謴?fù)正常，如多次反復(fù)發(fā)作，可引起粘膜上皮增殖性改變，導(dǎo)致粘膜肥厚及息肉樣變。如合并感染，則黏膜充血、嗜中性粒細(xì)胞增多、壞死，表現(xiàn)為黏膿涕或膿涕。,臨床表現(xiàn),典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、其次為鼻塞和鼻癢，部分患者有嗅覺(jué)減退，

11、但多為暫時(shí)性。 1.噴嚏:每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個(gè)，甚至連續(xù)10個(gè)或數(shù)10個(gè)。多在晨起或夜晚或接觸過(guò)敏原后立刻發(fā)作。 2.清涕：為大量清水樣鼻涕，有時(shí)可不自覺(jué)地從鼻孔流出。 3.鼻塞：間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替，表現(xiàn)不一。,4.鼻癢：大多數(shù)患者感鼻內(nèi)發(fā)癢?；ǚ郯Y患者可伴有眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。 5.檢查：見(jiàn)鼻粘膜蒼白、淡白或暗紫色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或膿涕。如合并

12、感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作者，可見(jiàn)中鼻甲息肉樣變或下鼻甲肥大。約30%患者合并有變應(yīng)性哮喘?；ǚ郯Y患者在發(fā)作期可有眼結(jié)膜充血。,60%過(guò)敏性鼻炎會(huì)發(fā)展成哮喘 由于上呼吸道和下呼吸道有著解剖上的連續(xù)性，包括粘膜的連續(xù)、管腔的相通，過(guò)敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，現(xiàn)在許多病人常先后或同時(shí)罹患過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘。過(guò)敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘發(fā)

13、病率約為2%-5%，而過(guò)敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率約為20%-40%，甚至60%過(guò)敏性鼻炎病人可能發(fā)展成哮喘病。,診斷,1.詳細(xì)采集病史 個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史、呼吸道及皮膚變應(yīng)性疾病史、發(fā)作期典型癥狀及時(shí)間等，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎的診斷都是必不可少的。,2.特異性檢查 （1）體內(nèi)試驗(yàn)法： ①變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：主要觀(guān)察皮試后的速發(fā)相過(guò)敏反應(yīng)，是目前變態(tài)反應(yīng)學(xué)界中的主要診斷方法，它已廣泛用于檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。變應(yīng)原

14、皮膚試驗(yàn)可以在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)一次提供多種變應(yīng)原的試驗(yàn)結(jié)果，是作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)前篩選可疑過(guò)敏原的主要方法，也是診斷過(guò)敏性鼻炎的主要指標(biāo)之一。 ②過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)：因每次僅能檢測(cè)一種過(guò)敏原，故一般只用于臨床科研研究，觀(guān)察和評(píng)估脫敏治療的療效。,（2）體外試驗(yàn)法: ①血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定：通過(guò)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELLSA) 等測(cè)定患者血和鼻分泌物有無(wú)特異性IgE，可作確診過(guò)敏性鼻炎的依據(jù)，并

15、輔助確定患者的變應(yīng)原種類(lèi)。鼻分泌物檢測(cè)IgE比血清檢測(cè)的診斷價(jià)值高，這主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，適合于過(guò)敏性鼻炎早期診斷。,②組胺釋放試驗(yàn)：可檢測(cè)介質(zhì)細(xì)胞釋放出組胺的量。 ③嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)：用以檢測(cè)患者血清中有無(wú)特異性抗體存在。,治療,1.避免接觸過(guò)敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字的諧音） “避”即避開(kāi)一切可疑或已明確的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接觸物。

16、 “忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和藥 物。 “替”就是用相同或相似而又不致敏的食物和藥物來(lái)替代那些可能或明知致敏的食物和藥物。 “移”就是將致敏原從患者的生活環(huán)境中移走，或患者移除不利的生活環(huán)境。,2.藥物治療①抗組胺藥（H1受體拮抗劑）如：撲爾敏、賽庚啶、氮卓斯汀、左卡巴斯?、谀けＷo(hù)劑（肥大細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定劑）如：色甘酸鈉 起效時(shí)間多在1周以后，故屬于預(yù)防用藥。③抗白三烯藥物（白三烯受體拮

17、抗劑）如：扎魯司特、孟魯司特 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)白三烯（LTs）是過(guò)敏反應(yīng)的重要炎性介質(zhì)，其參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制。,④皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 對(duì)（上、下）呼吸道變應(yīng)性疾病（“同一個(gè)呼吸道，同一種疾病”）常采用局部給藥法噴鼻或吸入。⑤減充血?jiǎng)ㄑ苁湛s劑） 為腎上腺素能激動(dòng)劑，連續(xù)用藥一般不超過(guò)10天。,3.特異性免疫治療（SIT）即變應(yīng)原脫敏治療 該法采用引起患者變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原制成提取液（疫苗），給患者進(jìn)

18、行脫敏注射，使之不發(fā)生或少發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或減輕變態(tài)反應(yīng)癥狀，是唯一的一種對(duì)因治療的方法。 根據(jù)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制，較新的研究提示SIT使Th1/Th2產(chǎn)生兩性棉衣偏移，即Th1/Th0比例上升，Th2/Th0比例下降。 此外，“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”（ARIA）還提示SIT可使IL-10和CD8+ 增加；減少炎癥細(xì)胞的募集和活化，減低炎癥介質(zhì)分泌等。,4.特異性免疫治療（舌下含服免疫療法） 目前僅限于對(duì)塵螨引

19、起的過(guò)敏性鼻炎?；颊呓?jīng)過(guò)舌下塵螨免疫治療前后體內(nèi)免疫學(xué)指標(biāo)也有改變，由于舌下粘膜組織較薄，這些位于粘膜表面的Langerhans（朗格罕）細(xì)胞會(huì)在接觸抗原的時(shí)候，捕足到變應(yīng)原存在的信號(hào)，變應(yīng)原疫苗能迅速吸收，從而啟動(dòng)脫敏反應(yīng)。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1細(xì)胞比值改善等。由于是通過(guò)舌下給藥，通常不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 舌下脫敏治療的機(jī)制是因?yàn)樯嘞抡衬び袠O多的Langerhans（朗格罕）細(xì)胞，通過(guò)吸收微量塵

20、螨變應(yīng)原后將其加工轉(zhuǎn)變成螨多肽信息，通過(guò)提呈給 Th0細(xì)胞，使Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化，阻止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。,5.內(nèi)窺鏡下等離子低溫消融術(shù) 由于有時(shí)不能明確變應(yīng)原,無(wú)法使用脫敏療法.過(guò)敏性鼻炎只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微創(chuàng)方法來(lái)阻斷與外界接觸是最徹底的治療手段。 目前臨床上主要是應(yīng)用內(nèi)窺鏡下等離子低溫消融術(shù)，選擇性地進(jìn)行篩前神經(jīng)、翼管神經(jīng)阻斷術(shù)，降低鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，消除過(guò)敏區(qū)域神經(jīng)對(duì)外界各種刺激，如氣