消化道穿孔護(hù)理查房

1、護(hù)理查房--- 消化道穿孔,病例介紹,11床xxx，患者因上腹部疼痛不適6天，突發(fā)加劇并全腹疼痛7小時以急性腹膜炎，上消化道穿孔于2012-07-08 18：00收入院。患者近6天來無明顯誘因時感上腹部不適，無惡心嘔吐，體溫不高，飲食休息可，未經(jīng)治療。7小時前上腹部疼痛突發(fā)加劇，呈持續(xù)性，無肩背部及會陰部放射，伴惡心腹脹，神志清，精神差，腹痛后口服少量清水及止痛藥物，未排大便，小便正常。入院時T37.3℃

2、 ,P90次/分，R20次/分，BP110/80mmHg,病例介紹,患者既往有慢性胃病病史，否認(rèn)高血壓，冠心病，糖尿病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)有長期服藥及藥物食物過敏史?；颊叻裾J(rèn)有外地久居史，生活規(guī)律。無煙酒等不良嗜好，否認(rèn)有長期放射線及毒物接觸史?；颊叻裾J(rèn)家族中遺傳病及傳染病史。,病例介紹,患者一般查體未見異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹肌緊張呈板狀，全腹壓痛，反跳痛，以上腹為重。肝濁音界消失，肝脾肋下

3、未觸及，全腹未及腫塊。腹部叩鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。血常規(guī)：WBC 15.7 × 10^9/L,N 88.4% ,HB 138g/L血淀粉酶：50IU/L彩超：下腹腸間隙腹腔積液較深處約2.5cm腹部立位平片：未見明顯膈下游離氣體。,病例介紹,入院后給予患者一級護(hù)理，囑禁飲食。遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，抗炎補(bǔ)液抑酸止痛藥物治療。2個小時后患者腹痛未減輕。于20：30在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔黃

4、綠色積液量約600cm，穿孔位于十二指腸球部前壁，約0.8 × 0.5cm， 檢查十二指腸無梗阻，潰瘍瘢痕約2.0× 1.5cm，行十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)，肝下十二指腸處放置引流管一根，手術(shù)順利于07-09 02：00安返病房。,病例介紹,術(shù)后T37.5℃ ,P90次/分，R20次/分，BP115/82mmHg給予患者一級護(hù)理，囑禁飲食。協(xié)助平臥位，妥善固定各種引流管道，交代注意事項。患者胃腸減壓容器內(nèi)有暗紅色液約

5、500ml，通知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予血凝酶1u靜推，2u入液，給予洛賽克120mg持續(xù)靜脈泵入，泵速是4ml/h.另遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎補(bǔ)液擴(kuò)容藥物。便于觀察，更換胃腸減壓。,病例介紹,術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，胃管引流出暗紅色液約100ml，腹腔引流管引流出淺紅色液約500ml，尿量2000ml.協(xié)助患者活動下肢，遵醫(yī)囑給予下肢壓力泵30min bid協(xié)助翻身，拍背，咳痰，遵醫(yī)囑應(yīng)用霧化吸入，祛痰治療，防止肺部感染。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)肝腎功

6、。結(jié)果示W(wǎng)BC 11.3× 10^9/L，白蛋白26g/L,遵醫(yī)囑給予白蛋白20g靜滴。今日起給予患者應(yīng)用腸外營養(yǎng)，并每天檢測一次血糖。,病例介紹,術(shù)后第二天患者有痰能咳出，肛門未排氣。胃管引流出消化液約200ml，腹腔引流出50ml尿量2000ml。血常規(guī)： WBC 10.55× 10^9/L，紅細(xì)胞3.83 10^9/L術(shù)后第三天，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況好，肛門未排氣排便，未訴腹痛腹脹，遵醫(yī)囑停持續(xù)氧氣吸入

7、和心電血壓檢測，停下肢壓力泵協(xié)助患者下床活動。術(shù)后第五天行上消化道造影結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)WBC 5.79× 10^9/L，紅細(xì)胞3.83 × 10^9/L，血紅蛋白121g/L,肝腎功：白蛋白35g/L,病例介紹,術(shù)后第六天（07-14號），患者肛門排氣排便，，遵醫(yī)囑停胃腸減壓，改流質(zhì)飲食，繼續(xù)給予補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療.7.16號囑患者進(jìn)半流質(zhì)飲食?；颊哐Ｒ?guī)WBC 6.45× 10^9/L，肝腎功：白

8、蛋白45 g/L患者一般情況好，未訴不適，今日停腸外營養(yǎng)。7.18號14：00順利出院。給患者做出院指導(dǎo)，患者表示理解。,護(hù)理問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)前不能正常飲食，術(shù)后醫(yī)囑限制飲食有關(guān)護(hù)理措施：1、評估病人進(jìn)食情況及營養(yǎng)狀況。2、向病人解釋增加營養(yǎng)對疾病康復(fù)的重要性，以取得病人及家屬的合作。3、術(shù)后禁食期間應(yīng)用完全為腸外營養(yǎng)，注意觀察其并發(fā)癥。4、病人能進(jìn)食后，應(yīng)與其共同討論制定出適合的飲食方案，介紹各種食物的

9、營養(yǎng)含量及正確搭配的方法。給予患者高蛋白，高熱量，高維生素，易消化，無刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食如：蛋湯，牛奶，肉湯，魚湯，蔬菜汁等并且少食多餐,護(hù)理問題,清理呼吸道無效：與術(shù)后咳嗽無效，無力咳嗽有關(guān)。護(hù)理措施：1、術(shù)后麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位。2、給氧：給予病人持續(xù)低流量氧氣吸入。3、給予翻身拍背，指導(dǎo)患者深呼吸，有效的咳嗽排痰，若痰液粘稠，采用超聲霧化吸入，以稀釋痰液，有助于痰液咳出。,護(hù)理問題,疼痛：術(shù)前與穿孔后消

10、化液對腹膜的刺激有關(guān)，術(shù)后與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.評估病人疼痛的程度，部位和原因（精神，環(huán)境，身體因素等）2.出現(xiàn)疼痛時，護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，使用安慰性語言，使病人感到溫暖，有安全感、依賴感，從而適當(dāng)減輕疼痛。,護(hù)理問題,3.選擇有效的鎮(zhèn)痛措施，術(shù)前可給予胃腸減壓，禁飲食，半臥位，應(yīng)用抗菌藥術(shù)后可按疼痛的時間經(jīng)過進(jìn)行護(hù)理（1）麻醉清醒后：病人從麻醉清醒就開始疼痛，此時需要全面觀察判斷原因。呼吸、血壓、脈搏均無異常時，一般考慮為切

11、口疼痛，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑，疼痛劇烈時，可根據(jù)病人全身狀態(tài)增加藥量。（2）術(shù)后2～3日內(nèi)：病人最大的痛苦是因咯痰振動而引起切口疼痛，特別是胸部和上腹部手術(shù)更明顯，應(yīng)盡量鼓勵病人深呼吸、咳嗽、自動排痰，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理并給予協(xié)助叩擊胸背部，給予加溫、加濕及霧化吸入，有效地排除呼吸道分泌物。（3）術(shù)后3～4日內(nèi)：切口疼痛較前減輕。腸蠕動恢復(fù)時，腸管內(nèi)氣體貯留病人感到腹脹及腹部牽拉痛。這時不需使用鎮(zhèn)痛劑，可幫助病人下床活動或者給予半臥位，使

12、腸蠕動恢復(fù)，促進(jìn)排氣，減輕疼痛。,護(hù)理問題,（4）術(shù)后4日內(nèi)：切口疼痛應(yīng)注意觀察病情，如切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等均可引起切口疼痛，此時應(yīng)對癥治療，病癥治愈后疼痛即消失。 （5）除對預(yù)料到的疼痛給予必要的處理外，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，對病人精神支持，鼓勵病人進(jìn)食增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的食物也十分重要。4.預(yù)先止痛，避免疼痛對機(jī)體的不利影響。5.避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素。6.早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥、7.避免各項操作加重患者疼痛。

13、,護(hù)理問題,活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷，體質(zhì)虛弱有關(guān)護(hù)理措施：1、評估病人對活動的耐受水平。2、解釋術(shù)后早期活動的意義，提高病人參與活動的積極性。3、腹帶固定刀口，妥善固定引流管，減輕病人疼痛，為病人早期下床活動提供方便。4、術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)病人體質(zhì)，有利于活動耐力的恢復(fù)。,護(hù)理問題,5、根據(jù)病人的情況，與病人及家屬共同制定適宜的活動計劃，促進(jìn)耐力的恢復(fù)。1）病人—1—天內(nèi)

14、，指導(dǎo)進(jìn)行床上活動，如翻身，四肢向心按摩，做肌肉收縮運(yùn)動等2）手術(shù)—2—天內(nèi)協(xié)助病人床邊活動，并逐漸增加活動量和范圍3）術(shù)后—3—天病人能進(jìn)行自如的活動，而且不出現(xiàn)心慌，氣喘，面色蒼白，出冷汗等6、觀察病人活動耐力的恢復(fù)情況，及時給予指導(dǎo)。,護(hù)理問題,潛在并發(fā)癥：有感染的危險 與術(shù)后機(jī)體抵抗力低，引流管引流不暢有關(guān)護(hù)理措施：1、向病人及家屬解釋發(fā)生感染的危險因素，易感染的部位，癥狀及預(yù)防措施。2、每日做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔

15、感染。3、知道病人進(jìn)有效的咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢，必要時做霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染4、定時擠壓引流管保持各引流管通暢，妥善固定，避免引流液反流,護(hù)理問題,5、每日更換各種引流器（胃腸減壓器，尿袋，腹腔引流袋）預(yù)防引流袋感染。6、每日會陰擦洗每天2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染7、嚴(yán)格無菌操作，減少感染的機(jī)會。8、病房每日通風(fēng)換氣，空氣消毒每日2次，控制探視人員，減少交叉感染。9、定期檢測白細(xì)胞計數(shù)，密切觀察病人用藥后的反應(yīng)，注意觀

16、察病人有無感染的表現(xiàn)。,護(hù)理問題,有皮膚完整性受損的危險：與患者營養(yǎng)不足，體質(zhì)差有關(guān)護(hù)理措施：1、評估患者的營養(yǎng)狀況，年齡及體質(zhì)情況，皮膚情況（有無發(fā)紅，局部充血，疼痛，瘙癢，脫屑，潰爛，淤血） 2 、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分3、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。 5 、避免局部長期受壓,翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。骨隆突部位可