消化性潰瘍護(hù)理查房

1、消化內(nèi)科 王丹,消化性潰瘍的護(hù)理查房,,患者男18床 李鳳義，56歲，診斷：胃潰瘍?；颊咭颉胺此?月”為行進(jìn)一步行腸檢查治療于2018年2月23日11：50入院，步入病房，查T(mén):36.4℃ P：74次/分 R:19 次/分 BP136/93mmHg，遵醫(yī)囑予制酸、保護(hù)胃粘膜、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、根除幽門(mén)螺桿菌等對(duì)癥治療?；颊呔窨?，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。

2、 現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無(wú)腹痛及黑便，治療后已出院。,概念 指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍流行病學(xué) DU多見(jiàn)于青壯年，而GU多見(jiàn)于中老年，后者發(fā)病高峰約比前者遲10年。男性患病比女性多見(jiàn)，男女比例在DU為4.4~6.8：1，GU為3.6~4.7：1。臨床上DU比GU多見(jiàn)兩者之比為3：1。,,,病因及發(fā)病機(jī)制：㈠胃酸分泌過(guò)多： 鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受

3、神經(jīng)、體液調(diào)節(jié) 受體 配體→ 組胺受體 組胺 壁細(xì)胞 膽堿能受體 乙酰膽堿 H+-K+-ATP泵 胃泌素受體 胃泌素←G細(xì)胞,,,DU患者胃酸分泌增多影響因素,①壁細(xì)胞數(shù)量增多 ②壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷④迷走神經(jīng)張力

4、增高,,㈡幽門(mén)螺桿菌感染一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細(xì)胞毒素相 關(guān)基因（cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保護(hù)細(xì)胞周?chē)闹行原h(huán)境尿素 NH3 損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白→上皮受損； cagA蛋白→引

5、起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),,,㈢黏膜保護(hù)作用,⒈黏液-HCO3-屏障⒉胃黏膜屏障完整性⒊豐富的黏膜血供⒋上皮細(xì)胞的再生⒌內(nèi)生性前列腺素,㈣藥物性因素：NSAID,⒈局部作用： NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集，產(chǎn)生細(xì)胞毒性而損傷黏膜屏障⒉系統(tǒng)作用 花生四烯酸 　　　　　　　PGE、PGI2→擴(kuò)血管　　酯氧化酶　　 環(huán)氧化酶（COX）

6、 ↓ PGF2α→縮血管 白三烯 COX-1 COX-2 ↓ ↓ ↓ 收縮

7、血管　生理性前列腺素 參與炎癥反應(yīng)　　　　　　　　　　↓　　　　　　調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能,,,,,,㈤胃排空延遲和膽汁返流㈥遺傳因素㈦環(huán)境因素：本病有明顯季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交界，吸煙、食物刺激、咖啡、濃茶等㈧精神因素：應(yīng)激性潰瘍,病理,潰瘍的形態(tài)特征部位：DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎數(shù)量：一般為單個(gè)，也可多個(gè)外形：圓形或橢圓形大?。篋U直徑多<10mm,GU比DU稍大一般<2.5cm

8、直徑大于2.5~4cm的巨大潰瘍。邊緣和底部：邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物,臨床表現(xiàn),典型消化性潰瘍的臨床特征：①   慢性過(guò)程；②   周期性發(fā)作；③ 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性,一、癥狀： 上腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣 不適感。部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般為輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU為饑餓痛、夜間痛，疼痛→進(jìn)

9、餐→緩解；GU為餐后痛，進(jìn)餐→疼痛→緩解。二、體征 潰瘍活動(dòng)時(shí)可有上腹部局限性輕壓痛。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，內(nèi)鏡下潰瘍分期： 活動(dòng)期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）,十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,三、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 侵入性：快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)（通過(guò)胃鏡取胃粘膜活組織檢查） 非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)

10、螺桿菌抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)（定性檢測(cè)血清抗幽門(mén)螺桿菌IgG抗體）,診斷： 慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上 腹痛是診斷消化性潰瘍的重要線(xiàn)索,鑒別診斷：一、胃癌：胃鏡下惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：①潰瘍形狀不規(guī)則、一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；④周?chē)欞胖袛啵虎菸副诮┯?、蠕?dòng)減弱,二、胃泌素瘤：鑒別要點(diǎn)：①該病潰瘍發(fā)生于不典型部位②具難治性特點(diǎn)③有過(guò)高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯增高，且BAO

11、/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500 pg/ml）。三、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)油膩飲食有關(guān)，伴發(fā)熱、黃疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超檢查。四、功能性消化不良,并發(fā)癥,⒈出血；⒉穿孔： A 急性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃前壁，又稱(chēng)游離性穿孔，穿入游離腹腔引起急性腹膜炎。 B 慢性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃后壁，又稱(chēng)穿透性潰瘍，與鄰近組織、器官發(fā)生粘連。 C 亞急性穿孔：

12、鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引起局限性腹膜炎。,⒊幽門(mén)梗阻：主要是DC或幽門(mén)管潰瘍引起，分為暫時(shí)性梗阻和持久性梗阻。主要表現(xiàn)為上腹脹滿(mǎn)不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡性、嘔吐，大量嘔吐后癥狀緩解，嘔吐物為含發(fā)酵酸性素食。⒋癌變：少數(shù)GU可見(jiàn),治療,目的：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊防止?jié)儚?fù)發(fā)⒋減少并發(fā)癥,二、藥物治療（一）根除HP治療。1、根除HP的治療方案（三聯(lián)療法） 三聯(lián)療法即一種質(zhì)子泵抑制劑（

13、PPI)或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后 是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委?尚未統(tǒng)一意見(jiàn)3、抗HP治療后復(fù)查 應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。,PPI常規(guī)劑量的倍量/日 克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d 阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d 甲硝唑800mg/d

14、上述劑量分兩次服，療程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑,①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁 800mg qN或400mg bid雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid,（二）抑制胃酸分泌藥物,②質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑

15、 20mg qN 蘭索拉唑 30mg qN泮托拉唑 40mg qN雷貝拉唑 10mg qN 埃索美拉唑 20mg qN,（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物米索前列醇

16、主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致鉍體內(nèi)過(guò)量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）,（四）NSAID潰瘍的治療與預(yù)防盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測(cè)HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時(shí)，選用PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍時(shí)可選用米索前列醇或PPI,（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去。潰瘍

17、復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治療時(shí)間長(zhǎng)短由具體病情決定，短者3-6月，長(zhǎng)者1-2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。,三、消化性潰瘍治療的策略1、經(jīng)胃鏡或X線(xiàn)檢查診斷明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽(yáng)性或陰性3、陽(yáng)性者首先行HP根除治療（必要時(shí)抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（

18、服用任何一種H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可以用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。,上消化道出血的治療,一、臨床表現(xiàn)⒈嘔血與黑便⒉失血性周?chē)h(huán)衰竭⒊貧血⒋發(fā)熱，多為低熱，不超過(guò)38.5℃⒌氮質(zhì)血癥：腸源性或腎衰竭,治療一、一般治療⒈臥床休息；⒉活動(dòng)性出血期間禁食；⒊監(jiān)測(cè)生命體征（心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量、神志變化）；⒋查血象；⒌必要時(shí)心電監(jiān)護(hù),二、積極補(bǔ)充血容量⒈輸平衡鹽溶液

19、或葡萄糖鹽水⒉緊急輸血指針：⑴患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；⑵收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；⑶血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%,三、止血措施：㈠藥物止血：⒈抑制胃酸分泌機(jī)制：血小板聚集及血漿凝血功能所誘發(fā)的止血作用需pH＜6.0時(shí)才發(fā)揮作用常用藥物：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑,⒉生長(zhǎng)抑素機(jī)制：明顯減少內(nèi)臟血流量常用藥物：14肽天然生長(zhǎng)抑素首劑250ug靜脈緩注，繼以2