急性肺損傷臨床監(jiān)測策略的探討

1、急性肺損傷 臨床監(jiān)測策略的探討,第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 陶 軍,急性肺損傷的概念與定義,1994年歐美聯(lián)席會議（AECC）提出了急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）的新概念。 2000年，中華醫(yī)學會呼吸病學分會提出了ALI和ARDS的定義。將ALI和ARDS定義為由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導致的急性、 進行性缺氧性呼吸衰竭。,現(xiàn)在認為ALI和ARDS是嚴重致病因素引起的全身炎癥瀑布反應發(fā)展過程中的不同

2、階段，即致病因素→SIRS→全身炎癥反應失控→器官功能障礙。 ALI和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變，嚴重的ALI或ALI的嚴重階段最終被定義為ARDS。ALI/ARDS后期多并發(fā)多器官功能障礙。,急性肺損傷的診斷標準,2000年中華醫(yī)學會ALI/ARDS診斷標準,有發(fā)病的高危因素：直接或間接肺損傷因素。急性起病，呼吸頻數(shù)改變和/或呼吸窘迫。低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO

3、2≤200mmHg。胸部Ｘ線檢查顯示雙肺浸潤陰影。肺動脈楔嵌壓≤18mmHg，或臨床上除外心源性肺水腫。,從推薦的診斷標準中，體現(xiàn)出ALI 和ARDS是一種疾病發(fā)展的不同階段，即從ALI到ARDS是一個從輕到重的連續(xù)病理過 程。,然而，ALI /ARDS是由于炎癥反應引起肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，肺泡毛細血管膜管通透性增高的臨床綜合征，而現(xiàn)行的診斷標準中沒有量化肺泡毛細血管膜通透性改變程度及肺組織損傷程度的檢驗指標；而且

4、單靠影像學改變難以辨別肺水腫性質(zhì)；再者ALI/ARDS患者的病死率和肺外器官衰竭的發(fā)生與PaO2/FiO2并不總相關，這就意味著PaO2/FiO2并不能完全正確反映ALI/ARDS的嚴重程度及預后。,因此，有必要進一步探索ALI/ ARDS的臨床診斷及監(jiān)測指標，盡早采取干預措施，阻止失控性全身炎癥反應的惡性發(fā)展，促使ALI/ARDS的逆轉(zhuǎn)。,急性肺損傷臨床診斷及監(jiān)測的策略,氧交換指標監(jiān)測在ALI診斷和預后判斷方面無疑占據(jù)著統(tǒng)治地位，

5、但氧交換指標反映的是肺實質(zhì)損傷的結(jié)果（或后果）。 如何在低氧血癥發(fā)生之前即發(fā)現(xiàn)或判斷肺組織的損傷，盡早采取干預措施，已成為人們關注的重點；尤其是能特異性反映肺實質(zhì)損傷的指標。,馮維布蘭德因子（vWF）,反映肺微血管內(nèi)皮細胞損傷的指標 vWF是一種大分子量的具有粘附功能的糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細胞分泌。當血管內(nèi)皮激活和受損時，它便釋放入血。ALI時， 肺血管內(nèi)皮細胞激活和損傷是觸發(fā)失控性全身炎癥反應的始動因素之一，損傷發(fā)生后早

6、期即可見血液中vWF濃度升高。,馮維布蘭德因子（vWF）,Ware、Wenzel等觀察到ALI患者血漿vWF濃度高于正常3 ~ 4倍，并與病情輕重及預后相關；而且不受肺保護性通氣方式的影響。Sabharwal還發(fā)現(xiàn)血漿vWF濃度增高時相早于血管內(nèi)皮細胞的嚴重損害。 因此，血漿vWF濃度增高可作為早期診斷和預后判斷的指標。,人Ⅰ型細胞質(zhì)膜蛋白（ HTI56）,反映肺泡上皮Ⅰ型細胞損傷的指標肺泡Ⅰ型上皮細胞覆蓋95%以上肺泡表面

7、，Ⅰ型細胞損傷后，有細胞頂端質(zhì)膜出泡、細胞膜脫落及細胞脫落入肺泡腔現(xiàn)象。近年發(fā)現(xiàn)了肺泡Ⅰ型細胞標記物------HTI56。,人Ⅰ型細胞質(zhì)膜蛋白,目前在肺外器官還沒能檢測到 HTI 56，因而肺泡Ⅰ型細胞很可能是血中HTI56的唯一來源 ， 對診斷肺實質(zhì)性損傷很有價值。 2000年Newman觀察到ALI患者肺水腫液中HTI56濃度明顯增高，是心源性肺水腫患者的4.3 倍；血漿中HTI 56濃度是心源性肺水腫患者的1.4倍。

8、,肺滲漏指數(shù)（PLI）,反映肺泡毛細血管膜通透性的指標ALI早期病理生理特點是肺微血管通透性增加。用67Ga-枸櫞酸鹽標記轉(zhuǎn)鐵蛋白，測定ALI患者的PLI，可反映肺微血管通透性的變化。ALI早期即可見PLI增加，并且這種改變與病情輕重及預后相關。,肺表面活性物質(zhì)相關蛋白（SP）,反映肺泡毛細血管膜通透性的指標 ALI時，全身性炎癥反應引起肺內(nèi)炎癥細胞聚集等均可直接或間接損傷Ⅱ型肺泡上皮細胞，肺表面活性物質(zhì)相關蛋白（SP-A、SP

9、-B、SP-C、SP-D）的減少或缺失，體外活性明顯降低，支氣管肺泡灌洗液（BALF）內(nèi)SP含量降低，而血液循環(huán)中SP增加。,肺表面活性物質(zhì)相關蛋白,上述變化在ALI/ARDS早期就已出現(xiàn)，并隨病情的發(fā)展而越加明顯，且與肺損傷的嚴重程度密切相關。 Cheng等認為，肺水腫液中SP-D濃度降低和血漿中SP-A濃度增加，是ALI發(fā)生的早期標志，并具有較高的預后判斷價值。,肺泡液體清除率（ALC）,反映肺泡上皮屏障功能的指標 肺泡

10、上皮屏障的一個重要作用是主動清除肺泡腔內(nèi)過多的液體。這一功能主要是通過鈉主動轉(zhuǎn)運來實現(xiàn)的。鈉主動轉(zhuǎn)運由鈉通道和Na+-K+-ATP酶共同將Na+ 泵至肺間質(zhì)，同時伴隨水的吸收。反映機體肺泡上皮液體轉(zhuǎn)運能力的指標常采用ALC。ALI時，ALC的下降與病情輕重及預后相關。,肺泡液體清除率,Ware觀察到，56 %的ALI患者ALC明顯降低，所需機械通氣的時間長，且病死率亦高；而在心源性肺水腫患者中，只有25%的病人出現(xiàn)ALC的下降。A

11、LC的改變與肺損傷程度有關。輕、中度肺損傷時，ALC不降，甚至稍微增加；而在重度肺損傷時，ALC常顯著下降。因此，Matthay 認為ALC可作為ALI病情判斷及預后的指標。,血清降鈣素原（PCT）,反映炎癥反應的指標在因感染引起的ALI 時，血清降鈣素原是嚴重感染和膿毒癥的特異性標記物。PCT是降鈣素的前體（肽素）。其主要誘導刺激物是細菌內(nèi)毒素；甚至在應用免疫抑制劑的條件下，只要有足夠的刺激，就能誘導PCT的升高。,血清降鈣素原

12、（PCT）,內(nèi)毒素作用于機體后，TNFα于90min、IL-6于180 min時達峰值；而PCT在 3～6ｈ時開始升高，6～8ｈ達高峰，12ｈ達平臺期，48～72ｈ開始下降。,血漿活化蛋白C（APC）,血漿活化蛋白C（APC）水平也是ALI/ARDS嚴重程度及預后的判斷指標。 APC是一種維生素K依賴性血漿蛋白，在活化狀態(tài)下其具有抗凝活性。,血漿活化蛋白C（APC）,急性肺損傷時機體強烈的炎癥反應可誘導凝血 -抗凝-纖溶異常，使