急性肺損傷的機(jī)械通氣治療

1、急性肺損傷的機(jī)械通氣治療,,機(jī)械通氣的作用,改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,P,V,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,高位

2、平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,UIP的位置,跨肺壓 35～50cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O肺容積的85～90％相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kg,正常肺陡直段的容量,TLC=5

3、000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml,正常肺P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn)陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn)陡直段容積超過(guò)2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O,ALI機(jī)械通氣,,ALI病例改變,雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無(wú)需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機(jī)

4、械通氣后部：實(shí)變肺組織30~40%不能機(jī)械通氣,陷閉肺區(qū),吸氣期肺泡開(kāi)放充滿氣體進(jìn)行氣體交換呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進(jìn)行氣體交換呼氣期的間歇性分流,正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),,,,,,,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,,,毛細(xì)血管,,肺泡,,ALI－早期,肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在間質(zhì)輕度水腫－影響氣體交換,,,,,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,,,,,,,,,,ALI－間質(zhì)水腫期,肺泡毛細(xì)血管膜損傷間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓

5、萎陷顯著影響氣體交換,,,,,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,,,,,,,,,,,,,,ALI－實(shí)變肺泡,肺泡毛細(xì)血管膜和表面活性物質(zhì)損傷間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無(wú)氣體顯著影響氣體交換,,,,,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,,,,,,,,,,,,,,陷閉肺區(qū)的特點(diǎn),間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加,分流,實(shí)變區(qū)：持續(xù)性陷閉區(qū)：間歇性頑固性嚴(yán)重低氧血癥,切變力,直線運(yùn)動(dòng) 曲線運(yùn)動(dòng),,,,,,

6、法向力,法向力＝跨肺壓,切變力＝△V/△t,肺循環(huán)阻力增加,陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓力增加,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,P,V,通氣壓力的選擇－定壓通氣,維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O,正常肺陡直段的容量,實(shí)際TLC=1/

7、3預(yù)計(jì)TLCFRC降低陡直段容量約1250ml,呼吸形式,適當(dāng)潮氣量：正常8～10ml/kg高流速快：控制通氣25～30次/min 自主呼吸< 40次/min吸呼氣時(shí)間比：1:1.5左右,急性肺損傷治療的最終目的,維持組織的足夠的氧供適當(dāng)?shù)男妮敵隽?合適的MV)適當(dāng)?shù)难萘?白蛋白)足夠的血紅蛋白(100~140g/L)適當(dāng)?shù)难鹾?SaO290%)避免MV對(duì)肺組織的進(jìn)一步損傷,允許性高碳酸血癥(

8、PHC),,,,,,,,,pH,t,CSF,intracellular,通氣模式,首選自主性模式：PSV或PAV可用于多數(shù)患者指令性模式：定壓為主低氧血癥較嚴(yán)重的患者反比通氣：定壓為主頑固性低氧血癥BIPAP通氣可取代指令性通氣和反比通氣,呼吸機(jī)聯(lián)接方式,無(wú)創(chuàng)性經(jīng)(鼻)面罩通氣大部分患者氣管插管機(jī)械通氣面型不配或面罩通氣依從性差的患者氣道分泌物過(guò)多一般情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定無(wú)創(chuàng)性通氣

9、無(wú)效的患者氣管切開(kāi)機(jī)械通氣插管超過(guò)或預(yù)計(jì)超過(guò)1周者,通氣模式,首選自主性模式：PSV或PAV可用于多數(shù)患者指令性模式：定壓為主低氧血癥較嚴(yán)重的患者反比通氣：低壓為主頑固性低氧血癥BIPAP通氣可取代指令性通氣和反比通氣,撤機(jī),及早脫機(jī)全身癥狀緩解PEEP</=5cmH2O氣壓傷的發(fā)生初期緩解期,利尿是否減輕肺損傷的肺水腫,不能減輕肺組織水腫僅能導(dǎo)致正常組織脫水降低血容量和組織供氧,激素的應(yīng)用,適應(yīng)癥