急性肺損傷的機械通氣治療

1、急性肺損傷的機械通氣治療,,機械通氣的作用,改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,P,V,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位,高位

2、平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣,UIP的位置,跨肺壓 35～50cmH2O相當于控制通氣的Pplat 35cmH2O肺容積的85～90％相當于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kg,正常肺陡直段的容量,TLC=5

3、000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml,正常肺P-V曲線的特點,兩段一點陡直段、高位平坦段和高位拐點陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O,ALI機械通氣,,ALI病例改變,雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機

4、械通氣后部：實變肺組織30~40%不能機械通氣,陷閉肺區(qū),吸氣期肺泡開放充滿氣體進行氣體交換呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進行氣體交換呼氣期的間歇性分流,正常肺泡－毛細血管結構,,,,,,,肺泡毛細血管膜,間質部,,,毛細血管,,肺泡,,ALI－早期,肺泡毛細血管膜損傷、肺泡結構存在間質輕度水腫－影響氣體交換,,,,,肺泡毛細血管膜,間質部,,,,,,,,,,ALI－間質水腫期,肺泡毛細血管膜損傷間質明顯水腫，呼氣期肺泡受壓

5、萎陷顯著影響氣體交換,,,,,肺泡毛細血管膜,間質部,,,,,,,,,,,,,,ALI－實變肺泡,肺泡毛細血管膜和表面活性物質損傷間質、肺泡明顯水腫、肺泡內無氣體顯著影響氣體交換,,,,,肺泡毛細血管膜,間質部,,,,,,,,,,,,,,陷閉肺區(qū)的特點,間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加,分流,實變區(qū)：持續(xù)性陷閉區(qū)：間歇性頑固性嚴重低氧血癥,切變力,直線運動 曲線運動,,,,,,

6、法向力,法向力＝跨肺壓,切變力＝△V/△t,肺循環(huán)阻力增加,陷閉區(qū)和實變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增加肺動脈壓力增加,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,P,V,通氣壓力的選擇－定壓通氣,維持適當?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O,正常肺陡直段的容量,實際TLC=1/

7、3預計TLCFRC降低陡直段容量約1250ml,呼吸形式,適當潮氣量：正常8～10ml/kg高流速快：控制通氣25～30次/min 自主呼吸< 40次/min吸呼氣時間比：1:1.5左右,急性肺損傷治療的最終目的,維持組織的足夠的氧供適當?shù)男妮敵隽?合適的MV)適當?shù)难萘?白蛋白)足夠的血紅蛋白(100~140g/L)適當?shù)难鹾?SaO290%)避免MV對肺組織的進一步損傷,允許性高碳酸血癥(

8、PHC),,,,,,,,,pH,t,CSF,intracellular,通氣模式,首選自主性模式：PSV或PAV可用于多數(shù)患者指令性模式：定壓為主低氧血癥較嚴重的患者反比通氣：定壓為主頑固性低氧血癥BIPAP通氣可取代指令性通氣和反比通氣,呼吸機聯(lián)接方式,無創(chuàng)性經(鼻)面罩通氣大部分患者氣管插管機械通氣面型不配或面罩通氣依從性差的患者氣道分泌物過多一般情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定無創(chuàng)性通氣

9、無效的患者氣管切開機械通氣插管超過或預計超過1周者,通氣模式,首選自主性模式：PSV或PAV可用于多數(shù)患者指令性模式：定壓為主低氧血癥較嚴重的患者反比通氣：低壓為主頑固性低氧血癥BIPAP通氣可取代指令性通氣和反比通氣,撤機,及早脫機全身癥狀緩解PEEP</=5cmH2O氣壓傷的發(fā)生初期緩解期,利尿是否減輕肺損傷的肺水腫,不能減輕肺組織水腫僅能導致正常組織脫水降低血容量和組織供氧,激素的應用,適應癥