孫偉-中醫(yī)中藥在por患者中的應(yīng)用

1、中醫(yī)中藥在POR患者中的應(yīng)用,山東中醫(yī)藥大學(xué)二附院生殖中心孫 偉,,胚胎植入過(guò)程,RIF?,30多年來(lái)，在IVF技術(shù)蓬勃發(fā)展的同時(shí)，臨床上POR患者是一大難題，其獲卵數(shù)和臨床妊娠率給生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家提出了挑戰(zhàn)。,卵巢低反應(yīng)的患病率,據(jù)報(bào)道，IVF患者中出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)的概率為9-24% (Keay, et al., 1997)最主要的相關(guān)因素：年齡,2011年ESHRE對(duì)卵巢低反應(yīng)(POR)定義的共識(shí)：博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)(Bologna

2、Criteria),以下三項(xiàng)特征中至少符合兩項(xiàng)： 女方高齡(≥40歲)，或存在POR的其他任何一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素 既往POR病史(常規(guī)卵巢刺激方案下獲卵數(shù)≤3枚) 輔助檢查提示低儲(chǔ)備可能(即AFC 雙側(cè)共<5-7枚或AMH<0.5-1.1ng/ml) 即使沒(méi)有女方高齡及卵巢儲(chǔ)備檢查(Ovarian Reserve Test, ORT)異常，兩次大劑量的卵巢刺激而均出現(xiàn)POR的患者即可被認(rèn)為低反應(yīng)者,應(yīng)用卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)CO

3、H時(shí)卵巢的反應(yīng)，敏感性和特異性最強(qiáng)的指標(biāo)：AMH及AFCAMH，最佳診斷界值：<0.5-1.1ng/mlAFC ，最佳診斷界值：<5-7,Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 –792,AMH與卵巢功能早衰（POF),POF患者的AMH與FSH水平（N=112）,11%POF患者的FSH水平并沒(méi)有超過(guò)40IU/L診斷界值,絕經(jīng)參考濃度

4、(0.086ng/ml),中醫(yī)中藥調(diào)理？,POR患者,POR中醫(yī)學(xué)病機(jī)理論,1、水庫(kù)論,土地論,種子論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,POR患者子宮內(nèi)膜薄、容受性差,POR患者胚胎質(zhì)量差,,,,凡血枯經(jīng)閉者，當(dāng)求生血之源，源在胃也；而嘔血吐血者，當(dāng)求動(dòng)血之源，源在臟也。 ——明·張景岳《景岳全書(shū)·雜癥謨

5、3;血證》,1、水庫(kù)論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,血流方：皂刺10g 制乳香10g 制沒(méi)藥10g 黃芪30g 紅參10g 五靈脂10g 土鱉蟲(chóng)10g 益母草20g 血竭10g 三七10g 炮山甲10g 鹿角膠10g 炒白術(shù)10g 桃仁10g 水蛭10g溫腎養(yǎng)血散：紅參15g 生地20g 熟地20g 當(dāng)歸15g 川

6、芎12g 小茴香6g 肉桂9g 巴戟天9g 鹿角膠10g 制龜板10g 甘草6g 制香附10g 干姜10g,水庫(kù)論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,紅參、鹿茸、當(dāng)歸、熟地黃、西紅花、雞血藤膏、三七、白芍、白術(shù)、枸杞子、黃芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿膠、延胡索、紅花、益母草、五靈脂、茯苓、柴胡、烏藥、砂仁、杜仲、干姜、細(xì)辛、川牛膝、肉桂、炙甘草（共30味）,定坤丹:調(diào)經(jīng)、促孕、

7、解郁,POR中 醫(yī) 學(xué) 病 機(jī) 理 論,水庫(kù)論,2、土地論,種子論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,POR患者子宮內(nèi)膜薄、容受性差,POR患者胚胎質(zhì)量差,,,,胚胎因素,其他因素,子宮內(nèi)膜容受性,子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的主要因素之一。提高子宮內(nèi)膜容受性是提高妊娠率的關(guān)鍵措施。,胚胎著床相關(guān)因素,思 考,2、土地論,POR患者子宮內(nèi)膜薄 ，容受性差,子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因素-----西醫(yī)研究,正常胚胎植入,多數(shù)學(xué)者認(rèn)

8、為，在排卵期子宮內(nèi)膜厚度小于某數(shù)值時(shí)，妊娠的可能性為零，該臨界值文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，為5～8 mm。國(guó)內(nèi)有研究顯示內(nèi)膜在12-15mm妊娠率及種植率最高。,[1]Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for i

9、n vitro fertilization[J].In Vitro Fert Embroy Transf,1990(7):146-152.　　[2]Dickey RP, Olar TT,Taylor SN,et al. Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction cycles:effect of clomi

10、phene citrate alon and with human menopausal gonadotropin[J].Fetil Steril,1993(59):756-760. [3]陳 騫，孫海翔等，子宮內(nèi)膜厚度對(duì)體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響。生 殖 與 避 孕，2008,12（12）：730-3,,子宮內(nèi)膜容受性形態(tài)學(xué)指標(biāo)：胞飲突,在自然周期胞飲突成熟的時(shí)間在第20、21和22天,平均21.1十0.9,中位

11、數(shù)21天用雌、孕激素行人工周期治療,胞飲突的形成推遲,約在周期的第22天子宮內(nèi)膜胞飲突的出現(xiàn)與血清P水平的增加一致, 并受血清P水平的調(diào)控,提高子宮內(nèi)膜容受性有效治療措施？,基于上述研究，西醫(yī)改善子宮內(nèi)膜容受性的方法主要有：激素調(diào)節(jié)：雌孕激素、生長(zhǎng)激素等 宮腔灌注：HCG、自體外周血單核細(xì)胞、集落刺激因子、透明質(zhì)酸鈉凝膠、干細(xì)胞因子等 子宮內(nèi)膜輕刺激術(shù)或內(nèi)膜搔刮 萬(wàn)艾可應(yīng)用阿托西班應(yīng)用,西醫(yī)改善子宮內(nèi)膜容受

12、性措施,中大二院生殖科,中醫(yī)改善子宮內(nèi)膜容受性的方法主要有：中藥針灸中醫(yī)外治遵循的原則：辨證分型 三因施治（因時(shí)、因地、因人制宜）,中醫(yī)改善子宮內(nèi)膜容受性,月經(jīng)期─桃紅四物湯加減（活血祛瘀生新）組方：桃仁12g 紅花12g 熟地20g 當(dāng)歸10g 炒白芍10g 川芎10g 川懷膝各20g 益母草12g小腹涼加肉桂10g、干姜10g腹痛明顯加生蒲黃30g、五靈脂

13、10g腰酸疼加川斷20g、菟絲子20g、炒杜仲10g痰濕明顯者加陳皮10g、茯苓20g、砂仁10g,中大二院生殖科,內(nèi)膜薄-內(nèi)膜方（補(bǔ)腎養(yǎng)血）,組方：當(dāng)歸10g 赤白芍10g 生地10g 熟地10g 充蔚子10g 生山楂10g 菟絲子10g 炙龜板10g 炙鱉甲10g 紫河車(chē)10g 生山藥10g 川斷10g 肉蓯蓉10g 川牛膝10g 香附10g氣虛者：加黃芪、白術(shù)、人參等痰濕者：加茯苓

14、、陳皮、砂仁、生苡仁等腎陽(yáng)虛者：加制附子、干姜、肉桂等腎陰虛者：加女貞子、枸杞子、旱蓮草等,降雄方：瓜蔞皮20g 冬葵子10g 生薏米30g 當(dāng)歸10g丹參12g 夏枯草15g 生山楂12g 茯苓10g 三棱10g 莪術(shù)10g,pcos高雄患者,輸卵管積水（破血、消瘀、利濕）,組方：消異方：紅藤30g 敗醬草30g 生水蛭3g 炒雞內(nèi)金3g威靈仙10g 皂角刺6g

15、炒王不留行10g生薏仁20g茯苓10g 肉桂3g 醋香附10g 菟絲子20g肉蓯蓉20g 三七3g 炮山甲10g,分 組,,口服安慰劑治療一個(gè)月經(jīng)周期，安慰劑成分為大米（炒焦）加苦味素,,口服消異方治療三個(gè)月經(jīng)周期,消異方對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜容受性影響,兩組患者分別于治療前后月經(jīng)第二天取子宮內(nèi)膜檢測(cè)容受性下調(diào)因子白介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）在子宮內(nèi)膜的表達(dá),治療前MCP-1表達(dá)

16、 治療后MCP-1表達(dá),治療前IL-6表達(dá) 治療后IL-6表達(dá),治療組MCP-1、IL-6表達(dá)明顯低于安慰劑組，且治療組治療后MCP-1、IL-6的表達(dá)明顯低于治療前。,焦嬌，孫偉消異方在子宮內(nèi)膜異位癥保守治療中的療效觀察.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2014 ， 22（3）:110-113,補(bǔ)腎安胎抑制移植后性夢(mèng)

17、所致宮縮,胚胎移植術(shù)后,種胎方：氣虛宮寒 桑寄生30g 菟絲子30g 人參10g 炙黃芪20g 炒白術(shù)10g 蘇梗10g 砂仁10g 當(dāng)歸10g 炒白芍10g 川斷10g 阿膠10g 熟地10g宮熱 桑寄生30g

18、 菟絲子30g 生地10g 阿膠10g 川斷10g 苧麻根10g 黃芩10g 女貞子10g 旱蓮草20g 炒白芍10g 當(dāng)歸10g,移植后性夢(mèng),夢(mèng)交方,基礎(chǔ)方（交通心腎，補(bǔ)腎水，濟(jì)心火）蓮子心10g 生地30g 丹皮10g 生龍牡各30g 石菖蒲10g 遠(yuǎn)志10g

19、 黃連10g 肉桂10g 炙甘草3g 炒棗仁30g 夜交藤30g 炒梔子10g 醋香附10g,——全國(guó)名老中醫(yī)羅元愷教授驗(yàn)方【功效】補(bǔ)腎健脾，益氣培元 養(yǎng)血安胎，強(qiáng)壯身體 人參 菟絲子 阿膠 黨參 白術(shù) 杜仲 桑寄生 續(xù)斷 巴戟 熟地 艾葉 鹿角霜 砂仁 制首烏

20、 枸杞子,滋腎育胎丸,中醫(yī)中藥在生殖領(lǐng)域應(yīng)用的研究逐漸增多，療效也逐漸被認(rèn)可，針灸療法以其簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)被全世界學(xué)者廣為接受。,針灸改善子宮內(nèi)膜容受性,一項(xiàng)涵蓋8項(xiàng)RCT研究，n=1623的薈萃分析結(jié)果證實(shí)，在胚胎移植階段進(jìn)行針灸可以提高ART妊娠率,為了更好的將針灸技術(shù)進(jìn)行推廣，2007底開(kāi)始與中國(guó)科學(xué)院韓濟(jì)生院士進(jìn)行合作，采用一種新型的電針儀器來(lái)替代傳統(tǒng)刺入式的針灸進(jìn)行臨床操作和研究。,因在美國(guó)的戒毒試驗(yàn)中證實(shí)可以

21、恢復(fù)吸毒女性的月經(jīng)而被認(rèn)識(shí)并應(yīng)用于生殖領(lǐng)域,,獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、何梁何利基金科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)等20余項(xiàng)榮譽(yù),我 們 的 研 究,HANS穴位神經(jīng)刺激儀,有用于臨床研究的“假韓氏”，并在新加坡戒煙實(shí)驗(yàn)中得到了驗(yàn)證,,針刺相關(guān)技術(shù)的進(jìn)化過(guò)程,Acupressure,Manual needling,2006年,,2 Hz,100 Hz,1997,,不同頻率HANS加速不同內(nèi)源性阿片肽的釋放,強(qiáng)啡肽,腦啡肽,β內(nèi)啡肽,內(nèi)嗎啡肽,2010年，

22、國(guó)家自然科學(xué)基金課題“經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)行體外受精-胚胎移植患者妊娠結(jié)局的影響及其機(jī)制研究”2011年，國(guó)家自然基金青年基金項(xiàng)目：“經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)特發(fā)性少弱精癥患者精子質(zhì)量的影響及其機(jī)制研究”2012年， 國(guó)家自然科學(xué)基金課題“經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)卵巢反應(yīng)不良患者妊娠結(jié)局的影響及其機(jī)制研究”2012年與六所高校的十家生殖中心共同承擔(dān)衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)公益性科研基金項(xiàng)目：“經(jīng)皮穴位電刺激在生殖領(lǐng)域應(yīng)用研究”,相關(guān)研究：,,,移植前2

23、4小時(shí)： 地機(jī)、血海、子宮、歸來(lái)移植后30min:太溪、足三里、腎俞、關(guān)元頻率2HZ刺激強(qiáng)度：移植前20-25mA，移植后8-10mA,任主胞宮，主司“調(diào)節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胎兒”,,第一組取穴：關(guān)元、雙側(cè)天樞、中極（天樞-關(guān)元和天樞-中極各一對(duì)電極）,穴位分布：天樞（ST25）：位于臍旁?xún)纱珀P(guān)元（CV4）：位于肚臍下3寸中極（RN3）：位于前正中線上，臍下4寸,TENS改善卵巢和內(nèi)膜功能,第二組取穴：子宮、三陰交（單側(cè)子宮-

24、三陰交用一對(duì)電極）,穴位分布：子宮（EX-CA1）：在下腹部，臍中下4寸，中極旁開(kāi)3寸三陰交（SP6）：小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后際一橫指處,第三組取穴：腎俞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)（腎俞-命門(mén)、腎俞-腰陽(yáng)關(guān)各一對(duì)電極）,穴位分布：腎俞（BL23）：第2腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸命門(mén)（DU4）：脊柱區(qū)，第2腰椎棘突下凹陷中，后正中線上腰陽(yáng)關(guān)（GV3）：脊柱區(qū)，第4腰椎棘突下凹陷中，后正中線上,經(jīng)皮穴位電刺激治療中,,,,中大二

25、院生殖科,從我院得到的數(shù)據(jù):結(jié)論是明確的：針刺能增加IVF-ET成功率。但需要進(jìn)一步重復(fù)。到北醫(yī)三院重復(fù)：頻率特異性： 2Hz > 100 Hz穴位特異性： 腹部 > 四肢,初步發(fā)表的論文需要自己或別人重復(fù),,,頻率特異性： 2Hz > 100 Hz,穴位特異性： 腹部 > 四肢,,,,,,,二胎福音,TENS對(duì)不同年齡療效

26、增長(zhǎng)率,,,HANS改善子宮內(nèi)膜血流,對(duì)照組,治療組,對(duì)擬行凍融胚胎移植患者,從移植前2個(gè)周期月經(jīng)干凈后進(jìn)行HANS 2 Hz 治療，直至移植周期注射P日（經(jīng)期停用），韓氏儀治療組子宮內(nèi)膜厚度、血流明顯好于對(duì)照組（Mock HANS）,治療前 治療后,HANS對(duì)子宮內(nèi)膜下血流情況的影響,PI:血流搏動(dòng)指數(shù)； RI:血流阻力指數(shù)； S/D：收縮期/舒張期血流,整合素家族 I

27、ntegrin,肝素結(jié)合樣表皮生長(zhǎng)因子,白血病抑制因子,HANS組胞飲突掃描電鏡圖片（治療第2個(gè)月經(jīng)周期黃體期子宮內(nèi)膜）,治療前,治療后,安全性問(wèn)題,WHO確認(rèn)針刺療法的優(yōu)越性之一是安全性高，不良反應(yīng)少1997年美國(guó)NIH聽(tīng)證會(huì)明確針刺可以安全用于促排卵治療TEAS不刺入皮膚，避免感染，臟器損傷等意外風(fēng)險(xiǎn)，問(wèn)世20年來(lái)，除偶然有皮膚電極下產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)外，未見(jiàn)一例嚴(yán)重副作用報(bào)告,2013年北京大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所韓濟(jì)生牽頭衛(wèi)生部行業(yè)科

28、研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目，與國(guó)內(nèi)知名的9家生殖醫(yī)學(xué)中心合作開(kāi)展韓氏儀在生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究,經(jīng)費(fèi)總額：1901萬(wàn)元,“經(jīng)皮穴位電刺激在輔助生殖中的應(yīng)用”通過(guò)2011年山東省衛(wèi)生強(qiáng)基工程第三批適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目評(píng)選，在多個(gè)生殖中心推廣應(yīng)用。,研究成果轉(zhuǎn)化與推廣,新里程碑,中醫(yī)古法外治：臍灸、督灸、刺絡(luò)放血、經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo),督灸,臍灸,臍灸、督灸可以用于腎陽(yáng)虛宮寒患者，對(duì)增加子宮內(nèi)膜厚度和血流有一定療效。,,刺絡(luò)放血療法：該法可以用于橋本氏甲狀腺炎患者

29、，對(duì)降低甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體有積極作用。,經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo),口苦、抑郁、脅脹痛、沖動(dòng)易怒——肝經(jīng)脘腹脹氣、倦怠、虛胖、便溏——脾經(jīng)胃痛、消化不良、身體消瘦——胃經(jīng)小腹涼，經(jīng)期疼痛，得溫痛減——宮寒甲狀腺抗體高，甲狀腺結(jié)節(jié)——甲狀腺乳腺結(jié)節(jié)，乳腺增生——乳腺此外，可根據(jù)患者具體情況行帶脈、督脈、任脈等不同經(jīng)絡(luò)的疏導(dǎo),POR中 醫(yī) 學(xué) 病 機(jī) 理 論,水庫(kù)論,土地論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,POR患者子宮

30、內(nèi)膜薄,,,3、種子論,POR患者胚胎質(zhì)量差,,3、種子論,POR患者胚胎質(zhì)量差,＋,胚胎質(zhì)量與精子、卵子均有關(guān)系,,有研究報(bào)道，精子DNA碎片率>30%，活產(chǎn)率為1.5%，DNA碎片率越高，活產(chǎn)率越低。而 Muriel 等檢測(cè)精子DFI,發(fā)現(xiàn)精子DFI與受精率、胚胎質(zhì)量、著床率呈顯著的負(fù)相關(guān)。卵子因素：卵子胞質(zhì)中顆粒的排列，第一極體的形態(tài)，卵細(xì)胞膜的彈性，透明帶的厚度，紡錘體的雙折射等都證實(shí)與卵子的質(zhì)量有關(guān)。,Muriel

31、L, Garrido N, Ferndez JL, et al. Value of the sperm deoxyribonucleic acid fragmentationlevel, as mea-sured by the sperm chromatin dispersion test, in the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm inje

32、ction. Fertil Steril, 2006, 85(2):371-83.Zini A, Bielecki R, Phang D, et al. Correlations between two markers of sperm DNA integrity, DNA denaturation and DNA fragmentation, in fertile and infertile men. FertilSteril, 2

33、001, 75(4):674-7.Sakkas D,Moffatt O,Manicardi GC,et al. Nature of DNA damage in ejaculated human spermatozoa and the possible involvement of apoptosis. Biol Reprod 2002;66(4).,本中心自主研制中藥制劑----生精散 來(lái)源：1991年由山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

34、院姜建國(guó)院長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)于北京圖書(shū)館中醫(yī)古籍，1995年獲鐵道部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng) 功效：滋陰補(bǔ)陽(yáng)、益髓生精,生精散： 菟絲子20g 枸杞子20g 車(chē)前子10g 覆盆子10g 五味子10g 鹿 茸20g 魚(yú)鰾15g 淫羊藿20g 沉香10g 熟地20g 巴戟天15g 炙甘草6g,張運(yùn)濤,袁建林,汪涌,等.復(fù)方玄駒膠囊對(duì)少精子癥患者的療效觀察[J].中國(guó)男科學(xué)雜志, 2009, 32(2): 52-54.,復(fù)方玄駒膠

35、囊：溫腎、壯陽(yáng)、 益精,養(yǎng)卵方 肉桂10g 紫石英30g 桃仁10g 紅花10g 熟地20g 雞血藤30g 干姜10g 赤芍10g 澤瀉10g 牛膝15g 補(bǔ)骨脂10g 川斷12g 香附10g 丹參15g

36、 生甘草6g紫石英方 紫河車(chē)10g 紫石英30g 巴戟天10g 菟絲子10g 仙茅10g 仙靈脾10g 女貞子20g 枸杞子10g 菟絲子20g 紅花10g 熟地20g 赤芍10g 川斷12g 香附10g 丹參15g 生甘草

37、6g,麒麟丸:補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血,,君藥；補(bǔ)腎、添 精、益髓臣藥：補(bǔ)肝腎佐藥：健脾胃、益氣血使藥：理氣活血、行血祛瘀,,,,,,君菟絲子枸杞子覆盆子,臣制首烏 桑葚淫羊藿 鎖陽(yáng)墨旱蓮 白芍,佐黨參 山藥黃芪 青皮,使丹參郁金,總結(jié),ＩＶＦ反復(fù)種植失敗是目前生殖領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)，合理的輔助中醫(yī)調(diào)理有助于此類(lèi)患者妊娠率的提高。提倡中西醫(yī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高療效,總結(jié),我認(rèn)為研究中醫(yī)學(xué)的根本目的