孫偉-中醫(yī)中藥在por患者中的應用

1、中醫(yī)中藥在POR患者中的應用,山東中醫(yī)藥大學二附院生殖中心孫 偉,,胚胎植入過程,RIF?,30多年來，在IVF技術蓬勃發(fā)展的同時，臨床上POR患者是一大難題，其獲卵數(shù)和臨床妊娠率給生殖醫(yī)學專家提出了挑戰(zhàn)。,卵巢低反應的患病率,據(jù)報道，IVF患者中出現(xiàn)卵巢低反應的概率為9-24% (Keay, et al., 1997)最主要的相關因素：年齡,2011年ESHRE對卵巢低反應(POR)定義的共識：博洛尼亞標準(Bologna

2、Criteria),以下三項特征中至少符合兩項： 女方高齡(≥40歲)，或存在POR的其他任何一項風險因素 既往POR病史(常規(guī)卵巢刺激方案下獲卵數(shù)≤3枚) 輔助檢查提示低儲備可能(即AFC 雙側共<5-7枚或AMH<0.5-1.1ng/ml) 即使沒有女方高齡及卵巢儲備檢查(Ovarian Reserve Test, ORT)異常，兩次大劑量的卵巢刺激而均出現(xiàn)POR的患者即可被認為低反應者,應用卵巢儲備功能預測CO

3、H時卵巢的反應，敏感性和特異性最強的指標：AMH及AFCAMH，最佳診斷界值：<0.5-1.1ng/mlAFC ，最佳診斷界值：<5-7,Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 –792,AMH與卵巢功能早衰（POF),POF患者的AMH與FSH水平（N=112）,11%POF患者的FSH水平并沒有超過40IU/L診斷界值,絕經(jīng)參考濃度

4、(0.086ng/ml),中醫(yī)中藥調理？,POR患者,POR中醫(yī)學病機理論,1、水庫論,土地論,種子論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,POR患者子宮內膜薄、容受性差,POR患者胚胎質量差,,,,凡血枯經(jīng)閉者，當求生血之源，源在胃也；而嘔血吐血者，當求動血之源，源在臟也。 ——明·張景岳《景岳全書·雜癥謨

5、3;血證》,1、水庫論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,血流方：皂刺10g 制乳香10g 制沒藥10g 黃芪30g 紅參10g 五靈脂10g 土鱉蟲10g 益母草20g 血竭10g 三七10g 炮山甲10g 鹿角膠10g 炒白術10g 桃仁10g 水蛭10g溫腎養(yǎng)血散：紅參15g 生地20g 熟地20g 當歸15g 川

6、芎12g 小茴香6g 肉桂9g 巴戟天9g 鹿角膠10g 制龜板10g 甘草6g 制香附10g 干姜10g,水庫論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,紅參、鹿茸、當歸、熟地黃、西紅花、雞血藤膏、三七、白芍、白術、枸杞子、黃芩、香附、茺蔚子、川芎、鹿角霜、阿膠、延胡索、紅花、益母草、五靈脂、茯苓、柴胡、烏藥、砂仁、杜仲、干姜、細辛、川牛膝、肉桂、炙甘草（共30味）,定坤丹:調經(jīng)、促孕、

7、解郁,POR中 醫(yī) 學 病 機 理 論,水庫論,2、土地論,種子論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,POR患者子宮內膜薄、容受性差,POR患者胚胎質量差,,,,胚胎因素,其他因素,子宮內膜容受性,子宮內膜容受性是影響胚胎著床的主要因素之一。提高子宮內膜容受性是提高妊娠率的關鍵措施。,胚胎著床相關因素,思 考,2、土地論,POR患者子宮內膜薄 ，容受性差,子宮內膜容受性相關因素-----西醫(yī)研究,正常胚胎植入,多數(shù)學者認

8、為，在排卵期子宮內膜厚度小于某數(shù)值時，妊娠的可能性為零，該臨界值文獻報道差異較大，為5～8 mm。國內有研究顯示內膜在12-15mm妊娠率及種植率最高。,[1]Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for i

9、n vitro fertilization[J].In Vitro Fert Embroy Transf,1990(7):146-152.　　[2]Dickey RP, Olar TT,Taylor SN,et al. Relationship of endometrial thickness and pattern to fecundity in ovulation induction cycles:effect of clomi

10、phene citrate alon and with human menopausal gonadotropin[J].Fetil Steril,1993(59):756-760. [3]陳 騫，孫海翔等，子宮內膜厚度對體外受精-胚胎移植治療結局的影響。生 殖 與 避 孕，2008,12（12）：730-3,,子宮內膜容受性形態(tài)學指標：胞飲突,在自然周期胞飲突成熟的時間在第20、21和22天,平均21.1十0.9,中位

11、數(shù)21天用雌、孕激素行人工周期治療,胞飲突的形成推遲,約在周期的第22天子宮內膜胞飲突的出現(xiàn)與血清P水平的增加一致, 并受血清P水平的調控,提高子宮內膜容受性有效治療措施？,基于上述研究，西醫(yī)改善子宮內膜容受性的方法主要有：激素調節(jié)：雌孕激素、生長激素等 宮腔灌注：HCG、自體外周血單核細胞、集落刺激因子、透明質酸鈉凝膠、干細胞因子等 子宮內膜輕刺激術或內膜搔刮 萬艾可應用阿托西班應用,西醫(yī)改善子宮內膜容受

12、性措施,中大二院生殖科,中醫(yī)改善子宮內膜容受性的方法主要有：中藥針灸中醫(yī)外治遵循的原則：辨證分型 三因施治（因時、因地、因人制宜）,中醫(yī)改善子宮內膜容受性,月經(jīng)期─桃紅四物湯加減（活血祛瘀生新）組方：桃仁12g 紅花12g 熟地20g 當歸10g 炒白芍10g 川芎10g 川懷膝各20g 益母草12g小腹涼加肉桂10g、干姜10g腹痛明顯加生蒲黃30g、五靈脂

13、10g腰酸疼加川斷20g、菟絲子20g、炒杜仲10g痰濕明顯者加陳皮10g、茯苓20g、砂仁10g,中大二院生殖科,內膜薄-內膜方（補腎養(yǎng)血）,組方：當歸10g 赤白芍10g 生地10g 熟地10g 充蔚子10g 生山楂10g 菟絲子10g 炙龜板10g 炙鱉甲10g 紫河車10g 生山藥10g 川斷10g 肉蓯蓉10g 川牛膝10g 香附10g氣虛者：加黃芪、白術、人參等痰濕者：加茯苓

14、、陳皮、砂仁、生苡仁等腎陽虛者：加制附子、干姜、肉桂等腎陰虛者：加女貞子、枸杞子、旱蓮草等,降雄方：瓜蔞皮20g 冬葵子10g 生薏米30g 當歸10g丹參12g 夏枯草15g 生山楂12g 茯苓10g 三棱10g 莪術10g,pcos高雄患者,輸卵管積水（破血、消瘀、利濕）,組方：消異方：紅藤30g 敗醬草30g 生水蛭3g 炒雞內金3g威靈仙10g 皂角刺6g

15、炒王不留行10g生薏仁20g茯苓10g 肉桂3g 醋香附10g 菟絲子20g肉蓯蓉20g 三七3g 炮山甲10g,分 組,,口服安慰劑治療一個月經(jīng)周期，安慰劑成分為大米（炒焦）加苦味素,,口服消異方治療三個月經(jīng)周期,消異方對子宮內膜異位癥患者內膜容受性影響,兩組患者分別于治療前后月經(jīng)第二天取子宮內膜檢測容受性下調因子白介素-6（IL-6）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）在子宮內膜的表達,治療前MCP-1表達

16、 治療后MCP-1表達,治療前IL-6表達 治療后IL-6表達,治療組MCP-1、IL-6表達明顯低于安慰劑組，且治療組治療后MCP-1、IL-6的表達明顯低于治療前。,焦嬌，孫偉消異方在子宮內膜異位癥保守治療中的療效觀察.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014 ， 22（3）:110-113,補腎安胎抑制移植后性夢

17、所致宮縮,胚胎移植術后,種胎方：氣虛宮寒 桑寄生30g 菟絲子30g 人參10g 炙黃芪20g 炒白術10g 蘇梗10g 砂仁10g 當歸10g 炒白芍10g 川斷10g 阿膠10g 熟地10g宮熱 桑寄生30g

18、 菟絲子30g 生地10g 阿膠10g 川斷10g 苧麻根10g 黃芩10g 女貞子10g 旱蓮草20g 炒白芍10g 當歸10g,移植后性夢,夢交方,基礎方（交通心腎，補腎水，濟心火）蓮子心10g 生地30g 丹皮10g 生龍牡各30g 石菖蒲10g 遠志10g

19、 黃連10g 肉桂10g 炙甘草3g 炒棗仁30g 夜交藤30g 炒梔子10g 醋香附10g,——全國名老中醫(yī)羅元愷教授驗方【功效】補腎健脾，益氣培元 養(yǎng)血安胎，強壯身體 人參 菟絲子 阿膠 黨參 白術 杜仲 桑寄生 續(xù)斷 巴戟 熟地 艾葉 鹿角霜 砂仁 制首烏

20、 枸杞子,滋腎育胎丸,中醫(yī)中藥在生殖領域應用的研究逐漸增多，療效也逐漸被認可，針灸療法以其簡便廉驗的特點被全世界學者廣為接受。,針灸改善子宮內膜容受性,一項涵蓋8項RCT研究，n=1623的薈萃分析結果證實，在胚胎移植階段進行針灸可以提高ART妊娠率,為了更好的將針灸技術進行推廣，2007底開始與中國科學院韓濟生院士進行合作，采用一種新型的電針儀器來替代傳統(tǒng)刺入式的針灸進行臨床操作和研究。,因在美國的戒毒試驗中證實可以

21、恢復吸毒女性的月經(jīng)而被認識并應用于生殖領域,,獲國家科技進步一等獎、何梁何利基金科學與技術進步獎等20余項榮譽,我 們 的 研 究,HANS穴位神經(jīng)刺激儀,有用于臨床研究的“假韓氏”，并在新加坡戒煙實驗中得到了驗證,,針刺相關技術的進化過程,Acupressure,Manual needling,2006年,,2 Hz,100 Hz,1997,,不同頻率HANS加速不同內源性阿片肽的釋放,強啡肽,腦啡肽,β內啡肽,內嗎啡肽,2010年，

22、國家自然科學基金課題“經(jīng)皮穴位電刺激對行體外受精-胚胎移植患者妊娠結局的影響及其機制研究”2011年，國家自然基金青年基金項目：“經(jīng)皮穴位電刺激對特發(fā)性少弱精癥患者精子質量的影響及其機制研究”2012年， 國家自然科學基金課題“經(jīng)皮穴位電刺激對卵巢反應不良患者妊娠結局的影響及其機制研究”2012年與六所高校的十家生殖中心共同承擔衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)公益性科研基金項目：“經(jīng)皮穴位電刺激在生殖領域應用研究”,相關研究：,,,移植前2

23、4小時： 地機、血海、子宮、歸來移植后30min:太溪、足三里、腎俞、關元頻率2HZ刺激強度：移植前20-25mA，移植后8-10mA,任主胞宮，主司“調節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胎兒”,,第一組取穴：關元、雙側天樞、中極（天樞-關元和天樞-中極各一對電極）,穴位分布：天樞（ST25）：位于臍旁兩寸關元（CV4）：位于肚臍下3寸中極（RN3）：位于前正中線上，臍下4寸,TENS改善卵巢和內膜功能,第二組取穴：子宮、三陰交（單側子宮-

24、三陰交用一對電極）,穴位分布：子宮（EX-CA1）：在下腹部，臍中下4寸，中極旁開3寸三陰交（SP6）：小腿內側，內踝尖上3寸，脛骨內側緣后際一橫指處,第三組取穴：腎俞、命門、腰陽關（腎俞-命門、腎俞-腰陽關各一對電極）,穴位分布：腎俞（BL23）：第2腰椎棘突下，旁開1.5寸命門（DU4）：脊柱區(qū)，第2腰椎棘突下凹陷中，后正中線上腰陽關（GV3）：脊柱區(qū)，第4腰椎棘突下凹陷中，后正中線上,經(jīng)皮穴位電刺激治療中,,,,中大二

25、院生殖科,從我院得到的數(shù)據(jù):結論是明確的：針刺能增加IVF-ET成功率。但需要進一步重復。到北醫(yī)三院重復：頻率特異性： 2Hz > 100 Hz穴位特異性： 腹部 > 四肢,初步發(fā)表的論文需要自己或別人重復,,,頻率特異性： 2Hz > 100 Hz,穴位特異性： 腹部 > 四肢,,,,,,,二胎福音,TENS對不同年齡療效

26、增長率,,,HANS改善子宮內膜血流,對照組,治療組,對擬行凍融胚胎移植患者,從移植前2個周期月經(jīng)干凈后進行HANS 2 Hz 治療，直至移植周期注射P日（經(jīng)期停用），韓氏儀治療組子宮內膜厚度、血流明顯好于對照組（Mock HANS）,治療前 治療后,HANS對子宮內膜下血流情況的影響,PI:血流搏動指數(shù)； RI:血流阻力指數(shù)； S/D：收縮期/舒張期血流,整合素家族 I

27、ntegrin,肝素結合樣表皮生長因子,白血病抑制因子,HANS組胞飲突掃描電鏡圖片（治療第2個月經(jīng)周期黃體期子宮內膜）,治療前,治療后,安全性問題,WHO確認針刺療法的優(yōu)越性之一是安全性高，不良反應少1997年美國NIH聽證會明確針刺可以安全用于促排卵治療TEAS不刺入皮膚，避免感染，臟器損傷等意外風險，問世20年來，除偶然有皮膚電極下產(chǎn)生過敏反應外，未見一例嚴重副作用報告,2013年北京大學神經(jīng)科學研究所韓濟生牽頭衛(wèi)生部行業(yè)科

28、研專項項目，與國內知名的9家生殖醫(yī)學中心合作開展韓氏儀在生殖醫(yī)學中的應用研究,經(jīng)費總額：1901萬元,“經(jīng)皮穴位電刺激在輔助生殖中的應用”通過2011年山東省衛(wèi)生強基工程第三批適宜衛(wèi)生技術推廣項目評選，在多個生殖中心推廣應用。,研究成果轉化與推廣,新里程碑,中醫(yī)古法外治：臍灸、督灸、刺絡放血、經(jīng)絡疏導,督灸,臍灸,臍灸、督灸可以用于腎陽虛宮寒患者，對增加子宮內膜厚度和血流有一定療效。,,刺絡放血療法：該法可以用于橋本氏甲狀腺炎患者

29、，對降低甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體有積極作用。,經(jīng)絡疏導,口苦、抑郁、脅脹痛、沖動易怒——肝經(jīng)脘腹脹氣、倦怠、虛胖、便溏——脾經(jīng)胃痛、消化不良、身體消瘦——胃經(jīng)小腹涼，經(jīng)期疼痛，得溫痛減——宮寒甲狀腺抗體高，甲狀腺結節(jié)——甲狀腺乳腺結節(jié)，乳腺增生——乳腺此外，可根據(jù)患者具體情況行帶脈、督脈、任脈等不同經(jīng)絡的疏導,POR中 醫(yī) 學 病 機 理 論,水庫論,土地論,POR患者陰血（精血）匱乏、月經(jīng)量少,POR患者子宮

30、內膜薄,,,3、種子論,POR患者胚胎質量差,,3、種子論,POR患者胚胎質量差,＋,胚胎質量與精子、卵子均有關系,,有研究報道，精子DNA碎片率>30%，活產(chǎn)率為1.5%，DNA碎片率越高，活產(chǎn)率越低。而 Muriel 等檢測精子DFI,發(fā)現(xiàn)精子DFI與受精率、胚胎質量、著床率呈顯著的負相關。卵子因素：卵子胞質中顆粒的排列，第一極體的形態(tài)，卵細胞膜的彈性，透明帶的厚度，紡錘體的雙折射等都證實與卵子的質量有關。,Muriel

31、L, Garrido N, Ferndez JL, et al. Value of the sperm deoxyribonucleic acid fragmentationlevel, as mea-sured by the sperm chromatin dispersion test, in the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm inje

32、ction. Fertil Steril, 2006, 85(2):371-83.Zini A, Bielecki R, Phang D, et al. Correlations between two markers of sperm DNA integrity, DNA denaturation and DNA fragmentation, in fertile and infertile men. FertilSteril, 2

33、001, 75(4):674-7.Sakkas D,Moffatt O,Manicardi GC,et al. Nature of DNA damage in ejaculated human spermatozoa and the possible involvement of apoptosis. Biol Reprod 2002;66(4).,本中心自主研制中藥制劑----生精散 來源：1991年由山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學

34、院姜建國院長發(fā)現(xiàn)于北京圖書館中醫(yī)古籍，1995年獲鐵道部科技進步一等獎 功效：滋陰補陽、益髓生精,生精散： 菟絲子20g 枸杞子20g 車前子10g 覆盆子10g 五味子10g 鹿 茸20g 魚鰾15g 淫羊藿20g 沉香10g 熟地20g 巴戟天15g 炙甘草6g,張運濤,袁建林,汪涌,等.復方玄駒膠囊對少精子癥患者的療效觀察[J].中國男科學雜志, 2009, 32(2): 52-54.,復方玄駒膠

35、囊：溫腎、壯陽、 益精,養(yǎng)卵方 肉桂10g 紫石英30g 桃仁10g 紅花10g 熟地20g 雞血藤30g 干姜10g 赤芍10g 澤瀉10g 牛膝15g 補骨脂10g 川斷12g 香附10g 丹參15g

36、 生甘草6g紫石英方 紫河車10g 紫石英30g 巴戟天10g 菟絲子10g 仙茅10g 仙靈脾10g 女貞子20g 枸杞子10g 菟絲子20g 紅花10g 熟地20g 赤芍10g 川斷12g 香附10g 丹參15g 生甘草

37、6g,麒麟丸:補腎填精，益氣養(yǎng)血,,君藥；補腎、添 精、益髓臣藥：補肝腎佐藥：健脾胃、益氣血使藥：理氣活血、行血祛瘀,,,,,,君菟絲子枸杞子覆盆子,臣制首烏 桑葚淫羊藿 鎖陽墨旱蓮 白芍,佐黨參 山藥黃芪 青皮,使丹參郁金,總結,ＩＶＦ反復種植失敗是目前生殖領域面臨的新挑戰(zhàn)，合理的輔助中醫(yī)調理有助于此類患者妊娠率的提高。提倡中西醫(yī)結合，揚長避短，提高療效,總結,我認為研究中醫(yī)學的根本目的