顳骨解剖

1、,,孔鋒首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科,側(cè)顱底解剖,側(cè)顱底外科,側(cè)顱底外科最大的問題是這個區(qū)域是不同結(jié)構(gòu)的復(fù)合體，強(qiáng)調(diào)該區(qū)域解剖關(guān)系到手術(shù)的安全性. 臨床所稱側(cè)顱底區(qū)的范圍是：沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，兩線向內(nèi)交于鼻咽頂，形成一近似90°的直角。兩線向外分別指向顴骨后方和乳突后緣。,側(cè)顱底分區(qū),Van Huijzer (1984

2、) 按所含結(jié)構(gòu)將側(cè)顱底分為6個亞區(qū)及顳下窩和翼腭窩。,鼻咽區(qū),以咽壁在顱底的附著線為界,外側(cè)為Rosenmuller隱窩(咽隱窩)。前至翼內(nèi)板,后達(dá)枕骨髁及枕大孔前緣。雙側(cè)鼻咽區(qū)聯(lián)合成鼻咽頂。對應(yīng)于顱中窩和后窩前部區(qū)域。,咽鼓管區(qū),位于鼻咽區(qū)外側(cè),為咽鼓管骨部及腭帆張肌、腭帆提肌附著處。前為翼突基部構(gòu)成的舟狀窩。,神經(jīng)血管區(qū),居咽鼓管區(qū)后方。內(nèi)含頸內(nèi)動脈管外口、頸靜脈孔、莖乳孔及舌下神經(jīng)孔。穿行此區(qū)的神經(jīng)血管有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)

3、靜脈、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)。,,聽區(qū),即顳骨鼓部。前界為巖鼓裂，后界為莖突。有鼓索神經(jīng)和鼓前動脈通過。,,關(guān)節(jié)區(qū),以顳頜關(guān)節(jié)囊為界，囊內(nèi)為下頜關(guān)節(jié)突。,顳下區(qū),在咽鼓管區(qū)和關(guān)節(jié)區(qū)之間。前界為眶下裂，內(nèi)為莖突，外至顳下嵴。區(qū)內(nèi)有卵園孔和棘孔。下方與顳下窩和咽旁間隙毗鄰。,顳下窩,指顱中窩與顳骨巖部平面以下，上頜骨體與顴骨后方的區(qū)域。其內(nèi)界為翼外板，外壁為顴弓和下頜骨升支，內(nèi)上為眶下裂。窩內(nèi)含咀嚼肌群、頜內(nèi)動脈

4、、翼靜脈叢、下頜神經(jīng)等。顳下窩經(jīng)翼突上頜裂與翼腭窩相通，經(jīng)眶下裂與眶內(nèi)相通，經(jīng)園孔和眶上裂與顱中窩相通。顳下窩為側(cè)顱底外科的重要區(qū)域，是處理頸靜脈孔、巖尖、鞍旁及斜坡等部位病變的重要進(jìn)路。,翼腭窩,指上頜骨體后方與翼突之間的骨性裂隙，居顳下窩內(nèi)上。Robert (1991) 將其列入顳下窩。翼腭窩頂為蝶骨體下方，前界為上頜骨，后界為翼突及蝶骨大翼的前面，內(nèi)側(cè)為腭骨垂直部。窩的前后徑上寬下窄，中部寬約6毫米，向下漸窄并移行于顳下窩

5、。翼腭窩內(nèi)含蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)及頜內(nèi)動脈。翼腭窩前上經(jīng)眶下裂與眶相通，后方經(jīng)園孔與顱內(nèi)相通，內(nèi)上經(jīng)蝶腭孔于鼻咽相通，下方經(jīng)翼腭管、腭大孔、腭小孔與鼻腔相通，外側(cè)經(jīng)翼頜裂進(jìn)入顳下窩。,Kumar根據(jù)臨床需要對顱底外面進(jìn)行分區(qū),,沿左右翼突內(nèi)側(cè)板根部與枕骨大孔外側(cè)緣作一連線,兩線之間的區(qū)域為顱底外面中線區(qū),兩線外側(cè)的區(qū)域即為顱底外面外側(cè)區(qū)。再從翼突內(nèi)側(cè)板根部到下頜窩作一加線,可將顱底外面外側(cè)區(qū)分為前部的顳下窩區(qū)和后部的顳骨巖區(qū)。,,

6、,,,,顱底分區(qū)的意義在于了解腫瘤或其他病變的侵犯范圍，便于在影像學(xué)檢查中準(zhǔn)確定位，增加手術(shù)和其他治療的針對性和安全性，提高治愈率和生存質(zhì)量。,側(cè)顱底的骨性結(jié)構(gòu),,,側(cè)顱底主要由蝶骨大翼顳下面和巖骨基底部組成。蝶骨大翼顳下面構(gòu)成側(cè)顱底的前部;巖骨形似一橫臥的三面錐體,嵌于枕骨與蝶骨大翼之間,其基底部朝外,構(gòu)成側(cè)顱底的后部。,卵圓孔,位于蝶骨大翼的后外側(cè),在CT片上呈卵圓形占5%,半月形占24%,梭形占5%,腎形占3%,其中寬徑<

7、3 mm有4%的發(fā)生率。下頜神經(jīng)通過卵圓孔離開顱中窩卵圓孔內(nèi)還有腦膜中動脈的腦膜副支和下頜神經(jīng)腦膜支通過。卵圓孔內(nèi)有靜脈叢連接海綿竇和腦膜中靜脈。靜脈叢可達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)近腦段和下頜神經(jīng)顱內(nèi)段前上半等區(qū)域,靜脈叢在顱底下方與翼狀靜脈叢連接,,棘孔,位于卵圓孔后外方,有腦膜中動脈和中靜脈通過。一側(cè)棘孔可成雙或缺失。無棘孔時,腦膜中動脈改自眼動脈發(fā)出。,,破裂孔,由蝶骨大翼后緣、蝶骨體側(cè)緣、枕骨基底部前外側(cè)緣和巖骨尖共同圍成一個

8、不規(guī)則孔。在CT片上呈三角形占82%,方形占11%,橢圓形占7%。孔內(nèi)有咽升動脈的腦膜支通過,頸內(nèi)動脈亦從其鄰近進(jìn)入顱內(nèi)。破裂孔距鼻咽部的咽隱窩約1 cm,鼻咽癌時,癌組織可以經(jīng)破裂孔向顱內(nèi)蔓延,侵犯腦神經(jīng),出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。,頸動脈管外口,在腭帆提肌附麗處之后,頸靜脈孔的前方。頸內(nèi)動脈自此進(jìn)入顳骨,先垂直向上,再呈水平位向前走行至頸動脈管內(nèi)口。連接頸動脈管外口、乳突及舌下神經(jīng)管外口恰好構(gòu)成一直角三角形,頸動脈管外口到乳突間距3

9、4.5(24.0~40.0)mm,到舌下神經(jīng)管外口間距16.0(14.0~20.0)mm,據(jù)此三角可定位頸內(nèi)動脈及舌下神經(jīng)以免損傷。,,,,莖突,為顳骨鼓部向前下方伸出的一錐形突起,正常長約25mm,超過此范圍者稱為莖突過長。莖突的淺面有頸外動脈和面神經(jīng),面神經(jīng)距莖突根部約10 mm;莖突根部內(nèi)側(cè)有頸靜脈孔,兩者相距為3 mm。莖突有標(biāo)志其淺面和掩護(hù)其深面大血管和神經(jīng)的作用,可作為咽旁顳下區(qū)的外科解剖鑰匙。,頸靜脈孔,由顳骨(居前)

10、和枕骨(居后)共同圍成,呈不規(guī)則的橢圓形,與頸動脈管外口僅有一薄形骨板相隔。顳骨巖部下面有一深窩,稱為頸靜脈窩,容納頸靜脈球。頸靜脈孔左右常不等大,右側(cè)常大于左側(cè)。分為前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部和后外側(cè)的靜脈部。,側(cè)顱底主要血管神經(jīng),,腦膜中動脈,一般起源于頜內(nèi)動脈,經(jīng)棘孔入顱,沿硬膜走行,發(fā)出分支,分布于硬膜的大部分范圍。有時棘孔缺如,腦膜中動脈的所有分支均來自于眼動脈;也有額支來源于眼動脈,其余分支來源于位置正常的腦膜中動脈。腦膜中動

11、脈與頸外動脈系統(tǒng)的交通支如與額深動脈、耳深動脈、枕動脈、鼓前動脈相交通。在側(cè)顱底手術(shù)中,腦膜中動脈可作為一定位標(biāo)志,并需小心保護(hù)以免導(dǎo)致大量出血。,下頜神經(jīng),從卵圓孔出顱,在咽鼓管與腭帆張肌的前外方和翼外肌的深面分為前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)兩個主干 前外側(cè)干較細(xì),主管運動,其分支包括顳深神經(jīng)、咬肌神經(jīng)及頰神經(jīng),其中頰神經(jīng)屬于感覺神經(jīng),走行于翼外肌上、下頭之間。 后內(nèi)側(cè)干較粗,主管感覺,其分支包括耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)及

12、舌神經(jīng),舌神經(jīng)從后內(nèi)側(cè)干發(fā)出平均約11.4 mm處有鼓索神經(jīng)加入。,頸內(nèi)動脈顳骨巖部,走行于頸動脈管內(nèi)頸內(nèi)動脈在骨管內(nèi)垂直上行,達(dá)咽鼓管平面轉(zhuǎn)向前內(nèi),移行為水平段,向前內(nèi)走行達(dá)破裂孔上方轉(zhuǎn)向上方進(jìn)入顱內(nèi)。咽鼓管骨部于頸內(nèi)動脈膝部外側(cè)橫過,鼓膜張肌腱位于頸內(nèi)動脈膝部及水平段的外側(cè),二者的距離較近,平均(2.2±1.2)mm。頸內(nèi)動脈水平段于腦膜中動脈、下頜神經(jīng)后方向前內(nèi)方走行,于破裂孔處移行為顱內(nèi)段。鼓膜張肌腱、腦膜中動脈

13、、下頜神經(jīng)是辨認(rèn)頸內(nèi)動脈水平段的良好標(biāo)志。,出入頸靜脈孔的結(jié)構(gòu),有頸內(nèi)靜脈、巖下竇以及枕后動脈腦膜支、咽升動脈腦膜支和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。頸靜脈孔分為神經(jīng)部和血管部兩個部分,神經(jīng)部為第Ⅸ腦神經(jīng)占據(jù),血管部為第Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)和頸靜脈球,這兩個部分有纖維性橋隔開者為37/50,有骨性橋隔開者為13/50。,,頸內(nèi)靜脈在頸靜脈孔處與乙狀竇相連續(xù),此外頸內(nèi)靜脈膨大形成向上隆起的球狀結(jié)構(gòu),即為頸靜脈球。頸靜脈球有內(nèi)移、外移、高位