icu患者病毒感染

1、ICU患者病毒感染-- 我們真的了解嗎？,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科紀宗淑,說到 @病毒,感冒、流感、上感病毒性肝炎、病毒性腦炎、病毒性腸炎、病毒性心肌炎~AIDS2003 SARS2013 H7N9禽流感2014 埃博拉（死亡率50-90%）2015 MERS 中東呼吸綜合征,說說病毒,流感病毒禽流感病毒SARS冠狀病毒呼吸道合胞病毒腺病毒腸道病毒雙?？瞬《?單純皰疹病毒巨細胞病毒EB病毒

2、輪狀病毒腎綜合征出血熱病毒西尼羅河病毒漢坦病毒……,說說病毒,環(huán)境中普遍存在體積極小，繁殖方式特殊，沒有自己的新陳代謝系統(tǒng)，不能產(chǎn)生能量存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主細胞的資源不斷擴增自己的數(shù)量與免疫系統(tǒng)相互作用：干擾素、疫苗某些種類變異速度極快在不同物種之間傳遞基因,說到 @ ICU & 病毒,重癥醫(yī)學十年大事記……2003年SARS的救治過程中，在重癥患者不斷增加，病死率不斷上升的關鍵時刻，原衛(wèi)生

3、部及時部署，集中ICU的人力物力，對重癥SARS患者進行專業(yè)化管理，在SARS的救治中起到了關鍵作用。此后，ICU在一系列社會突發(fā)公共衛(wèi)生事件中彰顯出獨特的學術地位和優(yōu)勢……,ICU & 病毒，我們真的了解嗎？,不明原因的發(fā)熱、器官功能衰竭？化驗、影像學？病原菌？大廣譜 +/- 抗病毒 ~~~~,,,對病毒感染認識不足？,臨床表現(xiàn)不典型檢測手段限制流行病學不明病毒感

4、染不被常規(guī)考慮，除非對于有免疫抑制的特殊病人臨床難以分辨病毒/細菌感染，致抗生素普遍應用,衛(wèi)計委發(fā)布《重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015版）》,感染性休克3h/6h集束化治療（bundle）完成率3h：測量乳酸濃度抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇ICU治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率 各種微生物的培養(yǎng)、降鈣素原、IL-6等感染指標的血清學檢

5、驗VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率,International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,Initial Resuscitation and Infection IssuesInitial ResuscitationB. Screening for Sepsis and Performance ImprovementC. D

6、iagnosisD. Antimicrobial TherapyE. Source ControlF. Infection Prevention,We suggest that antiviral therapy be initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C)

7、.,Rapid influenza antigen testing during periods of increased influenza activity in the community is also recommended,,,ICU患者病毒感染的發(fā)生率,社區(qū)獲得性病毒感染 ARDS、MODS免疫抑制、移植患者醫(yī)院獲得性病毒感染SARS、流感大爆發(fā)等公共事件患者隨著不同的研究、 不同的地域發(fā)病率不同,,危

8、重病人病毒感染的發(fā)生率,ventilated for more than 48 hours admitted to a 22-bed medical intensive care unit during a 12-month period，Respiratory samples at the time of intubation were assessed by culture, by indirect immunofluorescen

9、ce assay or by molecular methods in systematic tracheobronchial aspirates Critical Care 200641/187 (22%)患者病毒檢測陽性，檢出45例病毒From March 2010 to February 2012, adult patients with severe HAP required admission to t

10、he intensive care unit (ICU), 28-bed medical ICU in a tertiary care hospital PLOS ONE 201459/262（22.5% ）病毒檢測陽性21/262（8%）細菌-病毒共同感染，金葡菌是常見的共感染菌,病毒檢出種類,rhinovirus 鼻病毒 42%herpes simplex virus type 1 單純皰疹病毒 22%

11、influenza A 流感病毒 16% Critical Care 2006respiratory syncytial virus 呼吸道合孢病毒 27.1%parainfluenza virus 副流感病毒 27.1% rhinovirus鼻病毒 25.4%

12、influenza virus 流感病毒 16.9% PLOS ONE 2014,病毒檢出的季節(jié)性,PLOS ONE 2014JID 2013,危重病人病毒感染的發(fā)生率,急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染的病原學分析67例患者中 CMV 感染有 46 例 ( 68. 66% )

13、 培養(yǎng) 出細菌 71 株 單純CMV肺部感染10例 合并有其他病原體感染 36 例, 包括2 例特殊病原體的肺部感染, 為結核分枝桿菌及卡氏肺囊蟲感染各 1 株

14、 中華醫(yī)院感染學雜志 2010,危重病人院內(nèi)獲得性病毒感染的發(fā)生率,入院時無感染 population-based retrospective cohort study of University HealthSystem Consortium (UHC) academic centers in the U.S. from the years 2006 to 2009除外免疫抑制患者：Organ transplantation,

15、human immunodeficiency virus (HIV) or acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), autoimmune disease, leukemia, pancytopenia, or lymphoma209,695例危重患者,0.33%,,病毒重新激活 reactivate,CMV、HSV已知主要為免疫抑制患者的病原體值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潛

16、伏的病毒重新激活，包括CMV、HSV在內(nèi)的多種病毒,560,160,165,,Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014,病毒重新激活 reactivate,重新激活的危險因素包括入住ICU時間長，疾病嚴重程度評分高以及嚴重Sepsis病毒的重新激活反映了機體進入免疫抑制狀態(tài) （hyperinflammatory phase → immunosu

17、ppressive state）,Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014,病毒重新激活 reactivate,檢測陽性≠感染，但預示病毒重新激活并可能影響預后在長期機械通氣患者需考慮病毒相關的支氣管肺炎（HSV 7-14d,CMV 14-21d），但關系難以明確，是否需要抗病毒治療缺乏有效的臨床研究支持，尚沒有明確的推薦意見，因此結合危險因素、個人觀

18、點 Viral-reactivated pneumonia during mechanical ventilation:is there need for antiviral treatment? 2011,,After rhinovirus infection,Secondary bacterial infection was detected in 60% of subjects with COPD, 9.5%of

19、 smokers, and 10% of nonsmokers,Respiratory tract coinfections, specifically those involving influenza A viruses and Streptococcus pneumoniae, remain a top global health burden,共同感染/繼發(fā)細菌感染,Sepsis 病毒重新激活病毒感染影響機體免疫

20、力病毒感染損傷呼吸道上皮細胞，利于細菌定植病毒與細菌相互作用，延長住院時間，影響預后,PLOS ONE 2011,,共同感染/繼發(fā)細菌感染,約40%呼吸道病毒感染的住院患者合并細菌感染區(qū)分病毒單獨感染、細菌單獨感染和共同感染的依據(jù)為病原學檢查（Blood cultures, sputum Gram stain and culture, influenza virus antigen testing, and viral cultu

21、res，S. pneumoniae Serologic Analysis，Urinary Antigen Testing for S. pneumoniae，Viral Serologic Analysis）以及PCT ？？,JID 2013,降鈣素原 PCT,PCT與感染與膿毒癥的相關性很好，經(jīng)過近20年的研究與實踐，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療檢測和預后評估,降鈣素原 (PCT)急診臨床應用的專家共識,共同感染/

22、繼發(fā)細菌感染,每組均有超過90%患者接受抗生素治療單獨病毒感染組中有4例死亡患者繼發(fā)Clostridium difficile colitis 區(qū)分病毒單獨感染和共同感染仍是挑戰(zhàn) UFO FOU,136,212,,ICU內(nèi)病毒感染,呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性心肌炎、病毒性出血熱…,CAP/HCAP,CAP住院患者中，45–75%的兒童和15–54%成人可檢測到呼吸道病毒 病毒主要

23、為influenza ， respiratory syncytial virus (RSV)，易繼發(fā)細菌感染而增加病死率病毒-細菌共感染常見，細菌主要為S. pneumoniae及Staphylococcus aureus對于免疫抑制的患者，病毒主要為respiratory syncytial virus (RSV), cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV),

24、 varicella-zoster virus (VZV), adenovirus，measles,CAP/HCAP影像學,非病毒特征性改變一般為不均質分布的肺間質浸潤隨病情進展及免疫狀態(tài)變化而變化,,免疫功能低下患者肺部感染的CT表現(xiàn),尿毒癥長期血透治療患者和腎移植術后致免疫功能低下肺部感染患者87例移植術后致免疫功能低下肺部感染患者87例。,中國中西醫(yī)結合影像學雜志2009,,圖1 巨細胞病毒性肺炎，兩肺廣泛分布的按支氣

25、管走行分布的點狀、小片狀陰影，雙側少量胸腔積液 圖2卡氏肺囊蟲肺炎．雙肺對稱分布的片狀實變、小結節(jié)及網(wǎng)狀陰影同時存在圖3大葉性肺炎，雙下肺表現(xiàn)為按肺段形態(tài)分布的片狀滲出影 圖4真菌性肺炎，兩上肺棉團樣滲出病灶 圖5 粟粒性肺結核，兩肺散在大小密度不均勻細小結節(jié)影 圖6 曲霉菌感染，右下肺背段條狀、小片狀不均勻密度影,中國中西醫(yī)結合影像學雜志2009,CMV,巨細胞病毒（ＣＭＶ）是一種常見的病毒性感染，通常該病毒處于潛伏狀態(tài)，

26、但當Ｔ淋巴細胞介導的免疫系統(tǒng)受損時會被再激活危重病人ＣＭＶ病毒血癥發(fā)生率約15-35%，可導致嚴重肺炎和繼發(fā)性嗜血細胞綜合征常見于移植、腫瘤患者,Early- and late-onset severe pneumonia after renal transplantation

27、 2014,,CMV肺炎,發(fā)熱，體溫超過38 ℃，持續(xù)3天以上 咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進行性加重胸片呈間質性肺炎表現(xiàn)（彌漫性及邊緣不清的結節(jié)性病灶，嚴重者呈“棉花團”樣改變）實驗室檢查CMV IgM陽性和（或）CMV DNA含量≥6.0×102copies/ml，排除其他原因后可診斷為該病 臨床表現(xiàn)與影像學檢查不符： 早期癥狀明

28、顯，影像學表現(xiàn)可不明顯 積極抗病毒治療癥狀改善，影像學顯示病灶吸收緩慢,,CMV肺炎,胸部X線表現(xiàn) 早期胸片可無明顯異常；隨病變進展，X線可表現(xiàn)為起源于雙肺中下肺野沿肺紋理分布的散在、多發(fā)、彌漫且大小不一的點片狀陰影，并逐漸擴展至全肺，病灶邊緣模糊，整個肺野透光度下降，呈磨玻璃樣改變；病變繼續(xù)進展，部分病灶可融合成邊界不清的大片狀實變影CT表現(xiàn)90％的患者可有雙肺多發(fā)、片狀或彌漫分布磨玻璃影，邊界不清，累及至少2個肺野

29、，下肺較明顯 60％以上患者可出現(xiàn)多發(fā)性小結節(jié)，直徑＜10 mm，以1~5 mm者居多，邊緣光滑或不規(guī)則，多位于兩肺下野中內(nèi)帶氣腔樣實變發(fā)生率＞50％，下肺多見，范圍大小不等，多呈小葉或亞段分布，也可呈肺段分布，其內(nèi)見空氣支氣管征其他表現(xiàn)包括小葉間隔增厚、少量胸腔積液、胸膜增厚等，一般無肺門及縱隔淋巴結腫大,,,CMV肺炎,首選藥物為更昔洛韋，通常分誘導緩解和鞏固維持兩個階段治療初期誘導緩解階段，常

30、用劑量為5 mg/kg，每8~12小時1次，療程一般7~14天，并靜脈輸注免疫球蛋白鞏固維持期間，更昔洛韋可適當減量依據(jù)病程決定療程，須用至胸片、體溫及呼吸功能基本恢復，病原學檢查結果轉為陰性,病毒感染處理,H1N1流感診療方案（2009年第三版）甲型H1N1流感診療方案(2009年第2版)甲型H1N1流感診療方案(2010年版)人禽流感診療方案 (2005版) 人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)新

31、型冠狀病毒感染病例診療方案(2012年第1版)中東呼吸綜合征病例診療方案(2015年版)埃博拉出血熱預防控制技術指南與診療方案,支持治療是病毒感染的治療的支柱抗病毒治療限于幾種病毒，包括流感病毒和皰疹病毒流感病毒 M2 channel inhibitors neuraminidase（神經(jīng)氨酸苷酶） inhibitors (oseltamivir奧司他韋 or zanamivir扎那米韋) 150mg

32、Bid 非重癥患者不建議—誘導耐藥 oseltamivir-zanamivir 聯(lián)合用藥可用于耐藥,小劑量皮質激素只用于伴有休克的重癥病例。副作用：病毒清除延緩及侵襲性真菌感染注意感染管理：霧化裝置、呼吸肌治療、氣道管理疫苗接種對influenza A and B viruses, HBV, varicella-zoster virus, Yellow fever virus and poliovirus可能有效

33、新型抗病毒藥需要動物和臨床實驗的進一步驗證,腦炎HSV 大劑量acyclovir 阿昔洛韋盡早應用，14-21d 免疫抑制患者可延長應用HHV-6 --Foscarnet 膦甲酸CMV —ganciclovir 更昔洛韋,病毒性心肌炎Coxsackie viruses group A and B可導致病毒性心肌炎—心衰，嚴重病例需要心臟輔助裝置，等待緩解/心臟移植皮質激素應用存在爭議靜脈丙球不被推薦

34、出血熱 The care is largely supportive No effective therapeutic interventions for most of the viruses No corticosteroids should be used No antiviral drugs available for the treatment,,,一名英國病毒學家在BBC上表示，和以往一樣，實