輪狀病毒感染

1、兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎,教學(xué)查房目的學(xué)習(xí)輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。脫水程度判斷及補(bǔ)液原則,該患兒病例特點(diǎn),主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”入院。查體：T 37.5℃，輕度脫水貌，腸鳴音亢進(jìn)，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：CRP0.5mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.96*10^9/L,中性粒細(xì)胞84.5%；輪狀病毒抗原：陽(yáng)性；生化：CK 140U/L,CK-MB 104U/L,ALT及

2、AST正常。,診斷？,診斷依據(jù)？,診斷及診斷依據(jù),診斷：1、輪狀病毒腸炎 2、輕度等滲性脫水 3、心機(jī)損害？,鑒別診斷：,病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等腸套疊顱內(nèi)感染,輪狀病毒感染,,引言,,結(jié)構(gòu),它是無(wú)包膜雙 RNA (ds RNA) 病毒, 有一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu), 三層外殼蛋白包圍的11段ds RNA (圖 1 b, c) 的基因組。RNA 片段編碼六個(gè)結(jié)構(gòu)病毒蛋白 (VP1,

3、 VP2, VP3, VP4, VP6 和 VP7) 和六非結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì) (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5 和 NSP6),流行病學(xué)特點(diǎn),,感染幾乎全球每個(gè)孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染的患病率各地相似 (30-50%). > 90% 的患有致命輪狀病毒感染的兒童生活在低收入的國(guó)家，感染的年齡更小.季節(jié)性的疾病發(fā)生在高收入國(guó)家, 而不是低收入的國(guó)家。在引進(jìn)輪狀病毒疫苗之前, 40% 的<

4、 5 歲兒童因腹瀉而住院的患者可能是輪狀病毒感染所致。,輪狀病毒感染的兒童地圖分布,,接種對(duì)象：主要接種對(duì)象為2月齡至3歲兒童。接種時(shí)間：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹瀉流行的季節(jié)，所以在每年的8—10月接種該疫苗預(yù)防效果更好。,疫苗的接種,,在國(guó)家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年里, 據(jù)報(bào)告輪狀病毒疫苗影響的國(guó)家中, 由于腹瀉 而導(dǎo)致的全因性住院率下降了38% 的中位數(shù) (5–63%), 輪狀病毒病相關(guān)的住院患者減少了中位數(shù)

5、 67% (18–84%)所有因腹瀉死亡減少 42% ( 3–64%) ;,疫苗的影響,傳播途徑,胃腸道癥狀,胃腸道癥狀,上皮細(xì)胞損害和死亡,上皮細(xì)胞損害和死亡,小鼠輪狀病毒感染的十二指腸組織學(xué)。a輪狀病毒主要感染成熟的細(xì)胞在中間和頂部的腸絨毛, 熒光標(biāo)記的輪狀病毒抗原蛋白6。b 在腸絨毛的頂部和中部可以觀察到輪狀病毒感染, 但隱窩細(xì)胞不受影響。,降低上皮吸收功能,神經(jīng)系統(tǒng)的活化,,,,神經(jīng)系統(tǒng)的活化,引起發(fā)燒, 通常伴有不適。發(fā)燒是

6、急性階段的免疫反應(yīng), 由下丘腦調(diào)節(jié), 伴有少動(dòng), 嗜睡, 和少吃。IL-1β、TNF和 IL-6 在發(fā)熱誘導(dǎo)中起重要作用輪狀病毒性胃腸炎患兒血清中, IL-6 和 TNF 水平明顯增高、支配小腸的迷走神經(jīng)神經(jīng)元, 神經(jīng)元將信息傳遞給大腦, 導(dǎo)致發(fā)熱和不適。通信的確切機(jī)制是未知的。,經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少,糞便檢查—抗原檢測(cè)宜早，抗體稍遲好,患兒糞便常規(guī)檢查常見(jiàn)脂肪球，可有少許白細(xì)胞。輪狀病毒感染后 1～3 天內(nèi)即有大

7、量病毒自糞便中排出，最長(zhǎng)可達(dá) 6 天故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測(cè)應(yīng)該在感染早期進(jìn)行，以提高檢測(cè)陽(yáng)性率血清抗體滴度一般在感染后 3 周開(kāi)始上升，故早期檢測(cè)臨床意義不大 。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)常見(jiàn)白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時(shí)伴有腹瀉及低熱。因嘔吐應(yīng)激反應(yīng)及（或）脫水引起血液濃縮而導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞顯著升高C 反應(yīng)蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查

8、多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，及時(shí)口服或靜脈補(bǔ)液治療復(fù)查血常規(guī)可很快恢復(fù)正常。,并發(fā)癥,1、臟器功能損害：心肌損害、肝功能損害等2、胃腸炎相關(guān)性驚厥3、水電解質(zhì)紊亂,心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對(duì)待,腸道外損害臨床以心肌酶升高最常見(jiàn)但不宜單純以 CK-MB 升高作為標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌損害需結(jié)合 CK-MB/CK 比值及心電圖、臨床癥狀及有無(wú)顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。一般心肌酶多在 1～2 周內(nèi)恢復(fù)正常。需充分進(jìn)行病情評(píng)估，

9、警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生 。,心肌損害,心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。心肌損害的程度與發(fā)熱的高低、腹瀉的次數(shù)、脫水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有關(guān)國(guó)外采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)在被輪狀病毒感染并發(fā)病的小兒血液中檢測(cè)到輪狀病毒充分說(shuō)明了病毒血癥是確實(shí)存在的,病毒可以對(duì)心肌直接造成損害摘自：小兒輪狀病毒感染導(dǎo)致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討,心肌損害,( 1) 輪狀病毒可通過(guò)胃腸道黏膜向深 層

10、的固有層淋巴細(xì)胞膜侵犯而導(dǎo)致病毒血癥;( 2) 血液中的 RV可直接損傷心肌細(xì)胞;( 3) 還可通過(guò)免 疫反應(yīng)及由于嚴(yán)重腹瀉造成脫水、血液濃縮、酸中 毒,引起循環(huán)障礙,機(jī)體代謝紊亂,組織缺氧、缺血, 氧自由基生成增多,引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng),造成 心肌損傷,胃腸炎相關(guān)性驚厥,輕度胃腸炎伴驚厥（convulsions with mild gastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benign infanti

11、le convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE）多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)誘發(fā)驚厥。最初由日本學(xué)者 Morooka 于 1982 年首次提出，需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的 CwG 容易混淆，在臨床上尤其需仔細(xì)鑒別，常需腦脊

12、液檢查及頭顱MRI檢查鑒別，確診需隨訪至發(fā)病后 1～2 年,胃腸炎相關(guān)性驚厥,目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往健康的 6 月齡至 3 歲的嬰幼兒；（2）輕度胃腸炎伴無(wú)熱驚厥，可有輕度脫水，但無(wú)明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；（3）驚厥在 1 次病程中可單次或多次發(fā)作；（4）發(fā)作間期腦電圖正常，無(wú)異常放電；（5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常；（6）本病多為自限性疾病，預(yù)后良好。,可逆性胼胝體壓部損害,引起兒童可

13、逆性胼胝體壓部損害的常見(jiàn)病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等常見(jiàn)頭顱 MRI 影像學(xué)表現(xiàn) DWI 序列見(jiàn)到胼胝體壓部孤立性高信號(hào)，常伴有精神狀態(tài)、意識(shí)變化，腦電圖可見(jiàn)彌漫性慢波但腦脊液檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，其病變呈可逆性，大多不需過(guò)度治療，預(yù)后良好。近年也有學(xué)者稱為輪狀病毒相關(guān)性腦病。需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關(guān)性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。,治療,輪狀病毒性腸炎，以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，不需要應(yīng)用抗生素。目

14、前，抗病毒治療在輪狀病毒性腸炎中的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡應(yīng)用。微生態(tài)制劑：媽咪愛(ài)、培菲康、億活等蒙脫石散：餐前0.5-1小時(shí)服用消旋卡多曲：腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)ENS，通過(guò)抑制腸道內(nèi)水電解質(zhì)異常分泌而起作用。補(bǔ)鋅的必要性：RV腸炎患兒血鋅水平明顯降低，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)鋅治療有較好的臨床療效。注意呼吸道及消化道隔離,輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景,近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理

15、生理過(guò)程。通過(guò)作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來(lái)減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4 、VP7的合成，同時(shí)又選擇的減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動(dòng)減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對(duì)鈉離子、水吸收增加。,提問(wèn)：,急性腸炎脫水程度評(píng)估指標(biāo)：補(bǔ)液方案：胃腸炎相關(guān)性驚厥與病毒性腦炎鑒別,液體療法基本原則“一、二、三、四

16、”,一個(gè)計(jì)劃 一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟 補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個(gè)確定 定量，定性，定速度和步驟。四句話 先快后慢，先鹽后糖 ， 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能.,三定原則 “一”定補(bǔ)液量,輕30-50ml/kg累積損失量 脫水程度 中5

17、0-100 ml/kg 重100-120ml/kg 繼續(xù)損失量 丟多少 補(bǔ)多少 腹瀉病 10-40ml/kg/d 　　　　　　　 生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算體重　　　　　 每天需要量（ｍｌ）2

18、0kg 1500 +超過(guò)20kg體重?cái)?shù)×20ml/kg,三定原則“二”定液體性質(zhì),等滲：2 :3 :1溶液（1/2張）累積損失量 脫水性質(zhì) 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張） 高滲：溶液（1/3-1/5張） 繼續(xù)損失量 丟什么

19、 補(bǔ)什么 腹瀉 1/3-1/2張 生理需要量 生理需要 1/4-1/5張溶液,三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟,一步:補(bǔ)充累積損失量 8-10小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水 分二步 二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

20、 14-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度） 一步:擴(kuò)容階段 2:1等張含鈉液 或1.4%碳酸鈉液20ml/kg （總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水 分三步 內(nèi)滴完

21、 二步:補(bǔ)充累積損失量 應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上 三步:維持補(bǔ)液 同上,,,,,,以下情況補(bǔ)液應(yīng)降級(jí)處理,營(yíng)養(yǎng)不良兒（在估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高）,肺炎，心功能損害者，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，補(bǔ)液時(shí)酌減1/4-1/3。,口服補(bǔ)液療法

22、 （ORT),適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹盡量使用低滲口服補(bǔ)液鹽。用量(m1)=體重(kg)X(50 ～ 75)。4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。,病例分享,病例分享,2 歲男孩，突發(fā)意識(shí)障礙入院，既往發(fā)育正常，入院前 2 天持續(xù)嘔吐、腹瀉，體溫 38.1℃，突然不能認(rèn)識(shí)父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF 無(wú)細(xì)胞、蛋白增多，無(wú)血糖降低，頭顱 CT 掃描未見(jiàn)出血、占位、水腫，EE

23、G 提示全腦彌漫性慢波，強(qiáng)烈提示輪狀病毒感染相關(guān)性腦病，頭顱 MRI-DWI 序列提示胼胝體壓部損害。,圖 1 入院當(dāng)天 EEG 提示彌漫性慢波,圖 2 入院第天頭顱 MRI-DWI 序列提示胼胝體壓部孤立性高信號(hào)，第 5 天高信號(hào)影消失（白色箭頭所示）,可逆性胼胝體壓部損害,經(jīng)過(guò)補(bǔ)液及對(duì)癥治療 5 天后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱 MRI 胼胝體壓部 DWI 高信號(hào)明顯消退，隨訪無(wú)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，提示輪狀病毒感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害。,

24、患兒，女，15 月，因「嘔吐、腹瀉 2 天，抽搐 2 次」入院。患兒 2 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，2 天內(nèi)共嘔吐 4 次，吐出胃內(nèi)容物，大便 3~4 次/日，量較多，呈蛋花樣、水樣便，1 天前有一過(guò)性發(fā)熱，熱峰最高達(dá) 37.9℃ (腋溫)，未予處理，自行熱退，入院前當(dāng)日下午突發(fā)抽搐 1 次，表現(xiàn)為意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、口唇青紫、全身抽動(dòng)，持續(xù)約 1 分鐘后自然緩解。急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查糞便常規(guī)脂肪球 (+)，輪狀病毒抗原

25、(+)；血常規(guī) WBC 7.9 × 10*9/L，N 41.1%，L 46.6%，Hb133 g/L，PLT 254 × 10*9/L。此后再次出現(xiàn) 2 次抽搐，表現(xiàn)同前，遂住院治療，入院后查體未發(fā)現(xiàn)異常陽(yáng)性體征。,治療經(jīng)過(guò)：予以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低乳糖低蛋白飲食，蒙脫石散、雙歧桿菌、葡萄糖酸鋅口服液口服，補(bǔ)充水電解質(zhì)及對(duì)癥處理?；純喝朐汉蟠稳阵@厥停止，體溫正常，無(wú)嘔吐，大便次數(shù)減少，4 天后腹瀉好轉(zhuǎn)出院，隨訪 1 年余