巨細胞病毒感染

1、,巨細胞病毒（CMV）感染的 診斷與治療進展,巨細胞病毒的發(fā)現(xiàn),1956 年Smith 首先從死亡患兒的唾液腺和腎臟中成功分離出一種能使被感染細胞及細胞核發(fā)生巨大化的病毒,并在電鏡下找到由許多病毒顆粒組成的核內包涵體,1960 年正式將該病毒命名為巨細胞病毒(cyotomegalovirus CMV) 。,巨細胞病毒的生物學特點,CMV屬皰疹科、雙鏈線狀DNA 病毒,具有潛伏－活化的生物學特性。CMV 感染

2、的靶器官與宿主年齡密切相關。,我國小兒CMV 感染的現(xiàn)狀,新生兒感染狀況： 新生兒血CMV－IgM 陽性率約為0. 6 %～8. 5 %；尿CMV－DNA 陽性率為6. 5 %～27. 3 % ，有個別報道高達44. 4 % ,明顯高于發(fā)達國家。,我國小兒CMV 感染的現(xiàn)狀,嬰幼兒及兒童感染狀況：　 不同年齡組CMV - IgG陽性率如下,巨細胞病毒感染的危害,巨細胞病毒(CMV) 是已知病原微生物中最易引起胎兒、新生兒和

3、嬰幼兒急、慢性感染及神經系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥的病毒之一。重癥先天性CMV 感染的新生兒死亡率可達30 % ,幸存者絕大多數伴永久性神經系統(tǒng)損害。出生時無癥狀感染患兒亦有5 %～17 %可出現(xiàn)神經系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥,包括感覺神經性耳聾、智力發(fā)育延遲、運動障礙、癲癇、視網膜脈絡膜炎等。兒童CMV 感染對優(yōu)生優(yōu)育和兒童健康的重要影響使其成為全球普遍關注的公共衛(wèi)生問題。,巨細胞病毒感染的致病機理,CMV的細胞和組織嗜性三大特征:廣泛分布的細胞類型

4、如上皮細胞、內皮細胞和(或)成纖維細胞是CMV感染的主要靶細胞;外周血循環(huán)中的白細胞是CMV易感細胞；特殊的實質細胞如腦和視網膜的神經細胞、胃腸道的平滑肌細胞和肝細胞也能被感染。,巨細胞病毒感染的致病機理,CMV與宿主細胞的相互作用:產毒性感染潛伏性感染細胞轉化不全感染,巨細胞病毒感染的致病機理,CMV的致病性： CMV是一種弱致病因子，對免疫正常的健康個體并不具有明顯毒力，卻能產生一些逃逸宿主免疫攻擊的

5、機制。CMV一旦侵入宿主機體后,得以在宿主體內長期存在。,巨細胞病毒感染的診斷,CMV感染的分類CMV感染的實驗室診斷依據,CMV感染的分類,根據病毒在體內的復制情況：產毒型感染或活動性感染－－病毒在宿主體內完成復制，并擴散。 潛伏型感染 或非產毒性感染－－CMV 進入宿主細胞后，沒有子代病毒產生，也不引起宿主細胞病變，但受感染的細胞內有CMV DNA 存在。,CMV感染的分類,根據感染的次序分:原發(fā)感染－－指初次感

6、染。再發(fā)感染－－指內源性潛伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株。,CMV感染的分類,根據感染的時間： 先天性感染－－母親CMV 感染＋子女于出生14 天內(含14 天) CMV 感染。 圍生期感染－－母親CMV 感染＋子女于出生3～12 周內CMV 感染（出生14 天內沒有CMV 感染）。生后感染或獲得性感染－－指在出生12 周后才發(fā)現(xiàn)CMV 感染。,CMV感染的分類,根據臨床征象分為:癥狀性

7、感染－－出現(xiàn)與CMV 感染相關的癥狀、體征，并排除其他病因。全身性感染、局部性感染。無癥狀性感染－－可有2 種情況: (1) 患兒癥狀、體征全無。 (2) 患兒無癥狀，卻有受損器官的體征和/或實驗室檢查異常。后者又稱亞臨床型感染。,CMV感染的實驗室診斷依據,病毒學檢查:： 體液或組織中分離出CMV。 組織細胞中見到巨細胞包涵體。 從組織或細胞中檢測到CMV 抗原如IEA、EA或pp65 等，從外周血白細胞中查得CMV 抗

8、原，均提示產毒性感染。 檢出CMV mRNA ，表明產毒性感染；檢出CMV DNA 特異片段，不能區(qū)分為產毒性或潛伏性感染。,CMV感染的實驗室診斷依據,血清學檢測－－抗CMV IgG：陽性結果表明CMV 感染，6 個月內嬰兒需除外胎傳抗體；從陰性轉為陽性表明原發(fā)性感染；雙份血清抗體滴度呈≥4 倍增高，可以表明產毒性感染； 在嚴重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。,CMV感染的實驗室診斷依據,血清學檢測－－抗CMV IgM: 陽性結

9、果表明活動性感染，如同時抗CMV IgG陰性，則表明為原發(fā)性感染；新生兒和幼小嬰兒產生IgM的能力較弱，可出現(xiàn)假陰性；受患兒體內高水平的IgG和類風濕因子等干 擾，實驗結果可出現(xiàn)假陽性。,CMV肝炎的臨床診斷策略（理論）,活動性CMV感染一般只引起終末器官病變,以CMV 感染性肺炎和肝炎最多見?；純撼醒蚰虿《九囵B(yǎng)、pp65 抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM 等活動性感染指標陽性以外,必須具有受染器官病變的相應

10、癥狀/ 體征及該器官組織標本中病毒檢測陽性,方可診斷終末器官CMV 感染性疾病。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,血或尿病毒培養(yǎng)、pp65 抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM 等活動性感染指標陽性，但呈無癥狀性感染者，可隨診觀察。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,綜合患兒癥狀/體征及實驗室多項指標判斷：癥狀/體征/肝酶異常＋CMV-IgM陽性癥狀/體征/肝酶異常＋CMV-PP65 3～4個陽性細胞癥狀/體征＋CMV

11、-DNA 拷貝數大于5×102癥狀/體征＋ CMV-PP65 1～2個陽性細胞＋CMV-DNA 陽性癥狀/體征＋CMV-IgG滴度1280以上,更昔洛韋作用機制,可用于治療各種類型CMV 感染：　競爭性抑制CMV－DNA 多聚酶的合成。 直接滲入病毒DNA 終止病毒DNA 延長。,更昔洛韋的療程（文獻）,誘導治療　5～7. 5 mg/ kg ，q12 h ，靜脈滴注，滴 注時間> 1 h ,連用14 d。

12、維持治療?、? mg/ kg ,qd ，靜脈滴注，每周7d ，滴注時間> 1 h ，維持2～3 個月。②10 mg/ kg ,qd ，靜脈滴注，每周3 d ，滴注時間> 1 h ，維持2～3 個月。 國外研究認為，高劑量的誘導治療結合長程的維持治療，療效明顯優(yōu)于低劑量的單個或多個療程。,更昔洛韋的療程（我院）,誘導治療　5mg/ kg ，q12 h ，靜脈滴注，滴 注時間> 1 h ,連用14 d。維持治

13、療　5 mg/ kg ，qd ，靜脈滴注，每周5d ，滴注時間> 1 h ，維持4～6周。,更昔洛韋的副作用,主要是骨髓抑制，偶見肝腎功能輕度異常。建議：①療程開始前，應常規(guī)檢查血常規(guī)及肝腎功能。②誘導治療期間,每隔2 d 應復查血常規(guī);每周復查肝腎功能。療程結束時復查血CMV - IgG 、IgM 和血、尿CMVDNA ，觀察療效。③維持治療階段,每周復查血常規(guī),每2～4 周復查肝腎功能。療程結束時復查血CMV - I