刁慶春第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科

1、刁慶春第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科,濕 疹（Eczema),概 念　　　濕疹或皮炎是最常見的炎癥性皮膚疾病，是皮膚對(duì)多種外源和/或內(nèi)源性因子的一種炎癥反應(yīng)，其組織學(xué)定義為皮膚棘細(xì)胞層細(xì)胞間水腫（海綿形成Spongiosis),濕疹一般作為一個(gè)診斷名詞也用作表示一種皮膚反應(yīng)，如濕疹樣反應(yīng)，濕疹樣皮炎等　　　　　組織學(xué)改變：特征性改變：海綿形成（Spongiosis）和海綿形成性水皰（spongiotic bulla）。其

2、它改變：真皮炎細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性期有角化過度、角化不全、棘層肥厚等。,一、病因?qū)W分類,二．臨床特征 自覺癥狀: 癢 皮疹: 紅斑、脫屑和結(jié)痂性丘疹水皰及繼發(fā)損害等 分三個(gè)階段： 1.急性濕疹以紅斑、水腫、丘疹水皰、滲出(滲液)和結(jié)痂為特征； 2.慢性濕疹以皮膚不規(guī)則增厚、苔蘚樣變、鱗屑、色素改變和表皮脫落為特征； 3.亞急性濕疹混合具有急性和慢性濕

3、疹的特征； 　濕疹的階段是動(dòng)態(tài)變化的，將從一個(gè)階段轉(zhuǎn)變成另一個(gè)階段。,三、治 療 建立在濕疹不同的階段上,(一)局部治療(外用療法)急 性 期：局限性損害部位濕敷，可使用抗菌防腐和收斂劑溶液。濕敷溶液：生理鹽水，1:40Burow氏液(次醋酸鋁)，0.1-0.5%硝酸銀，1-2.5%醋酸，1:5000高錳酸鉀溶液，3%硼酸等亞急性期：外用皮質(zhì)類固醇激素霜?jiǎng)┗蛩绅s油霜?jiǎng)?、糊膏等類藥。?性 期：外用類固

4、醇激素霜?jiǎng)┗蜍浉啵蛴闷べ|(zhì)類固醇激素 皮損內(nèi)注射。,(二)全身治療(內(nèi)用療法)◆抗組胺類藥物減輕瘙癢。◆抗生素治療繼發(fā)感染?！羧響?yīng)用皮質(zhì)類固醇激素(強(qiáng)的松 20-30mg/日)對(duì)急性發(fā)作有效,　　　　　但應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用。,接觸性皮炎Contact Dermatitis,接觸性皮炎是一種由于皮膚/粘膜接觸某些物品所致的外源性皮炎。,一、按發(fā)病機(jī)制分類1．刺激性接觸性皮

5、炎：80%2．變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎：20%3．光毒性接觸性皮炎4．光變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎5．接觸性蕁麻疹,二、臨床特征1．濕疹性接觸性皮炎2．非濕疹性接觸性皮炎 (1)多形性紅斑樣 (2)紫癜性接觸性皮炎 (3)色素沉著性接觸性皮炎 (4)苔蘚樣的接觸性皮炎 (5)痤瘡樣疹,(6)膿皰性接觸性皮炎 (7)水皰性接觸性皮炎

6、 (8)接觸性肉芽腫 (9)淋巴瘤樣接觸性皮炎 (10)毒性表皮壞死松解樣3．接觸性蕁麻疹,三、診 斷病史注意患者的職業(yè)、嗜好、美容用品、環(huán)境、目前和以前的治療。敏感的人由變態(tài)反應(yīng)引起的皮損發(fā)生在接觸致敏物后6-48小時(shí)至數(shù)天，并持續(xù)1-2周。慢性接觸性皮炎是由長(zhǎng)期反復(fù)接觸變應(yīng)原引起的，應(yīng)盡量了解患者所處的環(huán)境以發(fā)現(xiàn)可疑接觸物。,體格檢查皮疹的首發(fā)部位：常是診斷的最重要因素，這可以幫助判斷可疑

7、的特殊變應(yīng)原皮疹的擴(kuò)散：直接由首發(fā)部位引起或自身敏感引起變應(yīng)原的特性決定臨床表現(xiàn)，例如，接觸植物可引起線樣紅斑和大皰皮疹的分布也可能為診斷提供一條線索。,皮膚試驗(yàn)檢查 (1)斑貼試驗(yàn)：開放性斑貼試驗(yàn) 封閉性斑貼試驗(yàn) (2)激發(fā)試驗(yàn) (3)皮內(nèi)試驗(yàn) (4)點(diǎn)刺試驗(yàn)：接觸性蕁麻疹 (5)光斑貼試驗(yàn),斑貼試驗(yàn)的適應(yīng)癥1．當(dāng)懷疑是變應(yīng)性接觸性皮

8、炎時(shí)2．為證實(shí)變應(yīng)性接觸性皮炎是病史中已 有的3．所有的慢性手和足部濕疹、錢幣狀濕疹 和瘀積性濕疹4．當(dāng)內(nèi)源性濕疹療效不佳時(shí)，為排除治 療藥物的致敏性,斑貼試驗(yàn)的禁忌癥1．廣泛或局限性的急性濕疹，以免引起　 “angry back syndrome”2．受試部位有濕疹性損害3．已知的腐蝕劑或刺激物4．全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素超過30mg或腦益嗪和色甘酸鈉會(huì)抑制變應(yīng)性斑貼試驗(yàn)的反應(yīng),四、接觸

9、性皮炎的常見原因1．金屬：如鎳，鉻和鈷2．橡膠化學(xué)制品：如巰基苯甲酰噻唑， 秋蘭姆（thiuram）混合物3．外用藥物：如新霉素,乙二胺4．美容用品：如染發(fā)劑，香水，羊毛脂5．穿著的服裝：如鞋，手套，衣服6．植物：如常青藤(ivy)毒，草,五、治療1．避免接觸原發(fā)致病因素2．足夠的保護(hù)：個(gè)人防護(hù)是預(yù)防關(guān)鍵3．潤(rùn)膚劑也可使用：刺激性CD有效4．濕疹樣改變可外用皮

10、質(zhì)類固醇激素5．重癥濕疹樣反應(yīng)可全身用皮質(zhì)類固醇激素6．濕敷用于急性、滲出性皮疹,謝謝！,二、外源性物質(zhì)引起的光敏感（光毒性和光變態(tài)反應(yīng)）I.概念：外界化學(xué)物質(zhì)+日光引起的不良反應(yīng),發(fā)病率及重視程度增加; 原因有三點(diǎn): ①含光敏感性化學(xué)物品使用增多,如家庭裝飾、治療藥物及化妝等 ②暴露于日光的機(jī)會(huì)增多 ③醫(yī)師對(duì)光感現(xiàn)象有了更多的認(rèn)識(shí)分類：按發(fā)病機(jī)制分為兩類①光毒性反應(yīng)②光變態(tài)(過敏)反應(yīng),II.光毒性反應(yīng) （

11、一）發(fā)病率: 高, 可發(fā)生于任何攝入了大量光敏物質(zhì)和接受足夠量UV照射的人都可發(fā)生,(二)發(fā)病機(jī)制:光敏物和UV或可見光→ 吸收能量→激發(fā)態(tài)→能量轉(zhuǎn)移→產(chǎn)生活性氧介質(zhì)→細(xì)胞漿或細(xì)胞膜改變→細(xì)胞損傷,（三）臨床表現(xiàn) 1.基本特征: 夸大的日曬傷(紅斑和水腫) 部位: 暴露部位包括面部、胸部V形區(qū)、頸項(xiàng)部、手背、前臂伸側(cè)和下肢前側(cè)，界限清楚，上眼瞼、下頦、耳后、頭皮、四肢屈側(cè)及掌跖部少受累，常有色素沉著,2.

12、其它臨床表現(xiàn):光線性甲剝離(photoonycholysis): 甲遠(yuǎn)端分離,見于四環(huán)素, 氟奎酮類, 補(bǔ)骨酯等蘭灰色色素沉著(slate-gray pigmentation): 見于用胺磺酮或氯丙嗪扁平苔蘚樣皮疹: 見于氯喹, 羥基氯喹等,表現(xiàn)為暴露部位扁平苔蘚樣皮疹,假性卟啉癥: 表現(xiàn)為慢性皮膚卟啉癥樣皮膚改變持久性光敏感和慢性光感性皮病: 可見于服用硫酸喹嚀或硫酸喹尼丁慢性作用: 皮膚老化, 黑子, 鱗癌和基癌以及黑素

13、瘤等,(六)處理識(shí)別和避免接觸光毒性物質(zhì)是最重要的步驟避光和使用防曬劑外用皮質(zhì)類固醇激素, 極重度病人可全身使用激素,Ⅲ. 光變態(tài)反應(yīng) （一）發(fā)病機(jī)制,（二）臨床特征 表現(xiàn)為暴露區(qū)的急性、亞急性或慢性濕疹，少數(shù)光變態(tài)反應(yīng)可表現(xiàn)為扁平苔蘚樣皮疹,(四)診斷 1.病史和物理檢查有助于找出可疑致敏物 2.確定診斷需作光試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn),(五）處理 1.避免接觸光敏感性化學(xué)物和光線 2.對(duì)癥治療:局部或全身止

14、癢劑 3.停止使用致敏藥物后應(yīng)注意避免日光一段時(shí)間, 因?yàn)楣庾儜?yīng)原可在皮膚內(nèi)存在數(shù)周,異位性皮炎Atopic Dermatitis,異位性皮炎是一種瘙癢性、復(fù)發(fā)性濕疹性損害，皮損對(duì)稱分布于屈側(cè)。通常年幼時(shí)起病，以后緩解期和發(fā)作期交替，病情多隨年齡增長(zhǎng)而痊愈。許多臨床體征是搔抓和摩擦皮膚后的繼發(fā)表現(xiàn)。,診斷標(biāo)準(zhǔn)－－具有主要表現(xiàn)中的3項(xiàng)或以上及次要表現(xiàn)中的3項(xiàng)或以上。,一．臨床特征,(一)主要表現(xiàn)◆瘙癢◆典型的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和

15、分布◆成人屈側(cè)的苔癬化◆嬰兒和兒童的面部和伸側(cè)受累◆慢性皮炎或慢性復(fù)發(fā)◆個(gè)人或家族有異位性、哮喘、過敏性鼻　炎、異位性皮炎病史,(二)次要特征◆白內(nèi)障◆唇炎◆復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎◆毛囊周圍濕疹◆面部蒼白或紅斑◆食物不耐受性(食物過敏)◆刺激性手部皮炎◆魚鱗病◆ IgE升高◆速發(fā)型(Ⅰ型)皮膚試驗(yàn)反應(yīng)性,◆皮膚感染：金黃色葡萄球菌，單純皰疹◆眶下褶(Dennie Morgan線)◆出汗時(shí)瘙癢◆毛周角化癥

16、◆乳頭皮炎◆眶周黑暈◆ 掌紋增多Palmar hyperlinearity◆白色糠疹◆皮膚白色劃痕征◆羊毛過敏,二、形態(tài)學(xué)和皮疹分布,三、檢查◆若有繼發(fā)感染作細(xì)菌培養(yǎng)◆點(diǎn)刺或皮內(nèi)試驗(yàn)和RAST試驗(yàn)通常 對(duì)發(fā)現(xiàn)致敏原和治療疾病無幫助,四、治療(一)避免以下藥物和環(huán)境◆潮濕：避免頻繁洗手、洗澡◆粗糙衣料：避免羊毛◆刺激性物品和變應(yīng)原： 避免肥皂、去污劑、香水◆搔抓◆出汗◆塵?！魤m螨

17、◆情緒緊張,(二)外用療法 清潔皮膚后外用皮質(zhì)類固醇激素，淋浴及洗手后補(bǔ)充水分，可使用無脂溶液清潔劑,(三)系統(tǒng)用藥抗生素用于治療金葡菌感染，可短期或長(zhǎng)期應(yīng)用，可選用紅霉素或青霉素等抗組胺藥：止癢和鎮(zhèn)靜可選用撲爾敏 、安泰樂等系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素 對(duì)皮疹泛發(fā)者可使用，應(yīng)盡量在2周內(nèi)逐漸減量停用,PUVA或UVB光治療法 常規(guī)治療無法控制的兒童異位性皮炎，用光治療法可能有效。,脂

18、溢性皮炎（Seborrheic Dermatitis),脂溢性皮炎是濕疹的一種常見形式，發(fā)生于皮膚油膩的人和皮脂溢出部位，如頭皮、耳后、外耳、面部、上胸部和軀干的肩胛間區(qū)。也可累及腹 股溝、腋窩和乳房下。,一、流行病學(xué) 好發(fā)于18-40歲和嬰兒。嬰兒期的表現(xiàn)為乳痂（Cradle cap）。男性比女性常見，遺傳素質(zhì)、“脂溢狀態(tài)”、高度脂溢和瞼緣炎（Marginal blephalitis）為誘發(fā)因素

19、。AIDS患者中本病發(fā)病率高。,二、病因?qū)W 病因不明，已在皮損中發(fā)現(xiàn)數(shù)量較正常皮膚大量增多的卵圓形糠秕孢子菌，正常狀態(tài)下這種常見的親脂性酵母菌存在于毛囊中，并能將脂肪中的甘油三酯水解成游離脂肪酸。,三、臨床特征嬰兒脂溢性皮炎發(fā)生在嬰兒期的早期，平均發(fā)病年齡為6-8周初發(fā)皮損為頭皮的黃色厚痂(即Cradle cap)可累及耳后、頸、腋窩、腹股溝、面部和軀干等預(yù)后佳，具有自限性，常在3個(gè)月內(nèi)痊愈治療顯效快,

20、成人脂溢性皮炎通常表現(xiàn)為油膩的黃紅色斑片或表現(xiàn)為白色干燥鱗屑性斑片可有不同大小的丘疹邊界清楚累及外耳、頭皮、腋窩、腹股溝和乳房下時(shí)，常有粘著的痂和皸裂,毛發(fā)區(qū)域：頭皮、眉毛、睫毛(瞼炎 blephalitis)，胡須面 部：顴紅區(qū)域(蝴蝶狀),耳后,前額軀 干：類似玫瑰糠疹和花斑癬的皮損身體皺褶部位：腋窩、腹股溝、會(huì)陰和　　　　　　肛門區(qū),乳房下區(qū)域生殖

21、器部位：皮損常為黃痂和銀屑病樣 損害,四、治療 易緩解，不易痊愈 頭皮用橄欖油配制的2-3%水楊酸去除痂皮嚴(yán)重病例可用硫化硒(Selinium)和加有焦油類藥物的洗發(fā)劑以及外用皮質(zhì)類固醇激素溶液,面部外用溫和的皮質(zhì)類固醇激素避免長(zhǎng)期應(yīng)用含氟的皮質(zhì)類固醇激素用含酮康唑（ketoconazole）、3％硫黃、2％水楊酸的霜?jiǎng)┨娲庥玫募に刂苿┗蛴糜诼?、?duì)治療抵抗的損害其它 可全身應(yīng)