抑郁癥治療研究新進展-第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報_第1頁
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文檔簡介

1、抑郁癥治療研究新進展瞿偉,谷珊珊(400038重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床心理科)[關(guān)鍵詞]抑郁癥;治療;新進展[中圖法分類號][文獻標(biāo)志碼]AThenewresearchprogressintreatmentofdepressionQuWeiGuShanshan(ClinicalPsychologyDepartmentTheSouthwesthospitalChongqing400038China)[Abstract][Abst

2、ract]Inmodernsocietydepressionhasbecomeacommonfrequentlyoccurringdisease.Thepastresearchondepressiontreatmentfocusonresearchdevelopmentofnewdrugsindertoimprovetheefficacyofantidepressantsreduceadversedrugreactions.Evenif

3、thepresentantidepressantefficiencyhasreached60%80%thecureratewasonly30%thisprovidesthespacetobeexpledfthetreatmentofdepression.Withthedevelopmentofsciencetechnologytheetiologymechanismtreatmentofdepressionwiththenewfound

4、mentalillnessdepressionisagreatheterogeneity.Thecurrentstudyonthetreatmentofdepressionnotonlycontinuetofocusonafastonsetofactionsafetyofantidepressantsmeoveritexpstheresearchviewtotheaspectsofthewholeprocessoftreatment.T

5、reatmentpreferencespatientcompliancedifferenttreatmentmethodscanaffecttreatmentoutcome.[key[keywds]wds]depression;treatment;newresearch抑郁癥是一種高患病率、高疾病負擔(dān)、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺率的慢性精神疾病,據(jù)WHO最新報告,預(yù)計到2020年,抑郁癥將成為導(dǎo)致人類死亡和致殘的第2大類疾病[1]。自2

6、0世紀(jì)80年代以來,對抑郁癥治療的研究取得了長足的進步,特別是第三代抗抑郁劑5羥色胺再攝取抑制劑的誕生,開啟了抑郁癥治療的新篇章,大大增加了藥物治療的安全性、方便性。隨后10年相繼研發(fā)出第四代5羥色胺與去甲腎腺素雙通道再攝取抑制劑(SNRI,如萬拉法新)、5羥色胺與去甲腎腺素雙通道調(diào)節(jié)劑(NaSSa類如米氮平),為醫(yī)師給患者制定個性化治療方案提供了更安全、更有效、更多的藥物選擇。隨著基因組學(xué)、腦影像學(xué)、神經(jīng)科學(xué)研究的深入,2010年《自

7、然》雜志主編PhilipCampbel提出抑郁癥是腦部發(fā)育性疾病[2],至此,抑郁癥屬于功能性疾病的觀念被徹底更正,因此,藥物治療仍然是當(dāng)前各種抑郁癥治療的主要手段。盡管,第3代、第4代抗抑郁劑有更高的治療緩解率、更好的耐受性而成為一線抗抑郁藥物,而且對中、重度抑郁癥具有良好的療效[3],但有研究顯示,目前一線抗抑郁藥物其治愈率也僅為30%[4],導(dǎo)致患者及家屬對治療不滿意。癥狀的復(fù)燃和復(fù)發(fā)是抑郁癥的病程特征,抑郁癥狀復(fù)燃和復(fù)發(fā)原因涉及

8、生理、心理及社會等多種原因,因此,心理治療作為治療抑郁癥的一個重要手段越來越受到關(guān)注。盡管循證研究證實認知行為治療(cognitivebehavialtherapy,CBT)對抑郁癥治療有效[5],但心理治療起效是一個漸進、累積產(chǎn)生效應(yīng)的過程,比藥物起效更慢,因此,患者早期往往難以耐受逐漸起效的過程,甚至難以相信心理治療的效果,而更愿意接受藥物治療。抑郁癥的物理治療包括電休克治療(electroconvulsivetherapy,ECT

9、)、迷走神經(jīng)刺激(vagusnervestimulation,VNS)及經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagicstimulation,TMS)等,其中改良電休克治療抑郁癥有效率達70%~90%。研究顯示不同的物理治療其療效也因人而異[6]。無論是藥物治療、心理治療,還是物理物治療均提示有效,但臨床實際效果不盡人意,而且同樣的藥物、同樣的治療方法,不同人卻療效不同,是什么原因?qū)е炉熜У牟町??還有那些因素影響著療效與結(jié)局?如何提升抑

10、郁癥治療的療效,這對于患者和醫(yī)師都具有非常重要的意義。越來越多研究證據(jù)表明抑郁癥是一種病因、機制及療效異質(zhì)性很大的疾病,很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者依從性、治療偏好等因素均對治療結(jié)局產(chǎn)生微妙而重要的影響,以下對近年抑郁癥治療領(lǐng)域研究中出盡可能讓患者參與到治療決策中來,從而提高患者的依從性[13]。1.3患者治療偏好作為治療策略被建議隨著健康理念不斷更新,患者治療偏向這一概念在臨床實踐中得以廣泛應(yīng)用。在臨床實踐中,醫(yī)師往往選擇對患者最重要、最有價值、

11、最大獲益的治療,但某些研究,包括STARD研究得到的數(shù)據(jù)顯示,患者對治療的不同偏好會導(dǎo)致治療反應(yīng)差異很大[14]。2011年Thomas等對患者選擇匹配和不匹配治療結(jié)局效應(yīng)值的薈萃分析發(fā)現(xiàn),主動接受醫(yī)師制定治療方案的患者比未接受或被動接受醫(yī)師制定治療方案的患者退出治療的可能性減少13~12,接受醫(yī)師方案的患者不僅退出更少,而且臨床改善更快、結(jié)局更好[15],這提示患者治療偏好可通過影響依從性和合作性而最終影響治療結(jié)局。研究顯示,抑郁起效

12、與治療偏好有關(guān),僅選擇藥物治療的患者預(yù)后不佳,患者治療偏好是其療效不佳和脫落的預(yù)測因子[15]。研究表明,40%~60%的抑郁癥患者選擇藥物聯(lián)合心理治療,而20%~40%抑郁癥患者沒有治療的偏好[16],其中偏向藥物治療往往更易脫落,偏向心理治療的患者依從性更高?;颊咂檬苣挲g、疾病種類、花費、服藥方便性等多種因素影響。在治療上有偏向性的患者的特征:年齡偏大,更加認同抑郁癥是一種疾病,既往服用抗抑郁藥的比例更高,既往發(fā)作次數(shù)更多,既往就

13、診率更高,且在治療3個月即呈現(xiàn)出更快的癥狀改善[17]。這些研究結(jié)果給臨床醫(yī)師提供了一個有益的啟發(fā),重視和利用患者治療偏好是提高臨床療效的策略之一。1.4早期起效作為提高療效的重要策略被強調(diào)抑郁癥治療早期療效一般在2~4周起效。抑郁癥治療起效慢一直困擾著患者、家屬和醫(yī)師,不但延長和加重患者及家屬痛苦,增加經(jīng)濟負擔(dān),而且易導(dǎo)致患者對治療失去信心,中斷治療,從而降低依從性。研究發(fā)現(xiàn),有些抗抑郁藥物可以在2周內(nèi)起效,且快速起效與最終治療結(jié)局密

14、切相關(guān)[18]。一項包括19822003年42項臨床試驗、納入了6562例抑郁癥患者、評估抗抑郁藥物能否預(yù)測患者預(yù)后的薈萃分析研究顯示,研究結(jié)束時在獲得穩(wěn)定臨床治愈者中92%(10841172)為早期改善者,早期的療效可以有效預(yù)測臨床預(yù)后,早期療效預(yù)測穩(wěn)定療效及臨床治愈率的敏感度分別在81%和87%以上[19]。一項前瞻性、多中心的包括705例抑郁癥住院患者的研究采用漢密頓抑郁自殺因子(HamiltonDepressionRatingS

15、calefDepression,HAMD3)評分,評估患者早期療效與自殺意念的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)早期無效患者自殺意念的發(fā)生率比早期有效患者升高3~5倍,而且早期有效患者顯著降低了悲觀情緒[20]。這些研究給臨床醫(yī)師啟示:在抗抑郁治療的同時,選擇起效快、臨床治愈率高的藥物可以更快改善患者的癥狀、減少患者的痛苦及患者自殺的風(fēng)險,從而增加患者依從性;早期起效是抑郁癥早期治療的重要策略之一。2聯(lián)合治療模式成為抑郁癥治療新趨勢2.1藥物治療與心理治療聯(lián)合

16、模式抗抑郁藥物僅對13的患者完全有效,循證研究已表明CBT治療不僅對治療抑郁癥有效,而且可通過改變患者抑郁認知模式、糾正其不合理信念從而降低復(fù)發(fā)率[6],但心理治療起效更慢,導(dǎo)致很多患者并不接受治療。什么樣的方法既能快速起效,又能降低復(fù)發(fā)、提升療效的穩(wěn)定性、提供治療率呢?過去50年的精神病學(xué)實踐,見證了精神藥物的迅速發(fā)展,同時心理治療也得到了越來越多的重視。大量證據(jù)顯示藥物治療和心理治療聯(lián)合方式可以更好地改善抑郁癥的預(yù)后。2013年Wi

17、les[21]研究表明:在綜合醫(yī)院難治性抑郁癥藥物中輔以CBT治療,在治療6個月時,聯(lián)合CBT治療組患者有效性比常規(guī)藥物治療組增加了3倍,提示藥物治療與心理治療聯(lián)合使患者的獲益更多。研究顯示,在初始藥物治療失敗的情況下,最佳治療選擇是藥物治療與心理治療聯(lián)合[22]。心理治療方法很多,在臨床實踐中,醫(yī)師會根據(jù)患者具體情況而選擇不同的心理治療方法,如精神分析、家庭治療、人際關(guān)系治療以及團體治療等。除了CBT治療被循證醫(yī)學(xué)證實是有效的方法,其

18、他心理治療方法,如精神分析、系統(tǒng)家庭治療、人際關(guān)系治療等均在抑郁患者中應(yīng)用,但其治療效果受患者個體因素及醫(yī)師因素影響很大,而且心理治療更強調(diào)個案化,因此,至今尚少見大樣本或循證研究證實精神分析、家庭治療對抑郁癥治療有效,但這并不能否定或低估精神分析、家庭治療以及人際關(guān)系治療在治療抑郁癥中有效的事實。事實上,臨床較多患者在接受家庭治療后,家庭溝通模式得到改善,家庭成員增加了對患者抑郁癥的認識,從而改變了自己行為,家庭人際關(guān)系隨之變得友善、

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