肺動(dòng)脈高壓病人剖宮產(chǎn)的麻醉處理

1、肺動(dòng)脈高壓病人剖宮產(chǎn)的麻醉,湘南學(xué)院附屬醫(yī)院王堅(jiān),一.病例簡(jiǎn)介,女性，22歲，足月孕，擬行剖宮產(chǎn)。出生后患“完全性肺靜脈異位合并房缺”。2008年行“下肺靜脈+左房引流術(shù)”，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。入院體查：生命體征正常。頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫?；顒?dòng)能力近似正常。實(shí)驗(yàn)室檢查基本無異常。無長(zhǎng)期用藥史。,一.病例簡(jiǎn)介,·心臟彩超： 房間隔修補(bǔ)術(shù)后（補(bǔ)片上方見一20mm回聲中斷）。 房間隔中部雙向分流（左向右為主

2、）。 重度肺動(dòng)脈高壓（94mmHg）。 右心明顯增大，左房稍大。 三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流。 左心功能正常，EF54% 。,一.病例簡(jiǎn)介,,一.病例簡(jiǎn)介,查SPO2為92%，血壓心率正常。局麻下行右橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，右鎖骨下CVP為20cmH2O。麻醉前60分鐘補(bǔ)液250ml。L2-3穿刺順利，腰麻藥物布比卡因7.0mg，置硬膜外管出血，放棄置管，3分鐘麻醉平面T11。5分鐘后切皮，患者疼痛，吸入七

3、氟烷后取出嬰兒，停七氟烷。加芬太尼50ug，5分鐘患者清醒后未再疼痛。新生兒剖出后CVP為16cmH2O。,一.病例簡(jiǎn)介,手術(shù)時(shí)間30分鐘，術(shù)中動(dòng)脈血壓在基礎(chǔ)血壓左右波動(dòng)小于15mmHg，心率變化不大，未使用縮宮素及血管活性藥物。術(shù)中失血約150ml，補(bǔ)液林格600ml（含預(yù)充量）。術(shù)畢測(cè)麻醉平面T8。給予PCIA。,一.病例簡(jiǎn)介,處理是否恰當(dāng)？,二.肺動(dòng)脈高壓相關(guān),1.標(biāo)準(zhǔn)：海平面靜息≥25mmHg2.分類：分五類，分別是動(dòng)脈

4、性；左心疾病所致；肺部和低氧所致；慢性血栓栓塞性；未明多因素機(jī)制所致。3.分級(jí)： 輕 25-35mmHg 中 36-45mmHg 重 ＞45mmHg,二.肺動(dòng)脈高壓相關(guān),4.肺動(dòng)脈高壓的病理生理： 肺動(dòng)脈高壓→肺循環(huán)阻力↑，右心代償→失代償→右心排出量下降→舒張末壓增加→右心擴(kuò)大→右心衰（消化系統(tǒng)癥狀、呼吸困難，下肢水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等。），右CO下降最終導(dǎo)致左室充盈下降。肺動(dòng)

5、脈高壓-右房壓升高如沒有房缺也可引起功能性的卵圓孔開放造成分流。,二.肺動(dòng)脈高壓相關(guān),5.肺動(dòng)脈高壓的輔助檢查： X-Ray:肺動(dòng)脈突出、擴(kuò)張，右室增大。 心電圖：可有右心高電壓。 心臟超聲：X線近似相同的表現(xiàn)。 有創(chuàng)檢查。 ……,三.房缺相關(guān),1.房缺的病理生理： 房間隔缺損對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)Q于分流量的多少，此患者為雙向分流，血壓波動(dòng)小則維持原狀，如低血壓可增加右向左分流量，造成低氧。估計(jì)有Eisenmen

6、ger綜合征的傾向。,四.妊娠圍手術(shù)期改變,1.血容量增加，水鈉潴留，循環(huán)高動(dòng)力，循環(huán)負(fù)荷顯著加重，容易出現(xiàn)左、右心衰。2.仰臥位對(duì)于主動(dòng)脈和腔靜脈的壓迫。3.新生兒剖出后子宮收縮“自體輸血”，主動(dòng)脈、腔靜壓迫解除后下肢回流增加，加重肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)擔(dān)。4.產(chǎn)后大出血或者子宮收縮不良時(shí)可發(fā)生致命性的低血壓。,等,肺動(dòng)脈高壓,+,房缺,+,妊娠,于,？,,五.圍麻醉期處理,1.術(shù)前評(píng)估： 心功能的評(píng)估是最主要的，心輸出量的評(píng)估

7、，近期有無心衰？是否紫紺？其他重要臟器的評(píng)估，抗凝藥物的使用情況。是否病理產(chǎn)科？非急診做好禁食準(zhǔn)備，患者心理的準(zhǔn)備。是否使用降低肺動(dòng)脈壓的藥物。,五.圍麻醉期處理,2.麻醉方式的選擇： ·無禁忌首選椎管內(nèi)麻。 ·全麻風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。 ·理論上最好的方式慢滴定法的硬膜外，但是效果？特 別是急診情況。 選自己最熟練的麻醉方式！,五.圍麻醉期處理,3.術(shù)中監(jiān)測(cè)： · CVP(正常人C

8、O取決于左心功能，前負(fù)荷通過肺毛細(xì)血管楔壓評(píng)估，對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者，CO受右心限制，前負(fù)荷取決于CVP，所以容量的管理以CVP為主，端上過量補(bǔ)液會(huì)加重右心負(fù)擔(dān)，以動(dòng)態(tài)CVP為佳）。 · ART。 · TEE（能持續(xù)監(jiān)測(cè)左右心室充盈及功能）。 ·漂浮導(dǎo)管（PAP,CO,SVR,PVR）。,五.圍麻醉期處理,4.麻醉平面：T6-8以下，麻醉平面過高低血壓處理困難。5.關(guān)于液體： 控制總量，維持穩(wěn)

9、定循環(huán)；控制速速；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；必要時(shí)血管活性藥物。,五.圍麻醉期處理,6.關(guān)于前負(fù)荷和心肌收縮力： 因右心后負(fù)荷增高，維持前負(fù)荷及心肌收縮力在正?；蛏愿咚綄?duì)于心輸出量的維持很重要。,五.圍麻醉期處理,7.避免心肌缺血： 去除因素：低血壓、前負(fù)荷過高、心肌收縮力過強(qiáng)、心率增快。（供需失衡）,五.圍麻醉期處理,8.關(guān)于縮宮素的使用： ·能用其他方法代替就不用，如按摩子宮。 ·收縮子宮，引起自體輸血，增加右心負(fù)

10、擔(dān)。 ·收縮肺血管，加重肺動(dòng)脈高壓，并產(chǎn)生胸悶、窒息感。不能用于較重的肺動(dòng)脈高壓和艾森門格綜合征。 ·引起外周血管擴(kuò)張，血壓下降、心率增快。 ·一定需要時(shí)使用最低有效劑量（10U加500ml量已經(jīng)很大了），靜滴。,五.圍麻醉期處理,9.關(guān)于鎮(zhèn)痛： ·疼痛能加重心臟負(fù)擔(dān)，并可能增加分流，需要更好的 鎮(zhèn)痛 · NSAIDS類藥物可能致術(shù)后子宮收縮不良，并導(dǎo)致心血管事件（低概率）對(duì)于

11、這類病人不是好的選擇。 ·可選擇PCIA、PCEA。 ·可選擇腹橫筋膜阻滯。 ·復(fù)合右美鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是個(gè)不錯(cuò)的選擇。,五.圍麻醉期處理,10.關(guān)于心率： ·由于右心負(fù)荷過重，每搏量受限，避免心動(dòng)過緩。 ·心動(dòng)過速不利于充盈，增加心臟做功，也不宜。 ·維持竇性心律有利于右心適度充盈。,五.圍麻醉期處理,11.關(guān)于低血壓的危害： ·冠脈灌注減少，誘發(fā)左右心衰，心

12、肌缺血。 ·胎盤供血不足。 ·增加右向左分流，缺氧，缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步的肺血管痙攣，加重肺動(dòng)脈高壓，低血壓-缺氧-肺動(dòng)脈高壓惡性循環(huán)啟動(dòng)后很難糾正，所以重度肺動(dòng)脈高壓的病人最重要的是防止低血壓的發(fā)生。,五.圍麻醉期處理,12.肺動(dòng)脈高壓低血壓的處理： ·原則：維持適當(dāng)血壓和CO，降低肺血管阻力。 · CO不足可使用多巴酚丁胺。 ·前負(fù)荷不足（CVP↓的可能唯一因素）滴定式容量治療。

13、 ·心肌收縮力下降（PAP↓，CVP↑）強(qiáng)心。 ·外周血管阻力下降時(shí)縮血管（建議使用去氧腎或去甲腎）。 ·肺血管阻力增加時(shí)擴(kuò)張血管，但是大部分藥物同時(shí)擴(kuò)張外周血管，會(huì)發(fā)生一些矛盾。多巴酚丁胺能擴(kuò)張肺血管并強(qiáng)心。還有一些選擇性的藥物。·也可術(shù)中直接泵注低劑量去甲預(yù)防血壓下降。,五.圍麻醉期處理,13.關(guān)于肺血管阻力： ·是影響右心后負(fù)荷和右心輸出量主要因素，避免進(jìn)一步升高，如交感