低氧肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展

1、低氧性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展,,慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┦俏覈?guó)的常見病和多發(fā)病，低氧性肺動(dòng)脈高壓（HPH）是發(fā)展為肺心病的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重程度與其病程和預(yù)后密切相關(guān),,,,,低氧性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制示意圖,,,低氧,低氧性肺血管收縮,肺血管重建,直接作用,體液因素,低氧等致病因素,低氧性肺動(dòng)脈高壓,,,,,,,,離子通道 生長(zhǎng)因子(VEGF EGF)一氧化氮 內(nèi)皮素-1(endothelin-1) 腺苷血管

2、緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)缺氧誘導(dǎo)因子-1 (HIF-1)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP) 腎上腺髓質(zhì)素(Adrenomedullin ) 尿緊張素(urotensin),目前研究熱點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查,直接測(cè)壓 右心導(dǎo)管或Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管— 肺動(dòng)脈高壓的檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)：在吸空氣并在海平面水平, 靜息狀態(tài)下 肺動(dòng)脈收縮壓超過4.00kPa 30mmHg 或肺動(dòng)脈平均壓超

3、過2.67kPa 20mmHg,缺點(diǎn) 創(chuàng)傷性 費(fèi)用高昂 不宜在同一患者身上反復(fù)使用,X 線檢查　肺動(dòng)脈擴(kuò)張是肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)征象之一肺動(dòng)脈段凸出≥ 3mm: 肺動(dòng)脈主支擴(kuò)大 右下肺動(dòng)脈橫徑≥15mm 肺動(dòng)脈外周血管呈“殘根狀”,是肺動(dòng)脈高壓特征性表現(xiàn),,HRCT肺動(dòng)脈干直徑肺動(dòng)脈干與降主動(dòng)脈的比值,多普勒超聲檢查 優(yōu)點(diǎn) 非侵范性 有效 。 目前 經(jīng)胸多普勒超聲測(cè)量 通過呼吸

4、時(shí)上腔靜脈峰值血流的改變測(cè)量頸靜脈收縮期血流和舒張期血流速度比值與mPAP 顯著相關(guān) 經(jīng)食道B 超可觀察主、右肺動(dòng)脈,呼出NO 　COPD 患者NO 呼出量的所有檢測(cè)參數(shù):峰值濃度、平臺(tái)期濃度和靜息呼出量與肺動(dòng)脈壓和右心室壁厚度負(fù)相關(guān),其他方法 心電圖檢查: 心電向量圖檢查 肺功能檢查 血?dú)夥治鰴z查 放射性核素檢查法,治 療,氧療　長(zhǎng)期氧療(LTOT) 能阻止或延緩HPH的發(fā)展,改善運(yùn)動(dòng)耐力

5、目前尚不明確LTOT 是否能改變預(yù)后。COPD 患者每天14～15 小時(shí)的氧療,可在一年內(nèi)使肺動(dòng)脈壓輕度下降,并在6 年內(nèi)保持PAP 穩(wěn)定夜間吸氧是必要的。,在確定長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以前，如有條件，可通過右心導(dǎo)管進(jìn)行急性藥物實(shí)驗(yàn)①肺血管阻力下降至少20 %; ②心輸出量增加或保持不變; ③肺動(dòng)脈壓降低或不變; ④體循環(huán)血壓不能顯著下降。,擴(kuò)張血管劑,鈣離子拮抗劑硫氮卓酮具有顯著的擴(kuò)張肺血管,降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓的作用

6、,且對(duì)肺血管床的擴(kuò)張效果明顯強(qiáng)于對(duì)體循環(huán)的作用,艸,硝苯吡啶(nifedipin) 對(duì)COPD 肺動(dòng)脈高壓輕、中度病情穩(wěn)定者的急性療效較好,而對(duì)重度病情不穩(wěn)定者的療效較差。許多觀察者均發(fā)現(xiàn)硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心輸出量,多數(shù)病例中也降低肺動(dòng)脈壓結(jié)果不甚一致,尼群地平(nitrendipin) 和費(fèi)樂地平(feflodipin) 的長(zhǎng)期療效優(yōu)于硝苯吡啶,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:可減少組織及血中血管緊張素含量, 降低肺

7、動(dòng)脈壓, 抑制血管平滑肌增殖, 慢性心衰患者長(zhǎng)期用藥能改善癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力。,RAS抑制劑和拮抗劑,卡托普利(captopril) 可使COPD 患者的肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力降低,心輸出量增加,組織釋氧增加 觀察到伴有體循環(huán)壓力下降。依那普利(enalapril)血管緊張素受體洛沙坦,,酚妥拉明、妥拉蘇林 非選擇性阻斷劑能一定程度上擴(kuò)張肺血管其選擇性差,從而限制其在臨床的應(yīng)用。,α受體阻斷劑,哌唑嗪 選擇性節(jié)后α受

8、體阻斷劑,在COPD 患者可以增加心輸出量和降低肺動(dòng)脈壓也可使血氧飽和度下降。,烏拉地爾(urapidil) 新的選擇性節(jié)后α受體阻斷劑,具有較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張作用,它還減低中樞交感神經(jīng)張力,抑制壓力感受器反射,因此不象其他擴(kuò)血管藥能防止反射性心動(dòng)過速和心臟指數(shù)的增加,從而保持心輸出量不變。烏拉地爾可靜脈給藥,也可口服是一種治療COPD 肺動(dòng)脈高壓很有前途的藥物。,前列環(huán)素(PGE1) 作用機(jī)制:對(duì)血管平滑肌細(xì)胞具有舒張

9、作用;通過抑制血管平滑肌的增生對(duì)血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用;減輕血管內(nèi)皮的損傷;對(duì)血小板聚集的影響;利于內(nèi)皮素-1 的清除;增加骨骼肌對(duì)氧的利用。,主要用于治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,在治療繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,如風(fēng)濕性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓,也有同樣的療效,,主要不良反應(yīng) 面部潮紅、頭痛、頜骨疼痛、腿痛、腹瀉、惡心以及靜脈注射的相關(guān)感染和血栓形成。一般開始泵入幾分鐘后即出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng),停止泵入30 分鐘內(nèi)作用全部消失,靜脈使用依前列醇、吸入伊

10、洛前列素、皮下注射U T215 、口服貝前列素,內(nèi)皮素受體拮抗劑 內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑波生坦(bosentan) 口服制劑,使用方便,對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療安全有效,可以有效提高運(yùn)動(dòng)耐力和改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 ３０％的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血,磷酸酯酶抑制劑西地那非( sildenafil)通過選擇性抑制磷酸二酯酶5 ,使環(huán)磷酸鳥苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管擴(kuò)張,PAP 下降。單獨(dú)使用長(zhǎng)期療效尚未得到證實(shí)。吸

11、入前列環(huán)素、NO 同時(shí)使用時(shí)可以增加它們的血液動(dòng)力學(xué)效果?？赡茉斐刹豢赡娴哪I損害,是否能長(zhǎng)期使用?,吸入一氧化氮吸入的NO 進(jìn)入體內(nèi)后,激活肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶,使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷增多,從而使肺血管擴(kuò)張,PAP 下降吸入小劑量一氧化氮(10- 80ppm)可以降低肺動(dòng)脈壓力,增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù), 而不影響全身動(dòng)脈血壓。由鼻導(dǎo)管混合氧氣吸入NO (25ppm) 能顯著降低RPV ,對(duì)PaO2 和肺功能沒

12、有影響,L-精氨酸在體內(nèi)NO 是由L-精氨酸(在NO 合成酶作用下) 合成而來,故可通過外源性給予L-精氨酸促進(jìn)內(nèi)源性NO 的生成。目前國(guó)外有L-精氨酸片劑和針劑,臨床試驗(yàn)尚在進(jìn)行中,,,抗凝 由于肺血流緩慢、右心功能不全、靜脈血流淤滯等,PPH患者常有血栓栓塞的危險(xiǎn),故目前均推薦給予抗凝治療 常用口服藥物華法林,一般認(rèn)為保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 2～3 較為合適。,中藥　漢防己甲素國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的治療硅肺的新藥,