核安全案例分析

1、注冊核安全工程師崗位培訓(xùn)叢書 核安全案例分析,（修訂版）施仲齊,第一部分 案 例 分 析,七、質(zhì)量保證案例,【案例1】質(zhì)量保證大綱文件不完整的案例背景材料：某核設(shè)備制造廠制訂的質(zhì)量保證大綱，已經(jīng)通過營運單位審評認可。但在實施中發(fā)現(xiàn)如下問題：1．有的質(zhì)保工作沒有部門去實施。經(jīng)查，在質(zhì)保大綱中職責劃分不清楚，沒有明確規(guī)定由哪個部門負責實施。2．該大綱中沒有包括其制造過程中所需的焊接和無損檢驗等特種工藝的控制措施，因而這

2、些工藝實施時沒有得到應(yīng)有的控制。問題：1．如何保證質(zhì)保大綱職責分配的完整性？2．針對焊接和無損檢驗等特種工藝，質(zhì)保大綱應(yīng)提出什么要求？,分析要點：本案例主要考核質(zhì)保人員對質(zhì)保文件編制、審核的具體要求，以及對質(zhì)保人員進行質(zhì)保文件編制、審核、實施及其對實施情況進行評價等完整知識掌握的要求。針對本案例要求對下列內(nèi)容有全面了解：對質(zhì)保大綱中職責分配的完整性，質(zhì)保大綱制定要結(jié)合所承擔任務(wù)的質(zhì)保工作。參考答案：1．在制定大綱時，首先要將

3、所執(zhí)行的工作任務(wù)和所承擔的質(zhì)量保證活動進行分解，并根據(jù)各項活動所承擔的任務(wù)（如銷售，設(shè)計和開發(fā)，加工制造，采購，質(zhì)保等），列出大綱活動職能，將其職能分配給各個部門，制定出“質(zhì)保職責分配一覽表”。并根據(jù)“質(zhì)保職責分配一覽表”對質(zhì)保大綱所規(guī)定的職責進行檢查和審評，以保證質(zhì)保大綱中質(zhì)保職責分配的完整性。2．在設(shè)備制造中，焊接和無損檢驗等特種工藝的控制措施是保證設(shè)備質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，在質(zhì)保大綱中應(yīng)制定該控制措施的詳細要求，如使用合格設(shè)備、經(jīng)過

4、評定的工藝、合格的材料、具有資格的人員等。,【案例2】物項采購控制失誤的案例背景材料：某核承壓設(shè)備制造廠，在某反應(yīng)堆壓力容器接管安全端異種金屬焊接中，焊縫出現(xiàn)質(zhì)量問題。經(jīng)查，焊絲的質(zhì)量是導(dǎo)致問題的原因之一。在焊絲Inconel 690的采購過程中，先后與國外兩個供貨廠家進行了接觸，廠家A生產(chǎn)的Inconel 690焊絲是國際上公認比較好的，且有成功的經(jīng)驗，而廠家B在國際上沒有知名度，但價格廠家A比廠家B生產(chǎn)的焊絲每公斤貴10美元。經(jīng)

5、對兩個供貨廠家的比較，該制造廠選擇了國外廠家B。在驗收過程中，該制造廠第一次派了一名焊接技術(shù)人員進行了源地驗收，發(fā)現(xiàn)強度性能不滿足要求后拒絕驗收。第二次由于簽證等原因沒有派人進行源地驗收的試驗見證，后期派一位普通采購人員到國外進行了文件記錄確認，驗收人員沒有發(fā)現(xiàn)焊絲質(zhì)量證明文件中存在不符合驗收技術(shù)要求的問題，就簽字認可。這批焊絲的使用最終導(dǎo)致該焊縫出現(xiàn)質(zhì)量問題。問題：1．Inconel 690焊絲在采購過程中存在的問題及教訓(xùn)是什么？

6、2．在物項采購中如何避免上述問題的發(fā)生？,選擇供方依據(jù),將被評價的供方按照采購文件的要求提供物項或服務(wù)的能力作為選擇供方的基本依據(jù),評價供方方法,〔1〕 評價表明供方以往類似物項供貨或提供服務(wù)的質(zhì)量的有關(guān)資料〔2〕 評價供方新近的且可供客觀評價的書面的、定性或定量的質(zhì)量保證記錄〔3〕 到源地評價供方的技術(shù)能力和質(zhì)量保證能力〔4〕 抽查新近類似產(chǎn)品的質(zhì)量。,分析要點：本案例主要考查核電廠物項和服務(wù)采購中,買方如何對供方進行評

7、價和選擇，以及如何進行物項和服務(wù)的驗收等。要求針對本案例掌握對供方進行評價和選擇的原則和方法，以及進行源地驗收的要求等質(zhì)保內(nèi)容。參考答案：1．首先，該制造廠在選擇Inconel 690這種新型焊絲的合格供方時，只考慮價格因素，而忽略了質(zhì)量因素，如供方業(yè)績、良好的質(zhì)量史和成功的經(jīng)驗等。選擇了價格較低而缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗的B廠。其次，該制造廠沒有嚴格按源地驗收的要求進行驗收，按常規(guī)第一次見證發(fā)現(xiàn)不合格，說明此種焊絲的質(zhì)量不合格的可能性較大，第

8、二次既未按要求進行見證又未派專業(yè)人員進行驗收，導(dǎo)致這批不合格的焊材被使用，其教訓(xùn)是極其深刻的。2．對于Inconel 690焊絲這類重要物項的采購，首先要對供方進行調(diào)查，包括：供方基本情況、人員狀況、主要加工設(shè)備和生產(chǎn)能力以及質(zhì)量保證能力等。其次，對供方進行評價,重點是：供方以往從事類似物項的質(zhì)量情況，包括用戶的使用經(jīng)驗和記錄等，對供方以往無從事類似物項的制造經(jīng)驗和記錄，供方應(yīng)向買方提供制造方案及采取的有效措施，以間接證明供方具有提供

9、該物項的能力。此外，還應(yīng)對供方的業(yè)績和資質(zhì)等進行評價。在對焊絲進行源地驗收時，應(yīng)派合格的技術(shù)人員，并按采購文件的要求，對焊絲的檢查試驗過程進行見證且對其質(zhì)量嚴格驗收。,【案例3】重復(fù)發(fā)生焊接不符合項的案例背景材料：某核設(shè)施施工單位從社會上招進若干名持證焊工，因施工工程急需，只是在簡單進行質(zhì)保講解后就投入焊接工作。他們在施焊時，經(jīng)常產(chǎn)生焊縫氣孔嚴重超標的不符合項。經(jīng)分析原因，認為當時正值雨季，焊條有可能未按要求進行烘干所致，但經(jīng)調(diào)查表

10、明，焊條在二級焊條庫內(nèi)是經(jīng)過嚴格烘干后發(fā)放給焊工使用。在此期間，同類不符合項還是經(jīng)常發(fā)生。隨后質(zhì)量監(jiān)督人員通過進一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焊工為了使用方便，在焊接過程中把焊條整把地從保溫筒內(nèi)拿出來放在地上，隨用隨取，因施工環(huán)境空氣濕度大，焊條再次受潮，使焊縫中氣孔超標嚴重。問題：為什么會重復(fù)發(fā)生同一類型的不符合項？分析要點：本案例主要考核質(zhì)保規(guī)定對不符合項控制中針對不符合項產(chǎn)生的根本原因采取糾正措施的要求。產(chǎn)生不符合項時，除了“就事論事”

11、糾正物項的不符合外，還必須查明起因和采取糾正措施，防止其再次出現(xiàn)。參考答案：對于嚴重的有損于質(zhì)量的情況，必須查明造成不符合項的根本原因并采取糾正措施。在第一次出現(xiàn)不符合項后，沒有從質(zhì)保上尋找原因，而就事論事。當?shù)诙纬霈F(xiàn)不符合項后，才發(fā)現(xiàn)對焊工的質(zhì)保培訓(xùn)不足。在本案例中應(yīng)有針對性的對焊工進行質(zhì)保培訓(xùn)，具體講解與焊接工藝相關(guān)的質(zhì)保要求，并嚴格執(zhí)行。只有嚴格執(zhí)行質(zhì)保大綱中的要求和操作程序，才能防止不符合項的再次出現(xiàn)。,【案例4】調(diào)試中不

12、滿足質(zhì)保要求帶來不良后果的案例背景材料：某調(diào)試單位在調(diào)試工作中出現(xiàn)了下述不滿足質(zhì)保要求的情況：1. 在對一個安裝剛剛結(jié)束的系統(tǒng)進行調(diào)試時，以核安全導(dǎo)則“核電廠調(diào)試程序”為指導(dǎo)安排工作步驟，由于未對系統(tǒng)中各個閥門的開、閉情況作全面檢查，致使對該系統(tǒng)注水進行水壓試驗時，遇到關(guān)閉的閥門使水無法注入，系統(tǒng)水壓試驗無法進行。2. 對完成調(diào)試的設(shè)備或系統(tǒng)未及時作出調(diào)試狀態(tài)標識，以致施工人員分不清哪些設(shè)備或系統(tǒng)已完成調(diào)試，哪些未完成調(diào)試。問

13、題：1．為了避免上述兩種情況再次發(fā)生，應(yīng)如何進行質(zhì)保工作？2．從此案例中應(yīng)汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)。分析要點：這是一個調(diào)試中不滿足質(zhì)保要求，使調(diào)試無法正常進行并帶來不良后果的事件。為了避免上述兩種情況再次發(fā)生本案例應(yīng)從調(diào)試中質(zhì)保工作安排內(nèi)容和具體要求來進行分析，從完善的調(diào)試程序、人員的培訓(xùn)和相關(guān)的管理程序幾個方面來汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，確保核電廠調(diào)試能安全、有效地進行。,參考答案：1．為了避免上述兩種情況再次發(fā)生，應(yīng)在如下環(huán)節(jié)進行質(zhì)保工作：核

14、電廠的調(diào)試工作既要用核安全導(dǎo)則《核電廠調(diào)試程序》來指導(dǎo)，還應(yīng)同時滿足質(zhì)保規(guī)定及調(diào)試質(zhì)保導(dǎo)則的要求。必須按質(zhì)保要求，對調(diào)試程序進行嚴格的審、批；調(diào)試前特別要注意檢查調(diào)試先決條件是否滿足，例如閥門的開、閉狀態(tài)等；調(diào)試中嚴格按調(diào)試程序進行；調(diào)試后系統(tǒng)相關(guān)的設(shè)備和部件恢復(fù)到應(yīng)有的狀態(tài)，并有明確的狀態(tài)標識。整個調(diào)試情況必須有正規(guī)的詳細記錄。2．本案例中應(yīng)汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)：從人員技能方面，調(diào)試人員一定要在調(diào)試前熟悉調(diào)試程序的要求，并接受有關(guān)調(diào)試方

15、面的質(zhì)保要求的培訓(xùn)。從管理方面，嚴格保證質(zhì)保要求的全面落實。調(diào)試前，嚴格按照相應(yīng)的調(diào)試程序，對系統(tǒng)中設(shè)備狀態(tài)認真檢查，以確保調(diào)試系統(tǒng)內(nèi)的所有設(shè)備和部件滿足調(diào)試先決條件，處于可調(diào)試狀態(tài)。試驗前不對系統(tǒng)進行全面檢查，就可能造成無法進行試驗，甚至造成其他意外事故。全部調(diào)試試驗，必須按批準的書面程序執(zhí)行。在調(diào)試中，調(diào)試人員與安裝人員的工作應(yīng)很好協(xié)調(diào)，以避免在調(diào)試過程中安裝人員又改變設(shè)備的狀態(tài)。調(diào)試結(jié)束后，要仔細檢查系統(tǒng)中相關(guān)的設(shè)備和部件是否恢

16、復(fù)到了應(yīng)有的狀態(tài)，并具有標明其狀態(tài)的相應(yīng)標識，調(diào)試狀態(tài)不作出標識，可能分不清是否已完成調(diào)試，甚至造成其他意外事故。,【案例 5】 焊接工藝過程控制失誤，造成焊縫出現(xiàn)大量超標缺陷；缺陷處理不符合質(zhì)保要求，導(dǎo)致無缺陷焊縫的質(zhì)量不能確定的案例背景材料：某設(shè)備制造廠在某反應(yīng)堆壓力容器接管安全端的焊接過程中，有如下行動，造成相應(yīng)的后果：(1) 由于制造廠是首次使用該焊接工藝，在焊接工藝評定之前, 焊接工藝試驗進行的不夠充分，導(dǎo)致六個接管安

17、全端焊縫（其中進出口接管4個：A、B、C和D，安注接管兩個：E和F）中，除接管焊縫B外，其余5條焊縫均發(fā)現(xiàn)有嚴重的超標缺陷。(2) 發(fā)現(xiàn)缺陷后，該制造廠的有關(guān)人員未按質(zhì)保的要求辦理不符合項，在無指令的情況下，私下進行缺陷的挖補工作，錯標缺陷位置（標在B上）、錯挖，當發(fā)現(xiàn)焊縫B被錯挖后，于是違規(guī)進行補焊，被買方監(jiān)造人員發(fā)現(xiàn)。事后，對該事件進行了調(diào)查，制造廠因沒有記錄錯挖B的過程，無法提供對焊縫B挖補的長度、深度及部位，以及挖補是否傷及母

18、材、是否進行過預(yù)熱、所用焊材及焊接參數(shù)等信息，造成B焊縫的質(zhì)量不能確認，給事件的后續(xù)處理帶來極大的困難。問題：1. 分析導(dǎo)致上述5條焊縫產(chǎn)生超標缺陷的原因？2. 該制造廠的有關(guān)人員在（2）的一系列行動中，哪些方面違背了質(zhì)量保證的要求？,分析要點：本案例主要考核物項制造中工藝過程控制、質(zhì)量計劃編制、不符合項控制及質(zhì)量保證記錄等內(nèi)容。應(yīng)針對本案例運用質(zhì)量保證的有關(guān)知識，對不符合項產(chǎn)生的原因及建造事件的后果進行分析。問題答案：1.

19、 造成上述5條焊縫產(chǎn)生超標缺陷的原因主要有如下：(1) 工藝試驗準備不足，對于該焊縫的焊接工藝沒有完全掌握。特別是，制造廠是首次使用該焊接工藝，只有通過工藝試驗, 找出最佳的焊接工藝參數(shù)范圍, 在此基礎(chǔ)上進行的焊接工藝評定才算有效； (2) 質(zhì)量計劃編制不合理，如在焊接過程中，未分步對焊縫進行射線檢驗（RT），以至于全部6條焊縫焊接完成后才暴露出該焊接工藝的不成熟性，最終導(dǎo)致5條焊縫出現(xiàn)大量的超標缺陷；2. 有關(guān)人員在（2）的一

20、系列行動中，違背了下述質(zhì)量保證的要求：(1) 發(fā)現(xiàn)缺陷后，沒有嚴格按質(zhì)保大綱的要求對焊縫A、C、D、E和F開不符合項報告，未認真分析缺陷產(chǎn)生的原因，進而確定焊縫返修方案；(2) 在返修過程中，不遵守質(zhì)保大綱及有關(guān)程序的要求，“無”指令操作，錯標缺陷位置（標在B上）、錯挖，錯挖B后，又未對焊縫B開不符合項報告，違規(guī)補焊；(3) 對焊縫B的錯挖過程，沒有質(zhì)量保證記錄，造成B焊縫的質(zhì)量不能確認；(4) 暴露了有關(guān)人員缺乏“核安全文化”

21、的基本素養(yǎng)。,第二部分 案 例 選 編,【案例53】新的設(shè)計要求未能落實造成不符合項的事件背景材料：T項目為R國技術(shù)引進項目。R國在T項目的反應(yīng)堆冷卻劑管道設(shè)計中，首次采用了“先漏后破”準則。在此情況下，對管道焊縫的韌性提出更高要求。因此，設(shè)計要求規(guī)定管道焊縫材料的沖擊韌性成為必需的考核項目。按照R國有關(guān)規(guī)定：對于在R國機械科學(xué)與工藝研究院完成了評定的焊接工藝項目，在現(xiàn)場進行焊接工藝試驗和評定時，無需對焊縫材料的沖擊韌性進行考

22、核。國內(nèi)某施工單位按此要求和R國的相關(guān)焊接工藝文件完成了焊接工藝試驗和評定（根據(jù)要求，試驗和評定中未對焊縫材料的沖擊韌性進行考核），按此試驗與評定結(jié)果確定了焊接作業(yè)程序，并按此經(jīng)評定的焊接作業(yè)程序完成了相應(yīng)的管道焊接。后通過國家核安全局對此項目的監(jiān)督和審查發(fā)現(xiàn)，沒有測定焊縫材料的沖擊韌性，以驗證管道的設(shè)計是否滿足“先漏后破”準則。隨后從該焊縫焊接工藝試驗和評定試樣中取樣，補充測定其沖擊性能。測定結(jié)果發(fā)現(xiàn)沖擊性能不合格。這樣，反應(yīng)堆冷卻劑

23、管道焊縫就成了重大不符合項。問題： 分析導(dǎo)致重大不符合項的原因以及防止產(chǎn)生此類不符合項的措施。,分析要點：主要分析設(shè)計中質(zhì)量保證工作上存在的問題，特別是設(shè)計輸入控制存在的問題。答案：本案例是設(shè)計上存在的問題，是設(shè)計輸入控制的問題。HAF003 §3.1.1要求：“必須制定控制措施并形成文件，以保證把相應(yīng)設(shè)計要求（例如國家核安全部門要求、設(shè)計基準、規(guī)范 、標準等 ）都正確地體現(xiàn)在技術(shù)規(guī)格書、圖紙、程序或細則中?！痹O(shè)

24、計輸入控制的要求是通過評審的形式，將國家核安全部門要求、設(shè)計基準、規(guī)范 、標準形成統(tǒng)一的設(shè)計輸入，形成大家都能接受的焊縫技術(shù)條件（包括焊接工藝評定是否要做焊縫材料的沖擊韌性）， R國方、業(yè)主方、設(shè)計方和中國核安全部門都達成一致以后才能進行管道焊縫的設(shè)計。,【案例54】未認真執(zhí)行質(zhì)保大綱使產(chǎn)品鑒定無效事件背景材料：某核承壓設(shè)備制造廠為作產(chǎn)品鑒定而實施產(chǎn)品爆破試驗時，未注意到本廠質(zhì)保大綱中寫明的“對國家規(guī)定有試驗單位資質(zhì)要求的試驗，應(yīng)委托

25、有相應(yīng)試驗資質(zhì)的單位進行試驗”的要求，未經(jīng)審查就誤委托了無該爆破試驗資質(zhì)的某單位進行爆破試驗。這樣，試驗結(jié)果未得到產(chǎn)品鑒定單位的認可，只能重新加工樣品，再委托有爆破試驗資質(zhì)的單位重做試驗，既浪費了經(jīng)費，又耽擱了時間。問題：(1) 分析使產(chǎn)品鑒定無效事件產(chǎn)生的原因；(2) 明確采購控制中選擇供方的依據(jù)。分析要點：根據(jù)本案例背景材料所述事實，對照質(zhì)保規(guī)定和質(zhì)保導(dǎo)則對供方選擇的要求，查明發(fā)生本案的原因。答案：這是采購上的問題，是物項

26、和服務(wù)供方評價和選擇上的失控， HAF003 §6.2.1要求“必須將被評價的供方按照采購文件的要求提供物項或服務(wù)的能力作為選擇供方的基本依據(jù)” ，錯誤在于：未經(jīng)審查就誤委托了無該爆破試驗資質(zhì)的某單位進行爆破試驗，違反了采購質(zhì)量保證的該條款的要求。,【案例55】設(shè)備組裝作業(yè)程序疏漏造成組裝返工的事件背景材料：其核承壓設(shè)備制造廠批量組裝某種設(shè)備時，由于組裝作業(yè)程序編、審、批不仔細，程序中遺漏了設(shè)計技術(shù)規(guī)格書要求的組裝前某部件表

27、面要作特殊清潔處理的要求。設(shè)備驗收時，該問題被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)查，已組裝設(shè)備的相應(yīng)部件表面未做特殊清潔處理。因此，拆開已組裝的設(shè)備，并對該部位表面補做特殊清潔處理后再重新組裝。問題：（1）分析造成本組裝返工事件的原因。（2）如何控制作業(yè)程序的編、審、批？分析要點：主要分析質(zhì)量保證中對文件控制的要求、控制措施。答案：這是文件控制上的失控， HAF003 §4.1文件的編、審 、批要求“必須對工作的執(zhí)行和驗證所需要的文件（例如程

28、序、細則 、圖紙等 ）的編、審 、批和發(fā)放進行控制?？刂拼胧┍仨毎鞔_負責編、審 、批和發(fā)放有關(guān)影響質(zhì)量的活動的文件的人員和單位。負責審核和批準的單位或個人有權(quán)查閱作為審核和批準依據(jù)的有關(guān)背景材料?！北景咐那闆r是不但編制組裝作業(yè)程序的人員不了解某部件表面要作特殊清潔處理的要求，連審核和批準人員也不知道有關(guān)背景材料。為什么不去查閱背景材料--設(shè)計技術(shù)規(guī)格書？組裝作業(yè)程序的編、審人員不勝任其崗位職責，應(yīng)該委派勝任該工作的人員去編制和

29、審核有關(guān)文件。,【案例56】質(zhì)保記錄不符合要求而不能成為質(zhì)量的客觀證據(jù)的事件背景材料：某核設(shè)備制造廠在設(shè)備制造中由于機加工人員手上沾的油污多，記錄不方便，在現(xiàn)場記錄機加工數(shù)據(jù)時，書寫潦草，別人無法認清，且簽名僅簽一個姓，記錄用筆為圓珠筆或鉛筆，記錄紙上沾有油污較多，有的欄目未填寫，因而造成日后對所記錄的字跡很難辨認且有些欄目無數(shù)據(jù)，致使該記錄不能成為質(zhì)量的客觀證據(jù)。問題： （1）分析造成此不符合項的原因。（2）對質(zhì)保記錄有那些基

30、本要求？分析要點：主要分析對記錄的質(zhì)保要求，應(yīng)使工作人員了解質(zhì)保記錄的重要性，工作中如何“記錄”。答案：這個案例屬于質(zhì)量記錄的失控。 HAF003 §12.1質(zhì)量保證記錄的編寫要求“…記錄中必須有質(zhì)量的客觀證據(jù)… 所有質(zhì)量保證記錄都必須字跡清楚、完整，并與所記述的物項和服務(wù)相對應(yīng)?！北景咐峭耆c記錄編寫的基本要求背道而馳，記錄既不清楚，也不完整。,【案例57】質(zhì)保內(nèi)、外監(jiān)查不符合質(zhì)保監(jiān)查要求的事件背景材料：國家核

31、安全局在某年底對某營運單位作質(zhì)保檢查時，要求該營運單位按照其質(zhì)保大綱中“每年對主要承包單位作一次質(zhì)保監(jiān)查”的規(guī)定，提供當年對主要承包單位的外部監(jiān)查報告。該營運單位未實施，因而也提供不出這些外部監(jiān)查報告。這樣，營運單位對主要承包單位是否有效實施經(jīng)其審查認可的質(zhì)保大綱就失去了解和督促，甚至有可能失控。問題：（1）分析該營運單位出現(xiàn)此類案例的原因；（2）是否可根據(jù)核安全法規(guī)、導(dǎo)則未規(guī)定外部監(jiān)查頻度而認為本案例中營運單位無過錯？分析要點

32、：主要分析采購控制的基本要求、進行外部質(zhì)保監(jiān)查的目的，營運單位必須實施所編制的質(zhì)保大綱。,答案：這是有關(guān)在進行對承包方的外部監(jiān)查上，該營運單位沒有遵守其質(zhì)保大綱規(guī)定“每年對主要承包單位作一次質(zhì)保監(jiān)查”的承諾，這屬于營運單位在采購控制上的問題，HAF003 §6.3.1要求“必須對所購物項和服務(wù)進行控制，以保證符合采購文件的要求，控制包括由承包者提供客觀證據(jù)、對供方進行源地檢查、監(jiān)查以及購物項和服務(wù)的交貨檢驗等措施”核設(shè)施

33、營運單位的主要承包單位包括反應(yīng)堆壓力容器、蒸汽發(fā)生器、穩(wěn)壓器、主冷卻劑泵及主管道的制造單位、安裝、施工單位，這些單位的工作極其重要，并且制造、安裝和施工的周期相當長，營運單位 “每年對主要承包單位作一次質(zhì)保監(jiān)查”，規(guī)定是正確的，但未能認真執(zhí)行，既不符合采購控制中對所購物項和服務(wù)進行控制的基本要求，又違背本單位質(zhì)保大綱中的規(guī)定。不能因為核安全法規(guī)、導(dǎo)則未規(guī)定外部監(jiān)查頻度而認為本案例中營運單位沒有過錯，因為營運單位必須執(zhí)行本單位的質(zhì)保大綱

34、。,【案例58】管理部門審查留于形式未起到應(yīng)有作用的事件背景材料：某核設(shè)備制造廠由于不了解管理部門年終審查的要求，在某年底前，該廠各部門沒有準備匯報自己部門實施質(zhì)保大綱的有效性、存在問題和對質(zhì)保大綱適用性意見的書面材料。管理部門年終審查時，未能針對這一年質(zhì)保大綱實施有效性、存在問題、糾正對策以及質(zhì)保大綱的適用性等作出明確的結(jié)論。這樣，管理部門審查未能達到預(yù)定的目的。同時對于修改本年度質(zhì)保大綱不適用處、糾正質(zhì)保大綱存在問題，從而更有效實

35、施質(zhì)保大綱未起到應(yīng)有的作用。問題：管理部門審查是什么含義，為什么要進行管理部門審查？分析要點：主要分析對進行管理部門審查的必要性和重要性的理解，由于缺乏正確理解，導(dǎo)致有不少單位的管理部門審查流于形式。答案：該廠對管理部門審查如何進行缺乏了解，當然，管理程序（管理部門審查程序）也有缺陷。 HAF003 §2.3管理部門審查規(guī)定“所有大綱必須規(guī)定，參與實施大綱的單位的管理部門要對其負責的那部分質(zhì)量保證大綱的狀況和適用性定期進

36、行審查。當發(fā)現(xiàn)大綱有問題時，必須采取糾正措施”。要理解：管理部門審查是本單位最高領(lǐng)導(dǎo)對質(zhì)保大綱的狀況和適用性進行的審查，要解決質(zhì)保工作中重大的問題，而不是一般的工作匯報。本案例雖然進行了定期審查，但沒有參考導(dǎo)則HAD003/01 §3.4.3的要求去進行管理部門審查。,管理部門審查,管理部門審查? 應(yīng)定期地或在情況需要時進行管理部門的審查? 管理部門的審查實際上是單位的最高管理者的審查，參加審查的人員應(yīng)包括本單位關(guān)鍵崗位

37、上的管理人員。? 參加審查的人員和部門應(yīng)事先作好必要的準備，要提出本部門本年度質(zhì)保工作的系統(tǒng)總結(jié)和分析。?,管理部門審查,審查方面：? 重大的質(zhì)量保證工作及其完成情況；? 大綱監(jiān)查的結(jié)果；? 質(zhì)量問題及其建議；? 大綱中的缺陷；? 糾正措施狀態(tài)；? 質(zhì)量趨勢、事故和故障；? 人員資格培訓(xùn)、質(zhì)量教育和證書的頒發(fā)；,管理部門審查,? 是否需要修訂大綱。單位的最高管理者每年組織和主持一次管理部門的審查主要涉及質(zhì)保體系的重

38、大問題（如是否需要修訂大綱，實施質(zhì)保大綱的資源是否滿足要求）提出和確定各種改進質(zhì)量保證體系的機會和變更的需要,【案例59】設(shè)計錯誤致使交工后還要大量返工的事件背景材料：T核電廠由R國某缺少設(shè)計經(jīng)驗和質(zhì)量保證概念的單位設(shè)計。相應(yīng)的施工、安裝文件交安裝單位施工時，安裝單位發(fā)現(xiàn)不少設(shè)計錯誤（說明設(shè)計單位和營運單位未按設(shè)計質(zhì)保要求對相應(yīng)的文件作充分的設(shè)計審查），由于安裝單位提出的某些意見未被設(shè)計單位接受，安裝單位只得按相應(yīng)的文件施工。然而，

39、在安裝結(jié)束并向營運單位移交后，設(shè)計單位又提出了大量設(shè)計修改，導(dǎo)致營運單位要求安裝單位將已移交后的系統(tǒng)作大量的返工。問題：（1）營運單位在采購控制上存在什么問題？（2）營運單位在設(shè)計控制上存在什么問題？（3）營運單位在各單位的工作接口和聯(lián)絡(luò)控制上存在什么問題？分析要點：（1）主要分析采購中選擇供方的依據(jù)；（2）分析營運單位在設(shè)計控制中的責任；（3）分析營運單位在各單位工作接口和聯(lián)絡(luò)控制中的責任。,答案：首先是核電廠營運單位

40、管理上的問題，屬于采購上的缺陷，沒有選擇好設(shè)計單位，選擇了一個設(shè)計技術(shù)能力和質(zhì)量保證能力都較差的單位。 違背了HAF003 § 6.2.1要求“必須將被評價的供方按照采購文件的要求提供物項或服務(wù)的能力作為選擇供方的基本依據(jù)”，此處能力包括設(shè)計能力和質(zhì)量保證能力 ；第二,核電廠營運單位在在設(shè)計控制中負有責任，不能因?qū)⒛承┰O(shè)計任務(wù)委托給供方而不承擔設(shè)計控制的責任，HAD003/06 1.2節(jié)要求：“對核電廠負全面責任的單位（以下

41、簡稱責任單位）必須對制訂和實施核電廠物項設(shè)計中的質(zhì)量保證大綱負責。該單位可以委托其他單位來制訂和實施設(shè)計中的質(zhì)量保證大綱或其中的一部分，但必須對大綱總的有效性負責，并且不改變設(shè)計者的義務(wù)和（或）法律責任”；第三，營運單位在工程的總體協(xié)調(diào)上，在各單位的工作接口和聯(lián)絡(luò)控制上存在缺陷，也包括設(shè)計單位和安裝單位之間的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)存在缺陷。HAF003 §3.2單位間的工作接口要求“在有多個單位的情況下，必須明確規(guī)定每個單位的責任，并采

42、取適當?shù)拇胧┮员ＷC各單位間工作的接口和協(xié)調(diào)，必須對參與影響質(zhì)量的活動的單位之間和小組之間的聯(lián)絡(luò)作出規(guī)定。主要信息的交流必須通過相應(yīng)的文件。必須規(guī)定文件的類型，并控制其分發(fā)?！痹O(shè)計單位和安裝單位是工作上有直接關(guān)系的兩個單位，顯然在接口、聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)上存在缺陷；最后，設(shè)計單位的設(shè)計計劃及設(shè)計評審控制上存在缺陷，設(shè)計工作要求周密計劃，不能搶進度、搶時間而不顧設(shè)計質(zhì)量，設(shè)計要經(jīng)過設(shè)計評審控制及其它設(shè)計驗證方法的控制，使設(shè)計符合和滿足實際規(guī)定的功

43、能和要求，盡量少出現(xiàn)問題，當然設(shè)計變更與修改對一個大型復(fù)雜工程來說是難免的和正常的，但是如本案例這樣的情況就是不正常的，是管理上的失誤。,【案例60】監(jiān)督和驗收不力致使產(chǎn)品存在的嚴重問題到安裝中才發(fā)現(xiàn)的事件背景材料：某營運單位派駐國外核設(shè)備制造廠的某些監(jiān)造人員由于不熟悉制造工藝或未嚴格對制造工藝進行監(jiān)督，出廠驗收也不嚴格，致使有的產(chǎn)品存在嚴重質(zhì)量問題未被發(fā)現(xiàn)。直到設(shè)備運到工地安裝時才發(fā)現(xiàn)存在嚴重質(zhì)量問題，造成重大不符合項，安裝現(xiàn)場難

44、以處理，延誤了工程進度，造成經(jīng)濟損失。問題： （1）分析造成此重大不符合項的原因。（2）認識采購中監(jiān)造和驗收的重要性。（3）分析對從事影響質(zhì)量的活動的人員進行培訓(xùn)的要求。分析要點：,答案：在采購控制方面，HAF003§6.3明確要求：必須對所購物項和服務(wù)進行控制，以保證符合采購文件的要求?？刂瓢ㄓ沙邪咛峁┵|(zhì)量客觀證據(jù)、對供方進行源地檢查和監(jiān)查以及物項和服務(wù)的交貨檢驗等措施。監(jiān)造和出廠驗收是采購中質(zhì)保的重要措施。

45、本案例中有監(jiān)造，但只有形式，出廠驗收又不嚴格，均違背了質(zhì)保要求。在人員配備和培訓(xùn)上的失控或人員資格不滿足規(guī)定要求， HAF003 §3.3人員配備與培訓(xùn)§3.1.1要求“為了挑選和培訓(xùn)從事影響質(zhì)量的活動的人員，必須制定相應(yīng)的計劃。該計劃必須反映出工作進度，以便留出足夠的時間，用以指定或挑選及培訓(xùn)所需要的人員”，本案例是派駐國外的某些監(jiān)造人員不熟悉制造工藝，也未嚴格進行監(jiān)督，連出廠驗收也不嚴格，致使有的產(chǎn)品存在嚴重質(zhì)

46、量問題未被發(fā)現(xiàn)，這明顯違背了該條款的基本要求，這些派出去監(jiān)督的人員并不是所需要的人員，基礎(chǔ)不夠又未經(jīng)培訓(xùn)，卻被指派從事這么重要的工作。 HAF003§3.3.2又規(guī)定“必須根據(jù)從事特定任務(wù)所需要的學(xué)歷、經(jīng)驗和業(yè)務(wù)熟練程度，對所有從事影響質(zhì)量的活動的人員進行資格考核。必須制定培訓(xùn)大綱和程序，以便確保這些人員達到并保持足夠的業(yè)務(wù)熟練程度……”。這些派駐人員顯然未經(jīng)過資格考核，也未經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)而達到并保持足夠的業(yè)務(wù)熟練程度，明顯違背