注冊(cè)核安全工程師考試--核安全案例分析培訓(xùn)

1、1,全國(guó)注冊(cè)核安全工程師培訓(xùn) 核安全案例分析,核反應(yīng)堆工程案例,2,核電廠全景,3,核電廠堆芯熔化事故風(fēng)險(xiǎn)/堆-年,4,核電廠安全案例分析,前言一 背景知識(shí)二 案例分析,5,前言,核電廠和其它工業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)一樣，不可避免地會(huì)發(fā)生設(shè)備失效、人員差錯(cuò)、意外、災(zāi)害等事件。 核能：最危險(xiǎn)/最安全的能源，一種事物矛盾體的兩方面 核電廠嚴(yán)重事故后果可以引發(fā)世界性災(zāi)難；核能是世界公認(rèn)有發(fā)展

2、 前途的清潔能源。核電廠安全：取決于人類智慧和駕馭核能的能力核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋/案例分析：化廢為寶；吃一塹長(zhǎng)一智把災(zāi)害變成財(cái)富的手段 —--也是核電廠安全水平和經(jīng)濟(jì)效益提高的驅(qū)動(dòng)力：經(jīng)驗(yàn)反饋；科技進(jìn)步是核電廠性能不斷改進(jìn)的兩只車(chē)輪。 如：核電廠經(jīng)驗(yàn) ＞ 一萬(wàn)堆-年；

3、 容量因子提高 ＞20%。,6,背景知識(shí),1 縱深防御2 監(jiān)督管理3 分析方法,7,縱深防御,定義：

4、

5、

6、 采用縱深防御概念是為了對(duì)潛在的人員差錯(cuò)和設(shè)備故障加以補(bǔ)償，此概念的核心是提供多層保護(hù)，包括前后設(shè)置多層防止放射性物質(zhì)向環(huán)境釋放的屏障。它也包括在這些屏障不能完全起作用時(shí)為保護(hù)公眾和環(huán)境免受危害而進(jìn)一步采取各項(xiàng)措施。,8,縱深防御,(1)  第一層次防御的目的是防止偏離正常運(yùn)行及防止系統(tǒng)失效。(

7、2) 第二層次防御的目的是檢測(cè)和糾正偏離正常運(yùn)行狀態(tài)，以防止預(yù)計(jì)運(yùn)行事件升級(jí)為事故工況。 (3) 設(shè)置第三層次防御是基于以下假定：盡管極少可能，某些預(yù)計(jì)運(yùn)行事件或假設(shè)始發(fā)事件的升級(jí)仍有可能未被前一層次防御所制止，而演變成一種較嚴(yán)重的事件。這些不大可能的事件在核動(dòng)力廠設(shè)計(jì)基準(zhǔn)中是可預(yù)計(jì)的，并且必須通過(guò)固有安全特性、故障安全設(shè)計(jì)、附加的設(shè)備和規(guī)程來(lái)控制這些事件的后果，使核動(dòng)力廠在這些事件后達(dá)到穩(wěn)定的、可接受的狀態(tài)。(4)&#

8、160;第四層次防御的目的是針對(duì)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)可能已被超過(guò)的嚴(yán)重事故的，并保證放射性釋放保持在盡實(shí)際可能的低。這一層次最重要的目的是保護(hù)包容功能。(5) 第五層次，即最后層次防御的目的是減輕可能由事故工況引起潛在的放射性物質(zhì)釋放造成的放射性后果。這方面要求有適當(dāng)裝備的應(yīng)急控制中心及廠內(nèi)、廠外應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃。,9,監(jiān)督管理,（1）監(jiān)管方式（2）報(bào)告制度（3）事件分級(jí),10,監(jiān)管方式,中國(guó)核安全局；美國(guó)核管會(huì)官員和委員會(huì) 北京；

9、 Washington DC        監(jiān)管的執(zhí)行和檢查        集中在四個(gè)地區(qū)辦公室，該辦公室有長(zhǎng)駐每個(gè)核電反應(yīng)堆的監(jiān)督員；      

10、60;   Atlanta東南地區(qū)（地區(qū)IV）總負(fù)責(zé)四個(gè)地區(qū)工作。  北京; 上海; 廣東; 成都；西北；東北六個(gè)監(jiān)督站有長(zhǎng)駐每個(gè)核電廠的監(jiān)督員。,11,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序檢查集中于潛在風(fēng)險(xiǎn)大的活動(dòng)；加大對(duì)有行為問(wèn)題的核電廠的監(jiān)督管理，對(duì)行為良好的核電廠予以一般地關(guān)注；使用核電廠行為的客觀性測(cè)度；給公眾和核工業(yè)雙方以及時(shí)和合理的電廠行為評(píng)價(jià)；減少核設(shè)施非必

11、要的監(jiān)督管理負(fù)擔(dān)；以預(yù)先發(fā)現(xiàn)和堅(jiān)定執(zhí)行的態(tài)度對(duì)待違反法規(guī)行為，強(qiáng)調(diào)違反法規(guī)的潛在安全隱患。,12,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序建立安全運(yùn)行基石監(jiān)督三個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的行為：反應(yīng)堆安全性（避免事故和一旦發(fā)生減輕事故后果）；輻射安全（電廠運(yùn)行時(shí)保護(hù)電廠工作人員和公眾）；電廠防災(zāi)或其他安全威脅的防護(hù)。,13,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序建立安全運(yùn)行基石1．     

12、60;   初始事件：該基石著重于核電廠的運(yùn)行和事件，如果電廠安全系統(tǒng)不介入，這些事件可能導(dǎo)致事故。這些事件包括設(shè)備失效導(dǎo)致電廠停堆，非予期的復(fù)雜化停堆或電廠功率大的變化。2．         緩解系統(tǒng)：該基石測(cè)度為防止事故或減輕可能事故后果而設(shè)計(jì)的安全系統(tǒng)功能。通過(guò)周期試驗(yàn)和性能測(cè)試檢查這些設(shè)備。3．  

13、0;      屏蔽完整性：反應(yīng)堆燃料高強(qiáng)度輻射物質(zhì)和廠外公眾及環(huán)境之間有三個(gè)重要屏蔽。這些屏蔽是裝有燃料芯片的密封燃料棒，重的鋼反應(yīng)堆容器和相關(guān)管道，包容反應(yīng)堆的予應(yīng)力混凝土安全殼。用泄漏來(lái)連續(xù)檢測(cè)燃料棒，壓力容器和管道的完整性；按照規(guī)范檢測(cè)安全殼防泄漏能力。4．         應(yīng)急準(zhǔn)備：要求每一個(gè)核電

14、廠備有對(duì)可能事故做出反應(yīng)的綜合應(yīng)急計(jì)劃。該基本點(diǎn)測(cè)度電廠人員執(zhí)行應(yīng)急計(jì)劃的有效性，演練期間應(yīng)該包括電廠人員、本地、州和聯(lián)邦當(dāng)局參加。,14,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序 建立安全運(yùn)行基石5．         公眾輻射安全：該基石測(cè)度為保持正常運(yùn)行期間從核電廠釋放的放射性為最小而設(shè)計(jì)的程序和系統(tǒng)，并且保持這些釋放在聯(lián)邦限制之內(nèi)。6．&

15、#160;        廠區(qū)的輻射安全：NRC法規(guī)設(shè)置了電廠工作人員所接受的輻射劑量限值，該基石為控制和保持這些劑量為最小的電廠大綱有效性。7．         實(shí)體保衛(wèi)：要求核電廠必須有經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的安全保衛(wèi)人員和各種防護(hù)系統(tǒng)來(lái)保衛(wèi)重要電廠設(shè)備，同時(shí)崗位責(zé)任大綱保障雇員上崗要堅(jiān)持通過(guò)

16、毒品和酒精測(cè)試。該基石測(cè)度安全保衛(wèi)和崗位責(zé)任大綱的有效性。,15,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序?qū)崟r(shí)、客觀公正監(jiān)管設(shè)計(jì)這些客觀準(zhǔn)則目的是根據(jù)既定的安全裕量指出其風(fēng)險(xiǎn)，并且使用一組顏色標(biāo)識(shí)系統(tǒng)將其標(biāo)出?！熬G色”標(biāo)識(shí)表示行為在所期望的等級(jí)之內(nèi)，滿足相關(guān)基石目標(biāo)；“白色”表示行為超出核電廠正常行為所期望的范圍，但是還滿足相關(guān)基石目標(biāo)；“黃色”表示滿足相關(guān)基石目標(biāo)，但是安全裕量稍微下降；“紅色”表示行為指標(biāo)所測(cè)度的領(lǐng)域安全裕量相

17、當(dāng)大的下降。每個(gè)核電廠以季度為單位向NRC報(bào)告行為指標(biāo)。NRC官員將其編輯和審查后，將在NRC網(wǎng)站發(fā)布這些行為指標(biāo)。,16,報(bào)告制度,核電廠事件通告A.  口頭通告，營(yíng)運(yùn)單位必須在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)口頭通告國(guó)家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站。 B.  書(shū)面通告，營(yíng)運(yùn)單位必須在事件發(fā)生后三天內(nèi)向國(guó)家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站遞交書(shū)面通告。,17,報(bào)告制度,核電廠事件報(bào)告 A.   

18、;  報(bào)告的方式和時(shí)間 營(yíng)運(yùn)單位應(yīng)以公函形式在事件發(fā)生30天內(nèi)向國(guó)家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站遞交事件報(bào)告。 B.      事件報(bào)告內(nèi)容 核電廠名稱和核電機(jī)組編號(hào)、事件報(bào)告編號(hào)、事件通告編號(hào)、事件名稱、始發(fā)事件、事件發(fā)生時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、報(bào)告日期、報(bào)告人、報(bào)告準(zhǔn)則、補(bǔ)充報(bào)告、事件發(fā)生前機(jī)組狀態(tài)和功率水平、事件對(duì)運(yùn)行的影響和事件后功率水平、

19、放射性后果、安全評(píng)定、報(bào)告摘要、報(bào)告正文等共16項(xiàng)。,18,報(bào)告制度,核電廠事件報(bào)告準(zhǔn)則A 違反核動(dòng)力廠技術(shù)規(guī)格書(shū)的事件                    i.      &

20、#160; 核動(dòng)力廠技術(shù)規(guī)格書(shū)要求停堆事件；                     ii.       違反核動(dòng)力廠技術(shù)規(guī)格書(shū)的運(yùn)行事件。 B 導(dǎo)致

21、核電廠安全屏障或重要設(shè)備的性能受到嚴(yán)重?fù)p害或出現(xiàn)下列工況的事件                    i.         明顯危害安全的沒(méi)有分析過(guò)的工況；

22、                    ii.       超出核電廠設(shè)計(jì)基準(zhǔn)的工況；       

23、0;        iii.      在核電廠運(yùn)行規(guī)程或應(yīng)急規(guī)程中沒(méi)有考慮的工況。 C 對(duì)核動(dòng)力廠安全有現(xiàn)實(shí)威脅或明顯妨礙核電廠值班人員完成安全運(yùn)行的自然事件和其他外部事件 D 導(dǎo)致專設(shè)安全設(shè)施和反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)或手動(dòng)觸發(fā)事件（預(yù)先安排的這類試驗(yàn)除 外）,19,報(bào)告制度

24、,E 任何可能妨害構(gòu)筑物或系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)下列安全功能的事件                i.      停堆和保持安全停堆狀態(tài)；        &

25、#160;    ii.      排出堆芯余熱；         iii.    控制放射性物質(zhì)釋放；          &#

26、160;  iv.    緩解事故后果 這里不包括在同一系統(tǒng)中冗余或備用設(shè)備能夠完成所要求功能而個(gè)別部件出故障。 F 導(dǎo)致多個(gè)獨(dú)立的具有下列功能的系統(tǒng)、序列或通道同時(shí)失效的共因事件               

27、;  i.        停堆和保持安全停堆狀態(tài)；              ii.       排出堆芯余熱；   

28、;           iii.      控制放射性物質(zhì)釋放； G 放射性失去控制的事件； H 對(duì)核電廠安全有現(xiàn)實(shí)威脅或明顯妨礙值班人員安全運(yùn)行的內(nèi)部事件； I 其他事件。,20,事件分級(jí),INES（INES: The Internat

29、ional Nuclear Event Scale User‘s Manual）是國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織核能機(jī)構(gòu)，為便于核工業(yè)界、新聞媒介和公眾之間對(duì)核事件的信息溝通而制定的國(guó)際核事件分級(jí)管理辦法，同時(shí)建立事件報(bào)告系統(tǒng)。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)要求各成員國(guó)在發(fā)生2級(jí)和2級(jí)以上核事件以及引起新聞媒介和公眾關(guān)注的核事件時(shí)，迅速定級(jí)并在24小時(shí)內(nèi)通告國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)。該分級(jí)把事件分成七個(gè)等級(jí)。較低的級(jí)別（1-3級(jí)）稱為事件；而較高

30、的級(jí)別（4-7級(jí)）稱為事故；安全上無(wú)重要意義的事件定為低于1級(jí)或稱零級(jí)，并稱為偏離。與安全無(wú)關(guān)的事件稱為分級(jí)范圍之外事件。,21,事件分級(jí),22,分析方法,引言（1）核事件評(píng)定程序 （2）核事件根本原因分析 （3）潛在后果分析 （4）輕微事件和未遂失誤傾向分析,23,分析方法,引言 事件分析關(guān)注領(lǐng)域事件物理背景：安全功能：反應(yīng)性控制；熱量移出；

31、放射性包容。 事件直接原因：設(shè)備缺欠；人員失誤；意外、災(zāi)害 事件根本原因：人因；程序；管理；安全文化,24,分析方法,引言 事件分析的材料要求材料要求是事件分析的第一步，也是最重要的一步，因?yàn)槭录治龅恼_與否、糾正行動(dòng)制定的是否合適，都取決于所獲得第一手信息的完整性、準(zhǔn)確性及客觀性。參考我國(guó)核電廠運(yùn)行事件報(bào)告所要求的格式及IAEA有關(guān)運(yùn)

32、行事件庫(kù)的編碼，材料應(yīng)該涉及到以下幾方面：                 發(fā)生了什么（What）：停堆或停運(yùn)類型，停運(yùn)時(shí)間，事件 分類（如事件報(bào)告準(zhǔn)則等），故障初因事件，事件進(jìn)展序列，主要的失效（人因及技術(shù)），事件后果（對(duì)運(yùn)行的影響，放射性后果，經(jīng)濟(jì)損失），事件重

33、要性分級(jí)等。,25,分析方法,引言 事件分析的材料要求什么時(shí)候發(fā)生的（When）：事件發(fā)生及結(jié)束的日期及時(shí)間，當(dāng)時(shí)反應(yīng)堆所處的狀態(tài)，事件發(fā)生前安全系統(tǒng)的可用性，事件發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行的活動(dòng)，人員、規(guī)程、設(shè)備的可用性冗余系統(tǒng)和設(shè)備的可用性等。          &#

34、160;                 在哪里發(fā)生的（Where）：所涉及到的廠區(qū)、設(shè)備等。               &

35、#160;            涉及到什么人（Who）：事件所涉及到的班組、人員，他們能夠 從所得到的教訓(xùn) 中獲益。         

36、60;                   如何發(fā)生的（How）：那些立即產(chǎn)生或?qū)е率录墓收?、行?dòng)、疏忽或條件。           

37、                  那些相關(guān)的事件（Which）：相關(guān)事件的報(bào)告等參考資料（即重復(fù)發(fā)生的事件）。,26,核事件評(píng)定程序,1．      檢查是否與核安全或與放射性安全有關(guān)：工業(yè)事故；核事件&

38、#160;2．     有關(guān)事件需要分別考慮三個(gè)影響準(zhǔn)則： 廠外影響 廠內(nèi)影響 縱深防御 3．      選取三者中定級(jí)最高者,27,核事件評(píng)定程序,1 廠外影響準(zhǔn)則 考慮電廠外的實(shí)際放射性影響： 釋放的放射性總量  或公眾個(gè)人所受照射量 

39、;廠外影響3--7級(jí),28,核事件評(píng)定程序,2 廠內(nèi)影響準(zhǔn)則 包括三個(gè)方面：  放射性釋放設(shè)施損壞程度  釋放或遷移到廠內(nèi)屏蔽薄弱地點(diǎn)  工作人員的劑量 廠內(nèi)影響2--5級(jí),29,核事件評(píng)定程序,3 縱深防御準(zhǔn)則 考慮兩個(gè)因素：  安全措施失效可能發(fā)生的最大后果  仍然有效的安全措施的數(shù)量及可靠性 

40、;縱深防御0--3級(jí),30,核事件評(píng)定程序,核事件評(píng)定程序使用 實(shí)例說(shuō)明：由于違反規(guī)程，某工作人員的事故劑量超過(guò)規(guī)定年劑量值（50mSv），但是沒(méi)有放射性向環(huán)境釋放。 應(yīng)用核事件評(píng)定程序，確定為下述級(jí)別： 準(zhǔn)則1：無(wú)關(guān)（無(wú)釋放） 準(zhǔn)則2：2級(jí)（工作人員的事故劑量超過(guò)規(guī)定年劑量值） 準(zhǔn)則3：1級(jí) （違反規(guī)程）。取這三個(gè)準(zhǔn)則所定級(jí)別中的最高級(jí)別，則該事件定為2級(jí)。,31,核事件評(píng)定程序,各級(jí)的定義

41、60;廠外影響準(zhǔn)則 7級(jí)：大量釋放 放射性數(shù)量》1016Bq I--131.相當(dāng)堆芯大部分儲(chǔ)量（短、長(zhǎng)壽命裂變產(chǎn)物混合物）。 有急性健康影響；大范圍（幾個(gè)國(guó)家）慢性影響；長(zhǎng)期的環(huán)境后果。,32,核事件評(píng)定程序,6級(jí)：明顯釋放 放射性數(shù)量相當(dāng)于1015--1016Bq I--131. 5級(jí)：有限釋放 放射性數(shù)量相當(dāng)于1014--1015Bq I--131. 4級(jí)：少量釋放

42、 最多廠外人員受到的劑量為幾mSv.3級(jí)：極少量釋放 最多廠外人員受到的劑量為十分之幾mSv.,33,核事件評(píng)定程序,廠內(nèi)影響準(zhǔn)則 5級(jí)：反應(yīng)堆堆芯或輻射屏障的嚴(yán)重?fù)p壞 百分之幾的燃料熔化或百分之幾的堆芯儲(chǔ)量已從燃料組件中釋放出來(lái) 其它設(shè)施涉及廠內(nèi)大量放射性釋放 如，大規(guī)模臨界事故、火災(zāi)、或爆炸。4級(jí)：反應(yīng)堆堆芯或輻射屏障的明顯損壞，或工作人員受到致死性照射任何燃料熔化或約1%堆芯儲(chǔ)量

43、從燃料組件中釋放出來(lái)其它設(shè)施有1015Bq放射性釋放且無(wú)法返回適當(dāng)儲(chǔ)存區(qū)一個(gè)或多個(gè)工作人員受到早期死亡的外部照射（5Gy）。,34,核事件評(píng)定程序,3級(jí)：嚴(yán)重的污染擴(kuò)散，和/或一個(gè)工作人員受到急性健康影響的過(guò)量照射 一個(gè)或多個(gè)工作人員受到為1Gy照射 操作區(qū)的γ和中子總劑量率》50mSv/h事件 其它設(shè)施有1015Bq放射性釋放且能返回適當(dāng)儲(chǔ)存區(qū)2級(jí)：重大污染擴(kuò)散和/或工作人員受到過(guò)量劑量照射 >50mS

44、v 設(shè)計(jì)未考慮區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量放射性并要求采取糾正行動(dòng)，相當(dāng)數(shù)量： 1011Bq Ru--106 液體、或固體污染 1010Bq I--131 氣體（限于建筑物內(nèi)）,35,核事件評(píng)定程序,縱深防御準(zhǔn)則縱深防御是保守設(shè)計(jì)、質(zhì)量保障、監(jiān)督檢查、緩解措施和安全文化的組合。  同時(shí)考慮：設(shè)備失效、人員差錯(cuò)、意外和災(zāi)害?？v深防御準(zhǔn)則分級(jí)取決于： 安全功能是否發(fā)揮作用； 安全系統(tǒng)的有效性。保

45、障核電廠安全的安全功能是：反應(yīng)性控制； 放射性物質(zhì)得到足夠冷卻； 放射性物質(zhì)的包容。,36,核事件評(píng)定程序,按縱深防御準(zhǔn)則分級(jí)兩種方法： 1．  適用于：始發(fā)事件的進(jìn)程已在安全分析中提供，可以對(duì)處理這些始發(fā)事件的安全系統(tǒng)可用性

46、進(jìn)行分析。適用在功率運(yùn)行時(shí)發(fā)生的事件。定級(jí)依據(jù)：處理事件安全系統(tǒng)的可用性；事件發(fā)生頻率。2．  適用于：安全問(wèn)題要依據(jù)防止事件發(fā)生的系統(tǒng)和控制來(lái)作出評(píng)估；不能夠?qū)κ及l(fā)事件和安全系統(tǒng)的可用性分開(kāi)進(jìn)行評(píng)價(jià) 。一般是指有較常時(shí)間采取糾正行為的場(chǎng)合。處理這種事件的安全系統(tǒng)通常依靠行政措施，不是像功率運(yùn)行時(shí)依靠自動(dòng)快速動(dòng)作的安全系統(tǒng)。定級(jí)依據(jù)：已經(jīng)喪失的安全保護(hù)層數(shù)目，以及事件的潛在嚴(yán)重性。如：停堆期間的事件、乏燃料水

47、池的事件、燃料裝卸事件、違反排放規(guī)定等,37,核事件評(píng)定程序,按縱深防御準(zhǔn)則分級(jí)的評(píng)定程序1 根據(jù)始發(fā)事件和安全系統(tǒng)的評(píng)定程序（帶功率運(yùn)行的反應(yīng)堆事件）2 根據(jù)預(yù)防事故系統(tǒng)和行政控制措施的評(píng)定程序低于1級(jí)事件：把1、2評(píng)定程序得不出較高級(jí)別的事件應(yīng)該定義低于1級(jí)或0級(jí)。如：自動(dòng)停堆過(guò)程正常；不影響核電廠安全和正常投入運(yùn)行的安全系統(tǒng)誤動(dòng)作；各道屏障無(wú)明顯性能惡化；計(jì)劃定期檢查或?qū)嶒?yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)冗余系統(tǒng)中單一故障或部件不可運(yùn)行。附

48、加因素考慮：把1、2評(píng)定程序得出的定級(jí)提高一級(jí)的附加因素。如：共因失效；規(guī)程問(wèn)題；與安全文化有關(guān)。,38,核事件根本原因分析,目前各個(gè)國(guó)家使用的核電廠安全事件根本原因分析方法有十余個(gè) IAEA推薦的事故根本原因分析方法主要有：管理疏忽及風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)分析 Management Oversight and Risk Tree Analysis-MORT安全重大事件評(píng)價(jià)組 Assessment of Safety Signif

49、icant Events Team-ASSET 人員行為增強(qiáng)系統(tǒng) Human Performance Enhance System-HPES,39,核事件根本原因分析,管理疏忽及風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)分析（Management Oversight and Risk Tree Analysis-MORT）管理疏忽風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)（MORT）是美國(guó)能源部推薦的事故根本原因分析方法，利用一種安全程序和管理系統(tǒng)元素按順序和邏輯方式排列的流程圖，顯示出一個(gè)動(dòng)態(tài)的、全

50、面的、理想化的安全系統(tǒng)模型的故障樹(shù)。給出了比較簡(jiǎn)單的事故分析判斷點(diǎn)，使調(diào)查分析者能夠查出人員遺漏、疏忽、管理系統(tǒng)缺陷和有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：該技術(shù)是一個(gè)成熟的技術(shù)，分析對(duì)象重點(diǎn)放在整個(gè)管理系統(tǒng)，利用故障樹(shù)的技術(shù)，提供了多達(dá)1500個(gè)潛在的原因因素，使用屏障分析，識(shí)別出管理所考慮的假想風(fēng)險(xiǎn)。局限：分析技術(shù)較復(fù)雜，需要一定的經(jīng)驗(yàn)，因需要進(jìn)行廣泛的任務(wù)分析而耗時(shí)較多，對(duì)核電廠人員的日常例行調(diào)查不太適用。,40,核事件根本原因分析,安全重大事件

51、評(píng)價(jià)組（Assessment of Safety Significant Events Team-ASSET）ASSET分析方法是專門(mén)為支持IAEA ASSET服務(wù)所開(kāi)發(fā)出的一個(gè)根本原因分析方法，ASSET審評(píng)隊(duì)利用該方法審查核電廠所發(fā)生的事件，識(shí)別出懸而未決的安全問(wèn)題，從而為核電廠管理層加強(qiáng)管理系統(tǒng)預(yù)防事件發(fā)生提供咨詢意見(jiàn)。根據(jù)該方法的邏輯，事件的發(fā)生總是由于人員、規(guī)程或設(shè)備未能象預(yù)期的那樣執(zhí)行任務(wù)，其直接原因在于這三方面中所存在的

52、潛在薄弱環(huán)節(jié)的貢獻(xiàn)，其根本原因在于電廠在這三方面的監(jiān)督大綱中存有缺陷，未能及時(shí)去除這些潛在的薄弱環(huán)節(jié)。這個(gè)方法可以被用做為一個(gè)框架，指導(dǎo)電廠對(duì)事件的調(diào)查及分析，以便確定事件的直接及根本原因。優(yōu)點(diǎn)：該方法的重點(diǎn)放在組織管理問(wèn)題，可以識(shí)別出不同管理層次的責(zé)任問(wèn)題的詳細(xì)原因，從而便于提出糾正措施。局限：其術(shù)語(yǔ)及根本原因定義不同于其他分析方法，需要有廣泛知識(shí)基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)進(jìn)行分析，對(duì)分析過(guò)程中事件信息的收集及處理缺乏足夠的指南，其手

53、冊(cè)中所推薦的過(guò)程不容易被遵照?qǐng)?zhí)行。,41,核事件根本原因分析,人員行為增強(qiáng)系統(tǒng)（Human Performance Enhance System-HPES）HPES系統(tǒng)是美國(guó)INPO多年開(kāi)發(fā)的結(jié)果，已經(jīng)在核工業(yè)領(lǐng)域內(nèi)以不同的形式應(yīng)用。HPES系統(tǒng)是一種綜合了許多基本調(diào)查過(guò)程的方法，其中包括任務(wù)分析、變化分析、屏障分析以及事件及原因因素圖。優(yōu)點(diǎn)：HPES提供了一個(gè)技術(shù)工具箱，是一個(gè)世界上廣泛應(yīng)用的成熟的靈活的方法，它將重點(diǎn)放在人員行為

54、上，并且對(duì)人的行為分析提供了指導(dǎo)。局限：需要經(jīng)驗(yàn)及培訓(xùn)以便能夠有效地應(yīng)用該技術(shù)，糾正行動(dòng)取決于分析人員的經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有特別地識(shí)別出組織問(wèn)題，對(duì)于事件的快速管理總覽可能太過(guò)于廣泛。,42,核事件根本原因分析,事件根本原因?qū)嵗? 程序潛在問(wèn)題 低效的程序執(zhí)行（工作計(jì)劃和日程，預(yù)防維修，自我評(píng)價(jià)）：無(wú)效的糾正措施（問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)）；笨拙的處理方式（強(qiáng)制人們按照該處理方式工作，如工作管理，工程設(shè)計(jì)）。 這就是不用程序來(lái)處理事

55、情。例如，從不使用一種發(fā)電的漏電平衡單據(jù)計(jì)算程序，因?yàn)樵搯螕?jù)長(zhǎng)而且復(fù)雜。取而代之，操縱員使用另外的，絕對(duì)自信的，非書(shū)面的一種。,43,核事件根本原因分析,2 操作潛在問(wèn)題  模糊的操作程序； 操縱員機(jī)械地使用程序，甚至當(dāng)他們知道該程序是錯(cuò)的；缺乏質(zhì)問(wèn)主動(dòng)性；主要由關(guān)注生產(chǎn)的情緒支配著做出決定； 雇員存在極大抵觸情緒；認(rèn)可并堅(jiān)持長(zhǎng)久性問(wèn)題沒(méi)有解決的設(shè)備服役； 缺乏開(kāi)放性；沒(méi)有評(píng)估電廠物資條件匱乏的總效果—沒(méi)有評(píng)估

56、設(shè)備不維修的累積效果；修改電廠沒(méi)有秩序---程序沒(méi)有隨時(shí)改進(jìn)；不完善的程序---具有隱含工況階段的程序；未授權(quán)的電廠修改； 處理解決長(zhǎng)時(shí)期存在的物質(zhì)問(wèn)題缺乏緊急感。,44,核事件根本原因分析,3 維修潛在問(wèn)題 維修項(xiàng)目大量堆積；推遲維修和預(yù)防性維修大量堆積；不能操作的自動(dòng)設(shè)備；由于維修錯(cuò)誤引發(fā)停堆；缺乏必要資金和物質(zhì)條件；不主動(dòng)處理解決好物質(zhì)條件問(wèn)題；違反即定程序； 處理方式缺乏全局觀點(diǎn)。,45,核事

57、件根本原因分析,4 工程潛在問(wèn)題 供應(yīng)配置的管理問(wèn)題；電廠修改缺乏準(zhǔn)備；運(yùn)行/維修支持不充分；缺乏質(zhì)問(wèn)態(tài)度：操縱員機(jī)械地使用程序，甚至當(dāng)他們知道該程序是錯(cuò)的；缺乏質(zhì)問(wèn)主動(dòng)性；操縱員由于大意產(chǎn)生錯(cuò)誤：已經(jīng)公布了操縱員錯(cuò)誤的很多例子，像各種原因?qū)е洛e(cuò)誤地開(kāi)啟或關(guān)停水泵；閥門(mén)的狀態(tài)錯(cuò)誤不恰當(dāng)培訓(xùn)。執(zhí)行設(shè)備檢查和監(jiān)督失效：機(jī)組啟動(dòng)期間，很多設(shè)備（閥門(mén)）必須處在正確位置?，F(xiàn)場(chǎng)操縱員使用檢查清單，然后在一定時(shí)間（周

58、期）內(nèi)檢查該設(shè)備狀態(tài)。發(fā)電機(jī)聯(lián)網(wǎng)以后幾天，發(fā)現(xiàn)應(yīng)急給水系統(tǒng)閥門(mén)處在錯(cuò)誤位置上（關(guān)閉）。這個(gè)事件違背了技術(shù)說(shuō)明書(shū)（ST）。教訓(xùn)是：雖然當(dāng)設(shè)備啟動(dòng)期間從設(shè)備檢查和監(jiān)督大綱里會(huì)發(fā)現(xiàn)這種失誤，但是控制室人員沒(méi)有遵照指令去做。,46,核事件根本原因分析,5 放射性操作潛在問(wèn)題 缺乏放射性操作的計(jì)劃和實(shí)踐；工人超劑量輻照；缺乏放射性培訓(xùn)；放射性輻照和個(gè)人污染趨勢(shì)上升。,47,潛在后果分析,目的：根據(jù)實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證核電廠的縱

59、深防御是否有足夠的能力對(duì)付可能出現(xiàn)的事故（特別是超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故）；也是運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋應(yīng)用的一個(gè)非常重要的方面。三個(gè)步驟：（1）確定可能的分析對(duì)象（實(shí)際或潛在失效的狀態(tài)；及人員不適宜的行動(dòng)）；（2）尋找潛在風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程；（3）評(píng)價(jià)核電廠縱深防御有效性。,48,潛在后果分析,確定分析對(duì)象：考慮以下兩種情況：1）  已確定的分析對(duì)象，這包括：       

60、; 可能帶來(lái)其它未經(jīng)分析風(fēng)險(xiǎn)已確定的分析對(duì)象；        實(shí)際發(fā)生的異常或部分失效轉(zhuǎn)變成潛在的完全失效等。 2）  潛在的分析對(duì)象，這包括：         設(shè)備潛在的共模失效；      

61、0;  同樣的設(shè)備失效可能發(fā)生在其它安全重要的系統(tǒng)；         電廠人員良好實(shí)踐或偶然的好的行動(dòng)不起作用。,49,潛在后果分析,尋找潛在風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程：分為兩種情況考慮：正常運(yùn)行操作：對(duì)于各種有關(guān)的正常運(yùn)行操作，所確定的實(shí)際或潛在的分析對(duì)象可能會(huì)導(dǎo)致后果偏離預(yù)定的方向，甚至惡化到不可接受的地步；這些正常運(yùn)行的操作包括正常運(yùn)行、維修、定期試驗(yàn)、

62、預(yù)期瞬態(tài)等。事故狀態(tài)下：在事故狀態(tài)下，所確定的實(shí)際或潛在的分析對(duì)象可能會(huì)導(dǎo)致加劇不可接受的后果；這些狀態(tài)包括核電廠設(shè)計(jì)中所考慮的Ⅲ、Ⅳ類工況，附加超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)工況，以及內(nèi)、外部侵犯等。 此外，還可以根據(jù)實(shí)際發(fā)生的過(guò)程還是潛在可能發(fā)生的過(guò)程來(lái)進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程的尋找及確定。實(shí)際過(guò)程：從核電廠實(shí)際發(fā)生的事件過(guò)程出發(fā)，考慮可能的條件變化，尋找潛在的不同的發(fā)展過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)。潛在過(guò)程：非真實(shí)發(fā)生的事件過(guò)程，可以在假設(shè)的有關(guān)正常運(yùn)行及事故狀態(tài)

63、條件下，根據(jù)真實(shí)的事件情況分析可能的發(fā)展過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)情況。,50,潛在后果分析,評(píng)價(jià)核電廠縱深防御有效性及風(fēng)險(xiǎn)：  根據(jù)以上確定的潛在風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程，通過(guò)事件樹(shù)的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)詳細(xì)的潛在事件序列的構(gòu)建，以評(píng)價(jià)有關(guān)電廠縱深防御的有效性及風(fēng)險(xiǎn)情況。其思想是基于PSA（概率安全評(píng)價(jià)）或安全分析中所考慮的所謂事故的初因事件出發(fā)，以與之關(guān)聯(lián)的不可接受的后果（如堆芯熔化）為終，考慮相關(guān)的電廠縱深防御（電廠保護(hù)系統(tǒng)、工程安全設(shè)施、規(guī)程以及人

64、員必要的干預(yù)等）的有效與否，勾畫(huà)出事件可能發(fā)展的途徑及其風(fēng)險(xiǎn)情況。,51,潛在后果分析,予以特別關(guān)注的超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故初因事件參考初因事件清單如下：l           喪失一回路冷卻劑事故（LOCA）；l           二回

65、路主蒸汽管線斷裂（SSLB）；l           蒸汽發(fā)生器傳熱管斷裂（SGTR），以及二回路主蒸汽管線斷裂（SSLB）+蒸汽發(fā)生器傳熱管斷裂（SGTR）；l           喪失最終熱阱（H1）；l  &

66、#160;        喪失蒸汽發(fā)生器給水（H2）；l           全廠斷電（H3）；l           未能停堆的預(yù)期瞬態(tài)（ATWS）；l 

67、;          一回路瞬態(tài)；l           二回路瞬態(tài)；l           喪失廠外電；l   

68、        喪失壓縮空氣；l           硼稀釋；l           一回路中環(huán)路水位運(yùn)行時(shí)喪失冷卻等。,52,潛在后果分析,事件樹(shù)的構(gòu)建流程圖,53

69、,輕微事件和未遂失誤傾向分析,世界運(yùn)行核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，核電廠重大事件發(fā)生以前，會(huì)出現(xiàn)無(wú)數(shù)個(gè)事件發(fā)生的先兆。如果，核電廠在重大事件發(fā)生前，分析確認(rèn)的輕微事件(low level events)和未遂失誤(near misses)傾向，制定相應(yīng)糾正措施應(yīng)該可以避免這些重大事件發(fā)生。介紹一種在核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋分析中，稱為“分析輕微事件和未遂失誤傾向提高核電廠安全性能”的方法，避免運(yùn)行核電廠重大事件發(fā)生和保障核電廠安全，達(dá)到防患于未

70、然的目的。簡(jiǎn)要介紹該方法在核電廠安全監(jiān)管中的應(yīng)用。,54,輕微事件和未遂失誤傾向分析,1 未遂失誤例子 一位操縱員把他的手放置在錯(cuò)誤開(kāi)關(guān)上，然而，啟動(dòng)開(kāi)關(guān)以前他立刻意識(shí)到他的錯(cuò)誤；透平廠房一位工匠看到一位同伙沒(méi)有正確使用安全設(shè)備和沒(méi)有執(zhí)行正確操作。他指出同伙的問(wèn)題，從而避免了一個(gè)潛在安全事故； 一位穿著污染防護(hù)服的工匠工作在反應(yīng)堆堆坑的懸梁上。該工匠滑了一跤，如果他沒(méi)有系安全帶，他可能會(huì)墜落到堆坑里；一位操縱員步行通

71、過(guò)電廠，當(dāng)時(shí)他向上看，并且看到了一位工匠從腳手架上踢掉一個(gè)工具落下來(lái)。操縱員迅速躲避防止了傷害。這些例子表明未遂失誤所發(fā)生的是沒(méi)有后果的事情。如果不是及時(shí)采取個(gè)別措施的話，事件結(jié)果會(huì)決然不同。一些業(yè)主把未遂失誤報(bào)告稱謂“恰好把握（good catches）”，事實(shí)上強(qiáng)調(diào)：由于及時(shí)察覺(jué)和采取個(gè)別適當(dāng)措施防止了一次重大事件。,55,輕微事件和未遂失誤傾向分析,2 從未遂失誤到輕微事件再到嚴(yán)重事故的演變 分析重大事件和輕微

72、事件或未遂失誤的關(guān)系，會(huì)發(fā)現(xiàn)重大事件，輕微事件和未遂失誤全都具有共性：相同的潛在弱點(diǎn)，該弱點(diǎn)出自于相同的屏障失效和根本原因。所有這些事件不同點(diǎn)僅僅在于它們各自的后果。正如縱深防御所關(guān)注的那樣，一項(xiàng)有效糾正措施程序文件可以用在所有級(jí)別事件分析上。關(guān)鍵是確認(rèn)對(duì)共性原因貢獻(xiàn)的最大潛在弱點(diǎn)是什么，并且隨后采取有效的糾正措施。照此辦法，幫助編排程序和進(jìn)行傾向分析。正如所關(guān)注單個(gè)人為事件那樣，可能應(yīng)當(dāng)充分的報(bào)告和討論這些事件，因?yàn)楦艚^起來(lái)它們就

73、不會(huì)達(dá)到需要廣泛改進(jìn)的目的。另一方面，觀察到這種事件大量重復(fù)發(fā)生，這類事件具有共同模式或相同原因也就容易歸結(jié)于一種更通用的糾正措施。,56,輕微事件和未遂失誤傾向分析,圖表示輕微事件到嚴(yán)重事故的演變：表明一個(gè)輕微事件演變到一個(gè)更重大事件再到一個(gè)嚴(yán)重事故，取決于突破多少道防線。防線包括實(shí)體屏障；管理屏障（程序，校驗(yàn)）和正確操作（源于培訓(xùn)，安全文化等綜合結(jié)果）。1 從輕微事件到失效，防線（LOD）有作用但是失效了。這些防線是組織機(jī)構(gòu)類型

74、，只能失效時(shí)才能研究它們。2 防線有作用，并且它們一般是成功的。僅能它們失效時(shí)研究它們。它們屬于組織機(jī)構(gòu)和設(shè)計(jì)類型。3 防線不起作用。它們是未知的或許是成功的：這是PSA的任務(wù)。它們是關(guān)系到所有設(shè)計(jì)類型。4 防線不起作用。關(guān)于它們不是很了解，對(duì)它們研究的不充分。稍許了解它們的改進(jìn)進(jìn)展。它們一般是設(shè)計(jì)類型。,57,輕微事件和未遂失誤傾向分析,58,輕微事件和未遂失誤傾向分析,傾向分析工具 下面說(shuō)明的分析工具不僅具有適用性，所介紹的

75、也是數(shù)據(jù)分析成熟技術(shù)。（1） Pareto圖和分析 Pareto 準(zhǔn)則是用于演示不平衡分布的一個(gè)數(shù)學(xué)模型。意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家V. Pareto發(fā)明了該準(zhǔn)則。他觀察意大利20%的人掌握著80%的財(cái)富。V. Pareto準(zhǔn)則（或80/20定律）是一種自然存在的客觀變化，可以用在任何領(lǐng)域。V. Pareto準(zhǔn)則幫助我們找到“巨大撞擊（big hitters）”。應(yīng)用V. Pareto準(zhǔn)則讓我們可以集中有限資源來(lái)解決/改善“巨大撞擊

76、”，不然“巨大撞擊”會(huì)引發(fā)嚴(yán)重問(wèn)題。利用該方法，我們可以使我們致力于改進(jìn)的效率最大化。進(jìn)行V. Pareto分析的六個(gè)階段：1)        收集數(shù)據(jù)（來(lái)源于初始條件報(bào)告[CR]）；2)        范疇數(shù)據(jù)/問(wèn)題（根據(jù)初始目標(biāo)的傾向范疇體系）；3)   &

77、#160;    說(shuō)明時(shí)間周期（即，一個(gè)月）；4)        計(jì)算每個(gè)范疇的累計(jì)百分比，%=局部/總量；5)        按照遞減序列排列每一個(gè)范疇一個(gè)V. Pareto圖描繪出問(wèn)題或給出限制范疇。按照遞減序列繪制出問(wèn)題范疇。因?yàn)樵搱D不能表示數(shù)據(jù)如何隨時(shí)間變

78、化，因此，僅僅確認(rèn)“巨大撞擊”范疇，一般按照前6-12個(gè)月繪出每個(gè)范疇。6)        問(wèn)題范疇確認(rèn)辦法是與總量的80%相比較（或近似80%）使用Pareto 準(zhǔn)則必須要有一個(gè)問(wèn)題范疇的濃集度，如果問(wèn)題分布相等，就不能使用80/20定律。,59,輕微事件和未遂失誤傾向分析,（2） 控制圖 1)     

79、;   控制圖是一個(gè)管理工具，該工具展示一段時(shí)間測(cè)度的結(jié)果隨著限值上下統(tǒng)計(jì)決定。該工具可以用在人因和設(shè)備性能兩種問(wèn)題上。2)        估價(jià)每一個(gè)參數(shù)（即，運(yùn)行或設(shè)計(jì)過(guò)程的配置控制、工程或物質(zhì)條件的配置控制），確定一段時(shí)間初始條件報(bào)告的平均值（即，6個(gè)月）；3)      

80、0; 確定初始條件報(bào)告數(shù)據(jù)組的標(biāo)準(zhǔn)偏差。標(biāo)準(zhǔn)偏差是平均值離散度大小的量度。樣本統(tǒng)計(jì)偏差計(jì)算(STDVEP)中可以使用Excel軟件的統(tǒng)計(jì)功能。4)        當(dāng)初始條件報(bào)告參數(shù)的數(shù)量大于（或小于）2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差高于（或低于）平均值，這個(gè)區(qū)域面積應(yīng)該進(jìn)一步審查/分析，以便確定偏差的潛在因素。如果有足夠的數(shù)據(jù)能夠確定合理的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，可以使用專業(yè)判斷做出傾向結(jié)

81、論。,60,輕微事件和未遂失誤傾向分析,（3） 傾向圖示法 傾向分析可以使用相應(yīng)圖示方法和/或傾向數(shù)據(jù)計(jì)算方法，來(lái)確定是否存在潛在傾向。傾向分析專家分析這些領(lǐng)域的有用數(shù)據(jù)，確認(rèn)那些領(lǐng)域需要更詳細(xì)研究。如果確認(rèn)系統(tǒng)、項(xiàng)目或組織機(jī)構(gòu)傾向，分析專家應(yīng)當(dāng)審查特定領(lǐng)域關(guān)注點(diǎn)的有用數(shù)據(jù)。為了提供更實(shí)用分析傾向，分析專家會(huì)按次序把數(shù)據(jù)格式化，應(yīng)用格式化方法會(huì)使得確認(rèn)更清晰。例如，當(dāng)分析一個(gè)部門(mén)事件歷史時(shí)，選擇規(guī)格化人因誤差率來(lái)計(jì)算

82、人-小時(shí)工作量。,61,案例分析,1 三哩島事故2 切爾諾貝利事故3 其它,62,案例分析,三哩島事故事故背景核電機(jī)組：Babcock % Wilcox (B&W)公司；兩環(huán)路4臺(tái)冷卻劑泵；961MWe97%功率運(yùn)行；壓力152bar：高壓安注系統(tǒng)：數(shù)臺(tái)安注泵；自動(dòng)啟動(dòng)壓力（冷卻劑系統(tǒng)壓力）110bar； 關(guān)閉壓力197bar；安注箱（堆芯再淹沒(méi)系統(tǒng)）：冷卻劑系

83、統(tǒng)壓力下降到41bar自動(dòng)啟動(dòng)； 低壓安注系統(tǒng)：冷卻劑系統(tǒng)壓力下降28bar自動(dòng)啟動(dòng)；堆芯剩余釋熱：停堆時(shí)間 MW(t) 1 分 97 1 小時(shí) 36 1 天 13

84、 1 周 5．1 1 月 2．1,63,三哩島冷卻劑系統(tǒng)圖,64,三哩島核電廠2#機(jī)組反應(yīng)堆圖,65,案例分析,三哩島事故第1階段 始發(fā)事件1979年3月28日 04：00：37 am二回路所有主給水泵停轉(zhuǎn)；主汽輪機(jī)停轉(zhuǎn)；3—6秒 冷卻劑系統(tǒng)壓力155bar；冷卻劑系統(tǒng)泄壓閥開(kāi)啟；8秒 冷卻劑系統(tǒng)

85、壓力162bar；引發(fā)反應(yīng)堆緊急停堆；輔助給水泵啟動(dòng)；但是，泵和蒸氣發(fā)生器之間的閥門(mén)處在關(guān)閉狀態(tài)；2分4秒 反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)壓力下降到110bar；高壓安注系統(tǒng)啟動(dòng)；穩(wěn)壓器水位上升。,66,案例分析,三哩島事故第2階段 小破口失水13秒 反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)壓力下降到152bar減壓閥自動(dòng)關(guān)閉整定值；但是，泄壓閥沒(méi)有關(guān)閉；6分 穩(wěn)壓器氣囊消失；反應(yīng)堆冷卻劑泄壓箱壓力迅速上升； 7分43秒 污水泵啟動(dòng)把反應(yīng)堆污水坑水排到輔助廠房廢

86、水箱；8分 蒸汽發(fā)生器干涸；操縱員發(fā)現(xiàn)輔助給水閥門(mén)關(guān)閉，開(kāi)啟閥門(mén)；18分 通風(fēng)系統(tǒng)測(cè)得氣體放射性急劇增加；反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)壓力僅有83bar；,67,案例分析,三哩島事故第3階段 小破口失水，連續(xù)泄壓20分—1小時(shí) 反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)70bar，溫度290 oC；核燃料尚未大量破損；1小時(shí)14分 冷卻劑泵B震動(dòng)，操縱員關(guān)閉冷卻劑泵B；環(huán)路中存在氣體空間冷卻劑無(wú)法形成自然循環(huán)；1小時(shí)40分 冷卻劑泵A震動(dòng)，操縱員關(guān)閉冷卻劑泵A；