南開大學家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表

1、南開大學家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表學院：班級：學號：姓名性別出生年月民族年級專業(yè)政治面貌聯(lián)系方式家庭所在地（請具體到門牌號）月生活費元月家庭可提供生活費元月其他支出元月；支出明細：入學前戶口性質(zhì)□城鎮(zhèn)□農(nóng)村學費宿費總額學生類別學生類別□建檔立卡貧困戶家庭學生□城鄉(xiāng)低保戶家庭學生□五保戶家庭學生□農(nóng)村特困救助供養(yǎng)學生□孤殘學生□軍烈屬或優(yōu)撫子女（如學生屬于相應類別，需要提交證明材料）家庭人口總數(shù)（三代以內(nèi)）家庭成員在讀高中人數(shù)（包括普通高

2、中和職業(yè)高中教育）家庭成員在讀大學人數(shù)（包括本專科、研究生教育）家庭經(jīng)濟狀家庭經(jīng)濟狀況家庭年總收入（元年）是否欠債及欠債總額（元）（不含商業(yè)貸款）家庭成員家庭成員基本情況基本情況（人）（人）家庭主要家庭主要經(jīng)濟來源經(jīng)濟來源□做生意□打工□務農(nóng)□父母一方下崗（父親工資母親工資）□父母均下崗（若家庭經(jīng)濟來源多樣，請?zhí)顚懼饕杖雭碓矗┘彝ネ话l(fā)家庭突發(fā)情況情況（可多選）□祖父母患病□父母離異□父親（母親）患普通疾病□父母患普通疾病□父親（母親）

3、無業(yè)□父母均無業(yè)□突發(fā)重大自然災害□兄弟姐妹患重疾□父親（母親）患重疾□父母患重疾□父親（母親）去世□孤兒上一學年上一學年學習情況學習情況ABCD類課程學分績專業(yè)排名是否有不及格課程□國家開發(fā)銀行生源地助學貸款□其他銀行生源地助學貸款□校園地國家助學貸款□未辦理國家助學貸款貸款貸款貸款總額元，上一年放款金額元。勤工助學勤工助學上一學年是否參加勤工助學：□是□否；崗位工資：元月本學年是否打算參加校內(nèi)勤工助學：□是□否獎助學金名稱金額獲資助

4、情獲資助情況（上一學年8月至本學年6月）獎助學金總額：元上一學年所獲獎項榮譽：上一學年所獲獎項榮譽：上學年參加的公益活動和社會實踐：上學年參加的公益活動和社會實踐：本人規(guī)劃：（本人對自己當年度大學生活的規(guī)劃情況，如：學習、生活、消費狀況，如何解決自己的生活費本人規(guī)劃：（本人對自己當年度大學生活的規(guī)劃情況，如：學習、生活、消費狀況，如何解決自己的生活費等）等）學生本人陳學生本人陳述申請理由述申請理由（可另附詳細情況說明）（溫馨提示：本人提

5、交的信息和數(shù)據(jù)如不真實，學校有權(quán)拒絕學生的認定申請。）本人承諾以上所填內(nèi)容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人愿意承擔相應后果。本人承諾以上所填內(nèi)容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人愿意承擔相應后果。學生本人簽名（手簽）：年月日該生上學年是否被認定為家庭經(jīng)濟困難學生□是（□普困，□特困）；□否；□新生家庭經(jīng)濟一般困難家庭經(jīng)濟特別困難民主評議意民主評議意見鑒定意見見鑒定意見困難等級判定家庭經(jīng)濟不困難評議理由該生的家庭經(jīng)濟情況系數(shù)為，在本

6、學院或?qū)I(yè)申請家庭經(jīng)濟困難學生中排名________，參考機器學習模型預測值，認定該生為級家庭經(jīng)濟困難學生。評議小組組長簽字：年月日學院意見學院意見經(jīng)評議小組推薦、本院認真審核后，□同意評議小組意見?！醪煌庠u議小組意見，調(diào)整為____________________。工作組組長（簽章）：年月日學校學生資學校學生資助管理中心助管理中心意見意見經(jīng)學生所在院（系）提請，本機構(gòu)認真核實后，□同意工作組和評議小組意見?！醪煌夤ぷ鹘M和評議小組意