糖尿病合并高血壓的治療二

1、糖尿病合并高血壓的治療,,,,內(nèi)容,一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀二、糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制三、糖尿病合并高血壓臨床研究四、糖尿病合并高血壓的治療,一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀,Ⅱ型糖尿病中，高血壓發(fā)病率為20%—40%是非糖尿病的1.5—2倍中國(guó)Ⅱ型糖尿病約50%合并高血壓中國(guó)糖尿病近3000萬(wàn)，合并高血壓者占1500萬(wàn),,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。 35%—75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血

2、壓有關(guān)糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險(xiǎn)增加4倍 UKPDS.BMJ 1998,317:703-713 Diabetologia

3、 1996,39:1554-1561,在MRFIT 平均12年的隨訪后，不同收縮壓水平糖尿病與非糖尿病男性心血管死亡的發(fā)生率,每萬(wàn)病人年的心血管死亡率300 糖尿病 RR1.89 非糖尿病 200

4、 RR2.81 RR1.96 RR3.16 128.65100 RR4.4 RR3.43

5、 79.27 34.18 56.47 12.19 19.

6、07 0 ＜120 120-139 140-159 160-179 180-199 ＞200 Stamler J,etc. Diabetes Care. 1993; 16: 434-444,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,在Framingham 研究中隨訪20年的年平均每千人心血管疾

7、病發(fā)病率,每千人心血管疾病發(fā)病率 糖尿病40 39.1 非糖尿病30 27.220

8、 19.110 10.2 0 男性 女性Kannel WB,etc.Diabetes and Cardiovascular risk fa

9、ctors:theFramingham study.Circulation.1979;59—13.,,,,,,,,,,,,,糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性,心 非糖尿病正常血 血壓患者危險(xiǎn)性管件 糖尿病患者危險(xiǎn)性相 增加2倍對(duì)危險(xiǎn) 糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加為4倍性 0

10、 1 2 3 4 The Hypertension in Diabetes Study Group. J. Hypertens.. 1993; 11:319-325,,,,,,,,,,,,,,,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,高血壓合并糖尿病者 為高危及極高 危（10年間發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性

11、 為20% 30%或以上）. 因此應(yīng)立即開(kāi)始治療使血壓降至 130/85mmHg以下。 JNC Ⅵ,二、糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制,,,糖尿病合并高血壓的機(jī)制,胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常,交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”,1.血管收縮導(dǎo)致胰島素抵抗,,,,,,,2. 血管舒張?jiān)黾右葝u素敏感性,請(qǐng)?jiān)?/p>

12、此輸入您的文本。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?隔離灌注的人體前臂,,p< 0.05,時(shí)間 (分),O2 和葡萄糖 利用 (mg/dl/min),血管收縮引起胰島素抵抗,,,基線,胰島素注射,胰島素注射 + 大腿袖帶阻斷,葡萄糖利用,氧攝取,Jamerson KA, Julius S et al. Hypertension 1993;21:618-23.,,,代謝紊亂綜合癥,中心性肥胖 腰圍 男＞10

13、2cm 女＞88cm甘油三脂 ≥150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇 男 ＜40 mg/dL 女 ＜50 mg/dL 血壓

14、 ≥130/≥85mmHg空腹血糖 ≥110mg/dL,,,代謝紊亂綜合癥通過(guò)下列機(jī)制導(dǎo)致高血壓,⑴增加腎小管對(duì)Na+的再吸收。 ATP Ⅲ⑵交感神經(jīng)過(guò)度興奮。⑶陽(yáng)離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。⑷內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能減退。⑸胰島素對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。,,,糖尿病合并高血壓對(duì)機(jī)體的

15、影響,⑴二者并存加重水鈉儲(chǔ)留，脂類及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。⑵周圍血管阻力增加，血管平滑肌對(duì)正腎的血管緊張收縮敏感性增加。⑶加快糖尿病腎病的進(jìn)展。,,,糖尿病病人積極治療高血壓的重 要 性,嚴(yán)格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?？刂聘哐獕簶O其重要。,三、糖尿病合并高血壓的臨床研究,,,高血壓最佳治療（HOT）的研究,18790名高血壓患者，平均隨訪3.8年。血壓最佳控制為1

16、38/83mmHg 其中1501例合并高血壓糖尿病人，舒張壓降至90mmHg與80mmHg相比心血管事件明顯下降約51%（P=0.005)，心血管病死亡率下降60%，心梗、卒中也呈下降趨勢(shì)。,,,,,,,HOT試驗(yàn)中糖尿病患者的心血管發(fā)病率和死亡率,每千病人年事件數(shù)30 RR1.6 P=0.045

17、 ≤90mmHg RR2.06 P=0.005 ≤80mmHg20 24.4 26.2 18.4

18、 RR=3.16 P=0.016 10 11.9 11.1

19、 3.7 0 主要心血管事件 主要心血管MI 心血管死亡 事件+無(wú)癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn),在HO

20、T試驗(yàn)中，1500名使用鈣拮抗劑治療的糖尿病患者尤其得到了心臟保護(hù)…這證實(shí)了嚴(yán)格控制血壓在高危人群的重要性。—N.kaplan.JNC-VI委員會(huì)第三部分主席對(duì)HOT的評(píng)價(jià)。 Kaplan N. Lancet 1998；351： 1748—1749.,,,英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,設(shè)計(jì) 多中心，隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)英國(guó)的全科醫(yī)生共選了5100名

21、伴有Ⅱ型糖尿病的高血壓患者： —UKPDS包括血糖和高血壓研究 UKPKS Study Group. Br Med J.1998；317：703—713.,,英國(guó)前瞻性糖尿病研究 UKPDS,1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。 嚴(yán)格控制組

22、 一般控制組血壓 144/82mmHg 154/87mmHgP＜0.001糖尿病相關(guān)死亡 降低 32% P=0.019中風(fēng)發(fā)病率 降低 44% P=0.0092視網(wǎng)膜病變 降低 34% P=0.0004,UKPDS研究結(jié)果：強(qiáng)化控制血糖對(duì)糖尿病高血壓遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,所有糖尿病 糖尿病 腦

23、卒中 心肌梗死 微血管 相關(guān)終點(diǎn) 相關(guān)死亡 并發(fā)癥% 0危 –10險(xiǎn) 性 12 10 11 16降 -2

24、0 P=0.029 P=0.34 P=0.52 P=0.052低 25%

25、 P=0.0099 -30 UKPDS Group, Br Med. J.1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、UKPDS高血壓研究分析,所有糖尿病 糖尿病 腦卒中 心肌梗死 微血管 相關(guān)終點(diǎn) 相關(guān)死亡 并發(fā)癥% 0危 –10

27、 險(xiǎn) 性 –20 24 21

28、 降 低 -30 p=0.0016

29、 32 p=0.13 17 44 % -40 p=0.019

30、 p=0.0092 p=0.013

31、 -50 UKPDS Group,Br Med J.1998.,,,,,,,,,,,,,,UKPDS高血壓研究結(jié)果的意義,結(jié)果嚴(yán)格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中 外周

32、血管疾?。┑奈ｋU(xiǎn)性降低了34%（與非嚴(yán)格控制血壓相比P=0.019）嚴(yán)格控制血壓使視網(wǎng)膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴(yán)重視力損害均為較少 —在第7.5年，視網(wǎng)膜病變加重至2倍的危險(xiǎn)性減少了34%（P=0.004） —在第9年，視敏度降低的危險(xiǎn)減少了47% （P=0.004）在第6年，嚴(yán)格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低 —尿蛋白排泄≥50mg/L的危險(xiǎn)性減少了29%，有顯著性差異（ P=0.0

33、09） —蛋白尿（ ≥30mg/L）的危險(xiǎn)性減少了39% UKPDS Group,Br.Med.J.1998.,,,開(kāi)搏通預(yù)防計(jì)劃 CAPPP,10985例高血壓 觀察開(kāi)搏通，與利尿劑ß阻滯劑對(duì)高血壓病人一級(jí)預(yù)防作用。 平均觀察5年 腦卒中 減少42% 冠心病危險(xiǎn)下降 14% 糖尿病310例，用開(kāi)搏通治療與對(duì)照組相比可延緩其腎功能

34、惡化，減少致命心血管事件的趨勢(shì)。,,,老年收縮期高血壓研究 SHEP,4703例，60歲以上老年收縮期高血壓病人參加，其中糖尿病人661例（占14.1%)。收縮壓160—219mmHg,舒張壓＜90mmHg用氯噻同治療，隨訪4.3年。 糖尿病亞組，有效降壓后，與對(duì)照組比主要心血管事件危險(xiǎn)性減少34%。,,,A B C D糖尿病患者適宜控制血壓試驗(yàn),470例Ⅱ型糖尿病人，舒張壓≥90mmHg，其分為二組，

35、用依那普利及尼索地平治療5.3年。觀察對(duì)腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變的影響。 結(jié)論：對(duì)無(wú)大量蛋白尿的患者腎功有較大程度保護(hù)不嚴(yán)格控制血壓組138/86mmHg 控制血壓組 132/78mmHg 相比，后者各種原因病死率下降48.5%(P=0.037)。,,,歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) Syst—Eur,4695例病人參加，其中合并糖尿病人492例，年齡≥60歲，收縮期高血壓患者，用尼群地平治療與非糖尿病人相比全

36、部死亡率、心血管死亡率及所有心血管事件均有明顯程度下降（P=0.01—0.04）。 糖尿病組與對(duì)照組相比血壓下降8.6/3.9mmHg患死亡率↓55%；心血管死亡率↓76%，卒中下降73%；心血管事件↓63%。,,,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,糖尿病腎病是美國(guó)終末期腎臟疾病 最常見(jiàn)原因，占進(jìn)入透析治療的35%。 Ⅱ型糖尿病占所有腎病患者之63%，發(fā) 展成ESRD者，5年死亡率達(dá)85%。

37、 在促進(jìn)糖尿病患者腎臟病更進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素為高血壓。 阻斷RAS系統(tǒng)，降低血壓，是二個(gè)延緩糖尿病腎病進(jìn)展的最重要因素。,四、糖尿病高血壓的治療,,,治療原則,降糖目標(biāo)：空腹5.1—6.1mmol/L餐后2小時(shí)血糖：7 .0—7.8mmol/L；糖血紅蛋白（HbAic)6.0~7.0% 降壓目標(biāo)：血壓＜130/85mmHg； 尿蛋白＜18/日，血壓＜130/80mmHg；

38、 尿蛋白＞18/日，血壓＜125/75mmHg。,,,治療方法：,飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療,,,對(duì)各種抗高血壓藥物之評(píng)價(jià),JNC Ⅶ 認(rèn)為有糖尿病時(shí)可以選用 利尿劑 ，BB，ACEI，ARB，CCB,,,糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原 則,不影響血糖、血脂代謝 對(duì)糖尿病腎損害有益

39、 具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，對(duì)冠心病 有益 嚴(yán)格控制血壓 長(zhǎng)期治療的安全性,降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響,降壓藥種類 對(duì)血脂影響 對(duì)血糖影響 對(duì)血酸尿影響利尿藥物 ↑ ↑ ↑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ↓

40、 ↓ —抑制劑血管緊張素Ⅱ ↓ ↓ ↓受體拮抗劑ß受體阻滯劑 ↑ ↑ — 受體阻滯劑 ↓ ↓？

41、 —注 鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響,,,,,,,,利尿劑,對(duì)脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對(duì)糖尿病控制不利。 美國(guó)、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗(yàn)證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)幾無(wú)不良影響。 利尿劑中吲達(dá)帕胺較好。,,,ß阻滯劑,非選擇性BB會(huì)阻斷ß-2受體對(duì)糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長(zhǎng)期應(yīng)用

42、有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。 選擇性ß1受體阻滯劑不會(huì)導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對(duì)控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓 —降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間 接作用） —擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 →降低球內(nèi)高壓（直接作用）,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,

43、作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性 —AII能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障， 增加大孔物質(zhì)通透性 —ACEI 阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、 尤其大分子蛋白濾過(guò),,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,腎功能不全（SCr＜4mg/dl)用藥注意事項(xiàng) ①引起高鉀血癥。 ②血清肌酐（SCr)上升 兩種情況： SCr升高幅度＜50%，1~2周內(nèi)自行恢復(fù)。

44、 SCr升高幅度≥ 50%，或＞ 1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)。 —前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血。,,,副作用,干咳 首劑效應(yīng) 高鉀血癥,,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）,在AT1受體水平阻斷ATⅡ和受體偶聯(lián)，同時(shí)加強(qiáng)AT2受體作用。 其作用與ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。,

45、,,鈣拮抗劑,降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護(hù)靶器官作用。 長(zhǎng)效CCB無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。 非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。,,,血壓非依賴性腎臟保護(hù)作用,減少腎臟肥厚 調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn) 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著 減少生長(zhǎng)因子的促有絲分裂作用

46、減少自由基的形成,,,CCB有效減少糖尿病高血壓患者尿蛋白排泄,減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄

47、 27µm/min 38µm/min 氨氯地平 西拉普利 與基線相比P＜0.05，兩治療組間無(wú)差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機(jī)給予氨氯地平（5mg/天）

48、或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻(xiàn)：Velussi M et al. Diabetes,1996,45:216-222,,,,,,﹡,,,,,﹡,,,CCB有效延緩糖尿病高血壓患者GTR下降,A：正常白蛋白尿 氨氯地平 B：微量白蛋白尿 n=26 西拉普利

49、 n=18908070605040 0 48 54 60 66 72 84 0 48 54 60 66 72 84 月

50、 氨氯地平和西拉普利對(duì)Ⅱ型糖尿病高血壓患者 GFR和白蛋白排泄作用隨訪3年的結(jié)果 Diabetes,45:216-222,1996,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病合并高

51、血壓患者需聯(lián)合降壓,2010年3月14日，ACCORD研究降脂和降壓治療試驗(yàn)結(jié)果公布 ，指出強(qiáng)化降壓組（SBP<120 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比（SBP<140 mmHg）致死性（0.32%對(duì)0.53%，P=0.01）和非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)均降低上述結(jié)果表明糖尿病病人需要控制在較低的血壓水平（指南推薦低于130 mmHg）血壓控制在較低水平需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到，施慧達(dá)聯(lián)合用藥具有很好的兼容性，可與ACEI、ARB聯(lián)合降壓

52、達(dá)標(biāo),Lancet. 2010. 8(376): 419-430,施慧達(dá)聯(lián)合卡托普利治療糖尿病高血壓效果顯著,魯永菊,等.臨床內(nèi)科雜志 2009; 1(26),施慧達(dá)—聯(lián)合用藥的首選藥,n=25,兩組治療后血脂的變化，與治療前比較，甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)下降顯著*P<0.05，總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)變化不顯著。,,,施慧達(dá)聯(lián)合卡托普利可降低TG、LDL-C水平,施慧達(dá)—聯(lián)合用

53、藥的首選藥,魯永菊,等.臨床內(nèi)科雜志 2009; 1(26),施慧達(dá)能改善原發(fā)性高血壓患者胰島素抵抗作用,兩組治療后胰島素敏感指數(shù)(ISI)、抵抗指數(shù)(HOMA-IR) 、空腹血糖(FPG)、餐后2小時(shí)血糖(2hPG)、空腹指數(shù)血胰島素(FINS)、餐后血胰島素(PINS) 的變化比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，△P<0.05。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明施慧達(dá)具有改善高血壓患者胰島素抵抗的作用，聯(lián)合卡托普利能有效控制糖尿病患者血壓,

54、魯永菊,等.臨床內(nèi)科雜志 2009; 1(26),施慧達(dá)—聯(lián)合用藥的首選藥,畢研貞,等. 中國(guó)基層醫(yī)藥 2007; 3(14):356-357,施慧達(dá)—聯(lián)合用藥的首選藥,n=18,糖尿病高血壓治療策略,,BP >130/80mmHg(eGFR≥50ml/min）開(kāi)始降壓1、評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄和冠脈程度為保證重要臟器灌注確定降壓的幅度 2、根據(jù)有無(wú)血壓過(guò)大波動(dòng)及異常血壓節(jié)律確定給藥時(shí)間3、根據(jù)患者血壓及危險(xiǎn)程度確定達(dá)標(biāo)時(shí)間（2-3