糖尿病的胰島素泵治療

1、糖尿病的胰島素泵治療,,主要內(nèi)容,1 概述2 胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn) 3 胰島素泵治療的適應(yīng)證及對(duì)患者的要求 4 泵用胰島素的選擇5 胰島素劑量的設(shè)定 6 使用胰島素泵的注意事項(xiàng),概述,隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率正在日益增高，已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。 目前認(rèn)為，糖尿病應(yīng)該積極進(jìn)行強(qiáng)化治療，使患者血糖、血脂、血壓和ＢＭＩ等全面達(dá)標(biāo)，而胰島素強(qiáng)化治療就可

2、以讓糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分為每天多次注射胰島素（ＭＤＩ）和胰島素泵治療。,胰島素泵又稱(chēng)為持續(xù)皮下胰島素輸注（ＣＳＩＩ），是近２０年來(lái)臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。胰島素泵一經(jīng)臨床應(yīng)用，將血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。,目前，ＣＳＩＩ經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證被認(rèn)為是控制血糖的最佳手段，也是目前“胰島素強(qiáng)化治療”的主要方法之一，因此，已經(jīng)受到越來(lái)越多醫(yī)護(hù)人員和糖

3、尿病患者的偏愛(ài)。,二 胰島素泵的優(yōu)點(diǎn),胰島素泵治療的最主要優(yōu)點(diǎn)是能改善使用者的生活質(zhì)量。根據(jù)欲攝入食物的量、種類(lèi)及進(jìn)食時(shí)間，患者能隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量； 同時(shí)，患者也可以在同一天內(nèi)根據(jù)其運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及工作計(jì)劃等進(jìn)行基礎(chǔ)率臨時(shí)設(shè)置，使血糖控制在一個(gè)理想的范圍內(nèi)。,與傳統(tǒng)的ＭＤＩ相比，應(yīng)用胰島素泵治療能顯著減少低血糖事件，降低糖化血紅蛋白水平，更好地控制血糖。使用胰島素泵，機(jī)體對(duì)胰島素的吸收穩(wěn)定，每日使用胰島

4、素劑量較小，可以減少胰島素增加體重等不良反應(yīng)，增加患者對(duì)胰島素治療的依從性。,,,,,,,,,,,餐前大劑量分泌,餐前大劑量分泌,,餐前大劑量分泌,運(yùn)動(dòng)前降低基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)分泌,,圖1 生理狀態(tài)自身胰島素分泌： 由基礎(chǔ)分泌 　　與進(jìn)餐時(shí)大量分泌 　　兩部分組成， 運(yùn)動(dòng)時(shí)能自動(dòng)減少基礎(chǔ)胰島素分泌。,,,,,,,,,,,餐前追加量,餐前追加量,,餐前追加量,運(yùn)動(dòng)前降低基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)率,,圖２ 胰島素泵模擬分泌： 由基

5、礎(chǔ)輸入 　　 與進(jìn)餐時(shí)追加量　　　兩部分組成， 運(yùn)動(dòng)時(shí)能自動(dòng)減少基礎(chǔ)量輸出。,三 適應(yīng)癥及對(duì)患者的要求,可以說(shuō)，所有需要胰島素治療的患者均可采用胰島素泵行ＣＳＩＩ，但考慮到使用經(jīng)費(fèi)和患者的具體狀況，一般在下列情況下使用：,◆１型糖尿病患者；◆妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；◆２型糖尿病患者合并下列情況者：口服降糖藥無(wú)效；急性并發(fā)癥期；各種慢性并發(fā)癥的初期；難以控制的高血糖、反復(fù)發(fā)生的高血糖和低血糖交替現(xiàn)象；存在其他

6、應(yīng)激狀態(tài)如感染、外傷及圍手術(shù)期等?！羝渌麅?nèi)分泌疾病合并糖尿病者，如庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥等；◆生活極不規(guī)律的各種不同職業(yè)的糖尿病患者,當(dāng)然，帶泵者必須具備一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，對(duì)生活充滿理想和渴望，能夠正確認(rèn)識(shí)糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性，配合醫(yī)師的指導(dǎo)與治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂萍斑\(yùn)動(dòng)；患者有條件經(jīng)常進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)，并具有一定的文化素質(zhì)和技術(shù)能力，具備操作胰島素泵的能力以及對(duì)各種警報(bào)的理解和處理能力，學(xué)會(huì)設(shè)置基礎(chǔ)量及餐前大

7、劑量。,四 泵用胰島素的選擇,由于胰島素泵是持續(xù)不斷地輸入胰島素，所以選 擇的胰島素應(yīng)該具備起效迅速且代謝快 的特點(diǎn)。所 以，可以使用短效或者超短效胰島素。 但理論上講，超短效胰島素 更適合泵的使用，只 是在人群的選擇上需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其應(yīng) 該是未來(lái)用胰島素泵強(qiáng)化治療的首選品種，因?yàn)橛?超短效胰島素進(jìn)行ＣＳＩＩ治療，胰島素起效快， 作用消失也快，從而能更加準(zhǔn)確地模擬

8、正常生理情下人體胰島素的分泌。,五 胰島素劑量的設(shè)定,１、確定控制目標(biāo) ２、基礎(chǔ)率的設(shè)定 ３、追加量的設(shè)定,１、確定控制目標(biāo),大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，嚴(yán)格控制血糖有利于慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 但血糖的控制目標(biāo)應(yīng)因人而異，總體上應(yīng)以相對(duì)嚴(yán)格但不發(fā)生低血糖為原則。,成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：4.4-7.8mmol/l 餐后2小時(shí)： 5mmol/l若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：

9、 餐前：5.6-8.9mmol/l若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值： 餐后： < 6.7mmol/l,２、基礎(chǔ)率的設(shè)定,基礎(chǔ)率 是模擬正常胰島在非進(jìn)食狀態(tài)下持續(xù)微量分泌胰島素的功能。一般推薦的初始基礎(chǔ)率總量都是采用每日胰島素總劑量的50%，但對(duì)于個(gè)別人可能需要調(diào)整。,對(duì)于消瘦，飲食比較固定且常吃素淡飲食，活動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)量大的人，基礎(chǔ)率比例可以偏?。?0%~45%）對(duì)有明顯黎明現(xiàn)象，靜息生活方式，肥胖或胰島素抵抗的人，白天

10、經(jīng)常吃零食或飲食中油水較大的人，比例就需要較高（50%~60%）青少年生長(zhǎng)發(fā)育期體內(nèi)有較高的拮抗胰島素的應(yīng)激激素水平，也需要較高比例（60%）,準(zhǔn)備工作（一）,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食）毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比,準(zhǔn)

11、備工作（二）,中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時(shí) 長(zhǎng)效：至少24小時(shí)選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè) 性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位3—5cm,初始每日劑量計(jì)算,每日胰島素總量根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重×0.44根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控

12、制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%),初始總基礎(chǔ)率的設(shè)定（U/日）,起始基礎(chǔ)量,根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算起始基礎(chǔ)量＝體重X0.22注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開(kāi)始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：

13、00am-12pm。,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開(kāi)始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開(kāi)始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3－5段開(kāi)始,以下

14、情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加2—3倍（與3am 基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,３、追加量的設(shè)定,追加量是胰島素泵模擬正常胰島細(xì)胞在進(jìn)食后血糖升高時(shí)快速大量分泌胰島素的一種給藥方法，所有的胰島素泵均

15、可在數(shù)秒內(nèi)快速地輸出幾個(gè)U至十幾個(gè)U胰島素即追加注入量，追加量分三種：（1）進(jìn)食前追加量—需根據(jù)所吃食物中碳水化合物含量計(jì)算（2）加餐前追加量—也需計(jì)算加餐食品中的碳水化合物含量（3）糾正高血糖時(shí)的補(bǔ)充追加量—根據(jù)目標(biāo)血糖進(jìn)行計(jì)算,餐前大劑量,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配， 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日

16、總量×15％ 晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,正確計(jì)算追加量的必需條件,（1）掌握哪些食物含CHO，吃前需要追加量，哪些食物不含CHO，吃前不必注入追加量？（2）學(xué)會(huì)計(jì)算每餐飲食中含多少克CHO？（3）了解自己每注入1U追加量可以吃多少碳水化合物（注意！不是多少克食物）

17、 （4）了解胰島素敏感因子——即每1U追加量可以降低多少血糖？（5）了解“未用完的胰島素定律”——數(shù)小時(shí)內(nèi)連續(xù)注入的追加量可以發(fā)生重疊降血糖作用（6）掌握采用不同的胰島素制劑時(shí)應(yīng)觀察餐后幾小時(shí)血糖能較好地反映胰島素作用？,食物營(yíng)養(yǎng)成分,碳水化合物（英文縮寫(xiě)為CHO）占50～60%， 90％～100％的CHO經(jīng)過(guò)消化最終都會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟潜晃?，使進(jìn)食后的血糖升高脂肪 占30%，脂肪較少直接升高血糖。蛋白質(zhì)20%，蛋白質(zhì)類(lèi)食物較少

18、直接升高血糖水、維生素、礦物質(zhì) 某些糖尿病人，吃脂肪、蛋白質(zhì)飲食也會(huì)引起較大的血糖波動(dòng)，但對(duì)絕大多數(shù)泵治療者，僅計(jì)算食物中的碳水化合物含量就能準(zhǔn)確估算出血糖升高程度以及因此需要給多少追加量胰島素。,每1gＣＨＯ可以平均升高血糖3～4mg/dl（相當(dāng)于0.17－0.22mmol/L），在體重特別輕的人（<30公斤）及兒童，1gＣＨＯ可能會(huì)升高血糖達(dá)6mg/dl（0.3mmol/L）,餐前大劑量的設(shè)定,（１）餐前大劑量可

19、平均分配于三餐前或 按４：３：３的比例分別分配于三餐前； 也可按４：２：３：１分別分配于三餐前 及睡前加餐前，然后再根據(jù)所測(cè)餐后血糖 （目標(biāo)為餐后２小時(shí)＜９ ｍｍｏｌ／Ｌ） 情況調(diào)整。,（２）餐前大劑量的調(diào)整：餐前大劑量是根據(jù)餐后２小時(shí)血糖進(jìn)行調(diào)整的，可根據(jù)每日胰島素總量（ＴＤＤ）進(jìn)行估算，具體方法是，ＴＤＤ除１５００（用短效胰島素）或１８００（超短效胰島素如Ｌｉｓｐｒｏ、Ａｓｐａｒｔ），即得胰島素敏

20、感因子，也就是每單位短效胰島素可以降低血糖（ｍｇ／ｄｌ）值（其值除以１８，即得ｍｍｏｌ／Ｌ）。,（3）糾正意外的高血糖需注入的補(bǔ)充追加量 （實(shí)測(cè)血糖—目標(biāo)血糖） 補(bǔ)充追加量=——————————— 胰島素敏感因子,（4）若胰島素泵內(nèi)使用的是超短效胰島 素，則宜在餐前５分鐘前注射，若使用的 是常規(guī)胰島素則在

21、餐前３０分鐘注射，以 減少低血糖的發(fā)生。,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,,×75%－80％,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,六 使用胰島素泵的注意事項(xiàng),１、選擇合適的使用對(duì)象　　使用泵的糖尿病患者，要具備糖尿病知識(shí)，為了不影響療效，保證安全，在安裝前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的操作指導(dǎo)?；颊咂毡榇嬖谛睦韱?wèn)題，患

22、者常因情緒變化導(dǎo)致血糖控制不良，加強(qiáng)心理護(hù)理可達(dá)到最佳療效。,２、注意報(bào)警、高血糖或低血糖等特殊情況的處理　　在用泵后的３天內(nèi)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖（監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間：三餐前、三餐后２小時(shí)、睡覺(jué)前、凌晨３點(diǎn)），３日后可視情況減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。隨身攜帶可快速補(bǔ)充血糖的碳水化合物。另外，要防止輸注裝置阻塞或泄漏、泵程序設(shè)定不正確、泵內(nèi)胰島素用盡等情況。,３、加強(qiáng)對(duì)泵的保護(hù)，防止受潮、損壞，防止靜電報(bào)警，每日觀察穿刺部位的皮膚及藥量，注意防治感染等并發(fā)癥