胰島素治療糖尿病

1、1,◇胰島素發(fā)明前，對1型糖尿病束手無策，病人聽天由命?！?921年，F(xiàn)redrick G. Banting（1891~1941）和Charles H. Best（1899~1978）發(fā)明了胰島素，1923年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)，是糖尿病治療史上的重要里程碑。◇迄今，任何藥物都不能替代胰島素在糖尿病中的治療地位。 ◇有專家家提出，胰島素的用量的多少是一個(gè)國家糖尿病治療水平高低的標(biāo)志。,2,,3,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,午餐

2、,早餐,晚餐,4,血糖依靠兩部分胰島素分泌調(diào)控,基礎(chǔ)胰島素分泌維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正常餐時(shí)胰島素分泌維持餐后血糖正常1hPG＜8.9mmol/L2hPG接近空腹血糖,5,生理胰島素分泌,基礎(chǔ)狀態(tài)：1U/h，維持血糖3.9～6.1 mmol/L高血糖刺激：可達(dá)5U/h低血糖狀態(tài)（ ＜ 1.67mmol/L）：分泌基本停止,6,內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素,內(nèi)源性先經(jīng)肝臟代謝，50～60%被清除，再進(jìn)入血循環(huán)發(fā)揮作用門靜脈

3、濃度比外周動(dòng)脈高2～3倍，靜脈血3～4倍靜脈中半衰期5～10min外源性直接進(jìn)入血循環(huán)靜脈注射半衰期最長可達(dá)20min,7,C肽為反映胰島功能的較好指標(biāo),與胰島素等分子釋放肝臟代謝少，僅5%左右，外周血濃度為胰島素的5倍半衰期11.1min外源胰島素注射時(shí)仍能反映內(nèi)生胰島功能,8,胰島素治療的目的,模擬生理性胰島素分泌以滿足能量代謝的需要補(bǔ)充餐后胰島素的不足補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的不足,9,模擬生理胰島素分泌,10,簡史

4、,1921年Banting & Best發(fā)現(xiàn)胰島素(In)，并成功用于1型糖尿病 (DMI1)伴DKA的治療，開辟了以In治療DMI的歷史新紀(jì)元。但此種In為Ethanol 提取的粗制劑，所致副反應(yīng)多。重結(jié)晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相繼問世。單峰(Single peak )In高純/ MC 人In (Novolin / Humulin)人In類似物

5、－ Aspart（諾和銳）, Lyspro,11,胰島素的種類,12,胰島素,純度不斷提高免疫原性不斷降低由動(dòng)物胰臟提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成從短效制劑到中\(zhòng)長效\預(yù)混制劑給藥方法不斷改進(jìn)*注射劑：普通注射器→BD→胰島素筆→無針注射器\胰島素泵*噴霧劑*栓劑*口服劑,13,DCCT的結(jié)果和意義,強(qiáng)化的血糖控制使1型糖尿病的并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低： 視網(wǎng)膜病變

6、 76% 腎病 54% 神經(jīng)病變 60%,14,2型糖尿病中嚴(yán)格的血糖控制的臨床益處,Kumamoto UKPDS 視網(wǎng)膜病變 69% 1

7、7-21%腎病 70% 24-33%神經(jīng)病變 －－ －－大血管疾病 －－ 16%HbA1c

8、 9-7% 8-7%,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.Ohkubo Y, Kishichikawa H, Araki E, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117.,15,適

9、應(yīng)癥 ◇ 1型糖尿病不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素（包括LADA） ◇ 2型糖尿病在許多情況下也應(yīng)使用胰島素（見后） ◇各種繼發(fā)性糖尿病應(yīng)使用胰島素（如胰腺手術(shù)和外分泌疾病,皮質(zhì)醇增多癥等）,16,2型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素① 經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者。② 處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染

10、、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時(shí)應(yīng)用。③ 妊娠期糖尿病。,17,2型糖尿病在下列情況下應(yīng)用胰島素④ 伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。⑤ 伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用⑥ 伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。⑦ 老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。⑧ 胰島功能衰竭者。,18,Induction of long-term glycemic control in newl

11、y diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment Hasan Ilkova, MD1997. Hebrew University Hadassah Medical Center , Jerusalem , IsraelDiabetes Care 1997;20:1353-1356  觀察13例初次診斷的2型糖

12、尿病進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療（用胰島素泵CSII治療兩周）后，是否能帶來胰島素分泌功能和活性的明顯改善。,19,短期的胰島素強(qiáng)化治療后長期高血糖引起β細(xì)胞分泌衰減和胰島素抵抗發(fā)生逆轉(zhuǎn)。相當(dāng)比例的對飲食控制失效的2型糖尿病人可以在較長的一段時(shí)間里在不用藥的狀態(tài)下保持血糖穩(wěn)定短期胰島素治療可以較長時(shí)間的血糖平穩(wěn)控制，重建“蜜月期”.,結(jié)論：,20,分類（一） 按來源分類：動(dòng)物胰腺提取胰島素：100Kg胰腺可獲得1g胰島素，40頭牛

13、或50頭豬可獲1人1年使用的胰島素，而豬胰島素有1個(gè)氨基酸、牛胰島素有3個(gè)氨基酸與人胰島素不同。牛胰島素的免疫原性大于豬胰島素。人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同。丹麥的NOVO公司和美國的Lilly公司均生產(chǎn)人胰島素。,21,,,9.9,22,分類（二）按作用時(shí)間分 ◇超短效胰島素◇短效胰島素◇中效胰島素◇預(yù)混胰島素◇長效胰島素,23,超短效胰島素：Aspart（諾和銳）、Lispro、Hu

14、malog○ Aspart（諾和銳）是將胰島素B鏈28位的脯氨酸被天冬氨酸殘基替換，6聚體、2聚體解離快，吸收迅速?！?Lispro是將胰島素B鏈28位的脯氨酸與29位賴氨酸對換[lys（B28）和pro（B29）]，重組成一種人胰島素類似物?！鹌は伦⑸浜笪湛?，10～20分鐘起作用，1h達(dá)血峰值，與餐后血糖高峰相接近，持續(xù)4h，可更好的模擬生理性分泌模式?！鹌は伦⑸浜罂呻S即進(jìn)餐。○無免疫源性。低血糖發(fā)生率低。,24,短效胰島

15、素○作用強(qiáng)而快，持續(xù)時(shí)間短○外觀清亮透明○可供皮下、肌肉、靜脈注射○皮下注射后30分鐘起作用，最大作用時(shí)間在2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間6~8小時(shí)○主要控制1餐后高血糖,25,中效胰島素☆胰島素與鋅、魚精蛋白等量結(jié)合，無剩余的鋅和魚精蛋白，注射后魚精蛋白釋放出胰島素而被吸收?！钔庥^渾濁。 ☆單獨(dú)或與短效混合皮下注射，不能靜脈注射?！钇鹦r(shí)間和作用時(shí)間較短,效長。 ☆皮下注射后2小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在8~12小時(shí)，持續(xù)

16、時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后為主。,26,預(yù)混胰島素即短效與中效預(yù)先混合的胰島素制劑。◆有2種制劑：短效/中效,30/70和50/50?？蓾M足臨床對餐后血糖良好控制及減少注射次數(shù)的需要◆可每日早、晚餐前2次注射◆對每日3次注射胰島素的病人: 早晚餐前注射短效,晚餐前注射預(yù)混制劑,27,長效胰島素◆胰島素與鋅、魚精蛋白不等量結(jié)合，含有剩余的鋅和魚精蛋白，與短效胰島素混合時(shí)可使部分短效胰島素變成長效◆

17、外觀渾濁 ◆單獨(dú)或與短效混合皮下注射,不能肌肉或靜脈注射◆皮下注射后3~4小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在10~20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間24~36小時(shí) ◆主要提供基礎(chǔ)水平胰島素,28,短效胰島素 作 用 時(shí) 間（h）制 劑 名 稱 來 源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù)正規(guī)胰島素（RI）動(dòng) 物 0.5 2～4 6～8因蘇林 動(dòng) 物 0.5 1～3

18、 5～7諾和靈R 基因合成 0.5 1～3 6～8優(yōu)泌林R 基因合成 0.5 1～3 5～7,,,,29,中效胰島素 作 用 時(shí) 間 (h)制 劑 名 稱 來 源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 中性低魚精蛋白鋅 動(dòng) 物 2～4 8～12 8～24胰島素(NPH)（萬蘇林）諾和靈N 基因合成 2.5

19、 4～12 16～24優(yōu)泌林N 基因合成 2.5 4～12 16～24,,,,30,預(yù)混制劑 作 用 時(shí) 間（h）制 劑名稱 來 源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 諾和靈30R 基因合成 0.5 2～8 24（70% N,30%R） 優(yōu)泌林70/30 基因合成 0.5 2～8 24 （70% N, 30%R） 諾和靈50R

20、 基因合成 0.5 2～8 　　24 （R和N各50% ）,,,,31,長效胰島素 作 用 時(shí) 間（h）制 劑 名 稱 來源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 魚精蛋白鋅 動(dòng)物 3～4 14～20 24～36胰島素（PZI） 特慢胰島素懸液 動(dòng)物 1.5 16～18 24～36長效胰島素類似物（Detemir、Glargin）,,,,32,胰島素的用

21、量及調(diào)整（皮下注射）第一階段—初試量期一般先選用短效胰島素摸索劑量，便于劑量的調(diào)整。每個(gè)病人所需胰島素的量因人而異，很難一步到位，可選用以下方法估計(jì)初始用量。,33,初始用量估計(jì)（一）★成 人：1型0.5～0.8U/Kg.d ，2型0.3～0.8U/Kg.d 兒 童： 3歲：0.25~0.5U/Kg.d ★“24小時(shí)尿糖定量（克）÷2”計(jì)算每日用量（U）。（注意腎糖閾）★按每次餐前尿糖定性的“

22、+”號數(shù)粗略估用量，一般每一個(gè)“+”號給4U胰島素。如： 早餐前 中餐前 晚餐前 尿 糖 +++ ++ ++ 胰島素用量 12U 8U 8U,34,初始用量估計(jì)（二）對腎糖閾改變者，尿糖不能反映血糖水平，不能用尿糖估算胰島素的初始用量，可根據(jù)空腹血糖計(jì)算，公式為： 每日胰島素用量（U）= [空腹血糖（mmo

23、l/L）-5.6]×體重（公斤）×0.6 11.1 5.6為正?？崭寡牵?.6為體液占體重的比例；11.1為每用1U胰島素對應(yīng)的葡萄糖毫摩爾數(shù)。,,35,初始用量估計(jì)（三） 經(jīng)驗(yàn)法,從小量開始◆FPG 11.1mml/L、PG2h> 16.7mmol/L，每日胰島素用量為30~40U。,36,初始量的分配,三餐前和睡前胰島素量的分配 早>晚&

24、gt;午>睡前 (餐前短效,睡前中效)3次分配設(shè)胰島素用量為3x（U）， 則早為x+2、午為x-2、晚為x。4次分配 設(shè)胰島素用量為4x（U）， 則早為x+4、午為x-2、晚為x+2 、睡前 x-4 。,37,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第二階段—調(diào)量期：根據(jù)血糖水平、運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)食量來調(diào)整胰島素用量。病人自己監(jiān)測血糖、尿糖(?)并做好記錄，有助于幫助醫(yī)生觀察病情、調(diào)整胰島素用量。一般從注射胰島素的

25、第3天開始，根據(jù)前2天血、尿糖水平調(diào)整胰島素的用量.,38,調(diào)量的原則是①分段檢測，分別調(diào)整(測4次或7次血糖)②加量宜小步快跑，不一步到位③減量亦緩，不操之過急,39,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射）第三階段—定型維持期： ☆經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，使胰島β細(xì)胞得以休息，高血糖負(fù)荷得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功能得到改善，尿糖轉(zhuǎn)陰,血糖達(dá)標(biāo) ☆進(jìn)一步緩慢減量，以最小量維持達(dá)標(biāo)血糖,或直到尿糖再轉(zhuǎn)陽

26、性之前，此時(shí)胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài),也大致反映病人胰島功能。,40,胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射） 第四階段—應(yīng)急調(diào)整期在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時(shí)給予劑量調(diào)整。當(dāng)然調(diào)整多少，如何補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖為依據(jù)。,41,注意影響血糖的因素,飲食和體重：飲食應(yīng)配合正常體重的維持。血糖失控的原因中，50%以上的是飲食因素。合理的運(yùn)動(dòng)：可增加胰島素的敏感性

27、和糖的去路。各種應(yīng)激：精神、心理因素：喜、怒、哀、樂、驚等。體力應(yīng)激：長時(shí)間的緊張勞動(dòng)和短時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)可升高血糖。疾?。焊腥?、腫瘤等疾病以及對疾病的反應(yīng),42,內(nèi)源胰島素、外源降糖藥物（包括胰島素）和機(jī)體對胰島素的敏感性是主要的降糖因素必須先分析飲食、運(yùn)動(dòng)、和應(yīng)激因素后再調(diào)整降糖藥物避免和面式的降糖藥物調(diào)整方法,43,糖尿病代謝控制目標(biāo),血漿葡萄糖HbAlc*血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯

28、LDL-C,mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式計(jì)算,空腹:非空腹:,理 想4.4-6.1 4.4-8.01.1<1.5<2.5,一 般 ≤7.0 ≤10.06.5-7.5>130/80 <140/90M<27 F<26≥4.51.1-0.9<2.22.5-4.0,差>7.0 >10.0

29、>7.5>140/90M≥27 F≥26≥6.04.0,,,,,,,,,,,,,,,IDF－WPR 2002 *：非糖尿病個(gè)體該值<6.2％,,,44,2型糖尿病的治療方案,☆胰島素的注射次數(shù)和用量因胰島功能狀態(tài)和胰島素敏感狀態(tài)而異?！钪灰茄强刂茲M意，不一定都要每日2次或更多次的胰島素的注射?！钔扑]聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中的1種或2種或3種,以

30、減少胰島素的用量。☆高胰島素也有不利的一面。,45,2型糖尿病胰島素的治療,補(bǔ)充治療在飲食和口服藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素治療替代治療胰島素治療為主且需要接近生理需要量的胰島素,46,2型糖尿病胰島素治療方案（一）短期胰島素治療方案：1.停用原來的口服降糖藥，每日3次注射胰島素，待胰島β細(xì)胞功能明顯改善后，對口服降糖藥的作用恢復(fù)，或應(yīng)激狀態(tài)消除，可再改為口服降糖藥治療。2.也可僅停用磺脲類，聯(lián)合應(yīng)用雙胍類、增敏劑及糖苷酶抑制劑中

31、的1種或2、3種。,47,2型糖尿病胰島素治療方案（一）短期胰島素治療方案： 3.用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。FPG較高，2hPG不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素；2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,48,BIDS治療方案,繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10PM注射中效或長效胰島素初始劑量為0.1U/Kg3日后調(diào)整劑量，2～4U空腹血

32、糖維持在4～8mmol/l,49,,0600,1200,1800,2400,0600,,,,,,,BIDS治療方案,Holman, et al. Diabet Med. 1987;4:457-462.,磺脲類降糖藥,,正常對照,磺脲類降糖藥＋睡前胰島素,,,,,,,,,B,L,S,50,BIDS治療方案的依據(jù),能減少夜間肝糖產(chǎn)生，降低空腹血糖，空腹血糖下降后，白天血糖可以得到明顯下降?？崭寡巧叩脑颍阂归g肝糖產(chǎn)生過多夜間藥物作

33、用減弱睡前NPH注射的達(dá)峰時(shí)間（注射后5～8h）與夜間（黎明4~6AM）血糖升高的高峰階段相一致最低血糖出現(xiàn)在醒來（7AM），易于監(jiān)測，避免低血糖病人依從性好,51,磺脲/胰島素聯(lián)合用藥的匯萃分析:,Johnson JL, et al. Arch Intern Med. 1996;156:259-264.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,P,<,,0.05 vs. baseline value,1.4,-0.6,-0

34、.25,0.8,-2.5*,-1.1*,-3,-2,-1,0,1,2,Fasting Serum Glucose,HbA1c (%),Weight (kg),Change From Baseline Values,,Sulfonylurea + Insulin,,Insulin Only,52,胰島素 + 雙胍:Effect on HbA1c,Bergenstal, et al. Diabetes. 1998;47(suppl 1):

35、A89. Abstract 347.,HbA1c (%),8.6,8.4,8.2,8.0,7.8,7.6,7.4,7.2,7.0,6.8,6.6,0,2,6,Treatment (mo),Combination Therapy,Insulin,Insulin + metformin,Insulin + placebo,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,53,胰島素 + 雙胍:Effect on Insulin

36、Dose,Bergenstal, et al. Diabetes. 1998;47(suppl 1):A89. Abstract 347.,Insulin (U/kg),1.3,1.2,P,<.001,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0,2,6,Treatment (mo),Insulin + metformin,Insulin + placebo,,,,,,,,,,,,,,Combination Therapy,Insu

37、lin,,,,,,,,,,,,,54,重新恢復(fù)口服藥物的指征,血糖達(dá)標(biāo)胰島素用量≤30U/dC肽：空腹＞0.4mmol/l，餐后＞ 0.8～1.0mmol/l應(yīng)激已消除,55,2型糖尿病胰島素治療方案（二）長期治療方案：長期補(bǔ)充治療，用于口服降糖藥有禁忌癥，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，胰島β細(xì)胞有一定功能，椐病情選擇胰島素的用量和次數(shù)；長期替代治療，用于胰島功能的衰竭的2型糖尿病，同1型糖尿病。如果沒有禁忌，可同時(shí)口服雙胍類、增敏

38、劑及糖苷酶抑制劑中的1種或2、3種。,56,胰島素替代治療的注意點(diǎn),內(nèi)生胰島功能極差口服藥有禁忌癥,57,胰島素替代治療的注意點(diǎn),模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的中、長效制劑應(yīng)覆蓋24h；中效一次注射不能覆蓋24h，且有胰島素峰長效一次注射能覆蓋24h，且沒有胰島素峰模擬餐后胰島素分泌的制劑應(yīng)作用快，2～3h回落到基礎(chǔ)狀態(tài)。內(nèi)生胰島功能較差時(shí)，符合生理模式?；A(chǔ)：24U/d（ 1U/h ）占總量的40～50%-無胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。餐前大

39、劑量：6～8U/餐前-飲食合理和胰島素敏感性好,58,胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下胰島素替代治療,固定合理的劑量，加用增敏劑或/和糖苷酶抑制劑合理飲食控制、適量的運(yùn)動(dòng)，減輕體重胰島素用量估計(jì)：2型糖尿病：＞1U/Kg·d1型糖尿?。?.7～0.8U/Kg·d,59,胰島素治療常見方案──────────────────── 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前────

40、────────────────注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RI＋UL方案3 RI＋UL RI RI＋UL方案4 RI RI

41、 RI UL方案5 RI＋NPH ＋/－RI RI NPH方案6 RI＋NPH RI ＋ NPHCSII RI RI RI,,60,每天二次胰島素方案,,,正規(guī)胰島素,NPH,,,B,S,L,HS,胰島素的作用,B,,,,,,

42、,,61,每天二次胰島素治療方案,Henry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.,,,,,,200,400,,100,,300,,,,,,,,,,0,0,200,600,1000,,400,,800,,,,0600,0600,1800,2400,1200,,,,,,0600,0600,1800,2400,1200,,單獨(dú)飲食控制,每天二次胰島素治療6個(gè)月,,,血漿葡萄糖,B,L,S,,,mg/dL

43、,pmol/L,B,L,S,,,70/30預(yù)混胰島素,,,血胰島素水平,70/30預(yù)混胰島素,62,,,每天多次胰島素治療方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,,,,,,,,,,,,,,短效,NPH,,,63,每天多次胰島素治療方案（三短一中）,Lindström, et al. Diabetes Care. 1992;15

44、:27-34.,,,,,,,,0,300,250,,200,150,100,50,,,,,,,,,,,,,,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,,,,,,,,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,血漿葡萄糖,血胰島素水平,R,N,R,R,,0,300,200,100,,,,,正常對照,OHA治療,,三短一中胰島素治療8周,,,mg/dL,pmol/L,,,,,B,L,S,

45、B,L,S,R,N,R,R,,,,,HS,HS,64,胰島素治療中常見不妥,夜間基礎(chǔ)胰島素不補(bǔ)充或補(bǔ)充不足（NPH）FPG 三餐后血糖 三餐前R用量過大一般睡前NPH用量肥胖10～15U非肥胖5～10U,,,,,,,血糖波動(dòng)很難控制,下餐前低血糖低血糖后高血糖,65,1型糖尿病胰島素治療方案（一）傳統(tǒng)方案：每日2次法，使用中效胰島素或短中效混合或預(yù)混胰島素，早餐前用2/3，晚餐

46、前用1/3，根據(jù)病情調(diào)整短中效比例和早晚餐前的用量。每日3次法，早、午餐前用短效胰島素，晚餐前用中效胰島素（或短中效混合或預(yù)混胰島素）。,66,1型糖尿病胰島素治療方案（二）強(qiáng)化治療方案：即模擬正常人24小時(shí)的胰島素節(jié)律分泌水平，實(shí)現(xiàn)一日內(nèi)在不同時(shí)相血糖水平達(dá)到或接近正常水平。2歲以下幼兒、老年患者、以及有晚期并發(fā)癥者不要采用強(qiáng)化胰島素治療。采用強(qiáng)化治療時(shí)低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。,67,1型糖尿病強(qiáng)化

47、治療方案1—多次多成份皮下注射胰島素：①早餐前注射中效和短效胰島素，晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。②早、中、晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。③早、中、晚餐前注射短效胰島素，早餐前同時(shí)注射長效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分早晚餐前注射，全日劑量不變。,68,1型糖尿病強(qiáng)化治療方案2—胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)放置胰島素的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵相連，可用調(diào)整程序的微型計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注，模

48、擬胰島素的基礎(chǔ)分泌（通常為每小時(shí)0.5～2U）和進(jìn)餐時(shí)脈沖式釋放。針頭置于腹部皮下組織，隔日更換1次注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測血糖、及時(shí)正確程序調(diào)整是保證良好血糖控制的必備條件。,,泵治療的基礎(chǔ)模擬正常胰腺的胰島素釋放,70,胰島素泵治療的好處,血糖控制更好低血糖發(fā)生更少生活質(zhì)量更高,71,胰島素泵的適應(yīng)癥,1型糖尿病磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖妊娠糖尿

49、病對胰島素非常敏感的糖尿病 （小于20u/天或0.4u/kg）有糖尿病早期并發(fā)癥黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者新診斷的2型糖尿?。ǎ浚┬枰嗌鐣?huì)活動(dòng)者,72,胰島素劑量選擇和分配,胰島素泵治療全日劑量 =泵治療前全日劑量×80%基礎(chǔ)量= 三餐前總劑量=胰島素泵治療全日劑量×50%每餐前劑量=三餐前總劑量/3依據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整用量,73,強(qiáng)化治療方案的適應(yīng)癥,1型糖尿病妊娠性糖尿病2型糖尿?。汉唵蔚囊葝u素方案

50、不能達(dá)到目的時(shí)短期新診斷的病人口服藥物失效長期,74,強(qiáng)化治療方案的禁忌癥,嚴(yán)重危險(xiǎn)增加的患者，對低血糖無感知者Addison病，β受體阻滯劑治療者，垂體功能低下者幼年或高齡患者糖尿病晚期并發(fā)癥（腎移植的患者除外）有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況者酒精中毒或有藥物成癮者精神疾病或精神遲緩多數(shù)2型糖尿病不需要,75,小劑量靜脈連續(xù)滴注法 加入生理鹽水內(nèi)或葡萄糖液內(nèi)（按In / G比例）靜脈輸入。 用于急癥時(shí)

51、，如DKA 、高滲昏迷、手術(shù)等。,76,不良反應(yīng),最嚴(yán)重者為嚴(yán)重 低血糖反應(yīng)(HGR )，老年非感知性低血糖反應(yīng)最危險(xiǎn)。DCCT示嚴(yán)格 BG控制組HGR↑ 3倍。但HGR非In固有缺點(diǎn)，乃由于 醫(yī)師使用不適當(dāng)所致，(主要是過量)，病人方面 飲食、運(yùn)動(dòng)未配合(漏餐、運(yùn)動(dòng)量↑)亦可致發(fā)；過敏反應(yīng)，全身性皮膚反應(yīng)偶見；注射部位皮下脂肪萎縮,77,不良反應(yīng)☆胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對高滲，低鈉血癥，注射胰島素后尿量減少

52、，鈉水潴留，可出現(xiàn)在面部、下肢，一般可自行緩解。☆屈光不正：與注射胰島素后，血糖下降過快有關(guān)，一般待血糖滿意控制后消失。 ☆體重↑在DCCT / UKPDS 中均可見到；☆導(dǎo)致粥樣硬化的危險(xiǎn)：為爭論問題，尚未解決☆胰島素抗體形成（人胰島素少見 ）,78,空腹血糖升高的原因,藥物作用在夜間減弱黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象,79,黎明現(xiàn)象,黎明現(xiàn)象：主要是升糖激素（如皮質(zhì)醇和生長素）增多，引起4~9AM （黎明期）高血糖，即后半夜

53、和空腹高血糖。黎明現(xiàn)象可使3餐后尤其是早餐后高血糖難以控制。測夜間12時(shí)、2時(shí)和7時(shí)早餐前血糖，夜間2次血糖大于6.1mmol/l，而黎明4~9AM 出現(xiàn)高血糖。夜間注射中效胰島素4~10U。,80,Somogyi現(xiàn)象,夜間出現(xiàn)低血糖后引起反跳性血糖升高。測夜間12時(shí)、2時(shí)和7時(shí)早餐前血糖，夜間2次血糖任何1次出現(xiàn)血糖低、下降快，而空腹血糖很高。處理：睡前小吃；減少晚餐前、睡前中長效胰島素用量,81,注射的部位常用三

54、角肌、腹部、大腿及臀部以腹壁吸收最快，其次是上臂、大腿及臀部應(yīng)多處輪換注射，以免固定在一處注射局部產(chǎn)生脂肪萎縮或纖維組織增生影響胰島素吸收。,,82,83,84,注射用具胰島素注射器、胰島素筆、無痛注射器、無針注射器等、胰島素泵。胰島素筆注射筆可直接裝入筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，可選用短效、中效及預(yù)混胰島素，使用方便便于攜帶。胰島素泵應(yīng)用尚受限制,85,◆胰島素的保存：胰島素在2～8 OC可保存２年，正在使用