糖尿病的胰島素治療指南

1、糖尿病的胰島素治療,1型糖尿病人胰島素治療方案,高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 注意夜間低血糖，睡前加餐3. 注意血糖高低, 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4. 運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5. 感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量, 避

2、免酮癥酸中毒。7. 應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。,1型糖尿病人胰島素治療方案(1),基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,,,諾和靈R(瓶裝,筆芯),,諾和靈N(瓶裝,筆芯),諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈N 20-30% 睡前注射,每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù),預(yù)混型人胰島素(諾和靈30R

3、或諾和靈50R每日注射兩次,1型糖尿病人胰島素治療方案(2),,諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯),諾和靈30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分,2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)的胰島素使用,胰島素補(bǔ)充治療vs常規(guī)胰島素替代治療,,,,,,2型糖尿病的分級(jí)管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,如 果 ? 細(xì) 胞 的 胰 島 素 分 泌 功 能下 降 將

4、會(huì) 出 現(xiàn) ： 磺 脲 類 降 糖 藥 物 和 餐 時(shí) 血 糖 調(diào) 節(jié) 劑 不 能刺激 出 足 夠 的 胰 島 素 分 泌 ， 以 維 持 血 糖控 制存 在 的 循 環(huán) 胰 島 素 較 少 ， 不 能 有 效 發(fā) 揮二甲 雙 胍 作 用 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 治 療 期 間 ， 機(jī) 體 也 不 能較 好 處 理 餐 后 的 葡 萄 糖 負(fù) 荷 因 此 ， 當(dāng) ? 細(xì) 胞 胰 島 素 分 泌 功 能 衰

5、退 時(shí) ，將會(huì) 導(dǎo) 致 口 服 降 糖 藥 物 失 效 。,口 服 降 糖 藥 物 失 效 的 發(fā) 現(xiàn) ：,1. 典 型 及 非 典 型 糖 尿 病 癥 狀 的 再 次 出 現(xiàn) 2. HbA1c 水 平 的 變 化 3. 患 者 目 前 口 服 降 糖 藥 物 的 劑 量,口服降糖藥原發(fā)失效(無效),指發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)糖尿病未能得到控制由于殘存 的 ? 細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島

6、素,口服降糖藥繼發(fā)失效,指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個(gè)月以上原因：- 肝葡萄糖輸出 ( 26.1% )胰島素抵抗 ( 17.3% ) ? 細(xì)胞功能惡化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ),口服降糖藥失效標(biāo)準(zhǔn),目前普遍接受的失效標(biāo)準(zhǔn)是：FBG > 10 mmol/LHbA1c > 9.5 %,口 服 降 糖 藥 物 失 效 -糖 尿 病 進(jìn) 展 的 結(jié) 果,每 年 大 約 有 1

7、0% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 現(xiàn) 繼 發(fā) 失 效糖 尿 病 病 程 為 5 年 時(shí) ， 50% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 島 素糖 尿 病 病 程 為 15 年 時(shí) ， 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 島 素 ? -細(xì) 胞 功 能 衰 竭 后 ， 任 何 口 服 降 糖 藥 物 均 無 法 維 持 血 糖 控 制,,胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)

8、源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對(duì) ? -細(xì)胞的毒性作用,,2型糖尿病患者胰島素治療,理想的胰島素治療方案,良好的血糖控制最小的體重增加低血糖危險(xiǎn)最小胰島素用量盡可能少?zèng)]有順應(yīng)性問題,胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ),口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等低血糖危險(xiǎn)性減低,實(shí)際

9、應(yīng)用中的益處,只需注射一次胰島素，較常規(guī)胰島素治療痛苦少僅在睡前使用胰島素，患者會(huì)有積極性，更容易接受胰島素治療。從社會(huì)學(xué)角度來說，更方便?；颊呖梢缘玫狡浼彝コ蓡T的更多幫助 注射劑量小，更容易調(diào)整劑量,2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南 胰 島 素 聯(lián) 合 或 者 補(bǔ) 充 治 療(1) - 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變 - 從 早 餐 前 或 晚 餐 前

10、 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 中 效 胰 島 素 NPH (如 諾 和 靈Ò N) 開 始,,,諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯),2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南 胰 島 素 聯(lián) 合 或 者 補(bǔ) 充 治 療(2),- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變,- 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 預(yù)混 胰 島

11、 素 (如 諾 和 靈Ò 30R或50R) 開 始,,,,2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南 胰 島 素 聯(lián) 合 或 者 補(bǔ) 充 治 療(3) 如 果 必 要 的 話 ， 每 3-4 天 增 加 劑 量 2-4 單 位 如 果 為 了 維 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖 小 于 7.8 mmol/L，所 需 要 得 胰 島 素 日 劑 量 大 于 30-36 單 位 ， 考

12、慮 停 止 使 用 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 采 用 胰 島 素 替 代 治 療,胰島素替代治療,理由口服藥作用消失使用外源胰島素抑制對(duì)殘留胰島的分泌刺激問題高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào)控并增加胰島素抵抗高胰島素血癥可引起大血管病變并使血壓升高,胰 島 素 替 代 治 療 (1)停 止 口 服 降 糖 藥 物 治 療 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.2 單 位 / 公 斤 體

13、 重 中 效 胰 島 素 NPH (如 諾 和 靈 ÒN ) 或 者 預(yù) 混 胰 島 素 ( 諾 和 靈 30R 或 50R) 開 始 ， 直 至 最 大 劑 量 20 單 位 如 果 必 要 的 話 ， 每 3-4 天 增 加 劑 量 2- 6 單 位,2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南,,,,諾和靈N(中效)(瓶裝,筆芯),2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南胰 島 素 替 代 治 療 (2)

14、如 果 所 需 要 得 胰 島 素 日 劑 量 大 于 30-40 單 位， 考 慮 將 全 天 胰 島 素 分 兩 次 注 射 ， 全天 總 劑 量 的 2/3 在 早 餐 前 注 射 ； 全 天 總 劑量 的1/3 在 晚 餐 前 或 者 睡 前 進(jìn) 行 注 射,,諾 和 靈Ò 30R或50R,2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南胰 島 素 替 代 治 療 (3),基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,,,諾

15、和靈R(瓶裝,筆芯),,諾和靈N(瓶裝,筆芯),諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘諾和靈N 20-30% 睡前注射,如 果 餐 后 血 糖 水 平 太 高 ， 加 用 速 效 胰 島 素,Ratzmann KP, et al.: Dsch Med Wchr, 1991,轉(zhuǎn) 換 為 胰 島 素 治 療 后 患 者 健 康 感 的 變 化 (n=40),

16、非 常 好,未 變,非 常 不 好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,6,總 體 的 健 康 感 (與 6 個(gè) 月 前 相 比 ),患 者 的 數(shù) 量 (n= 21),轉(zhuǎn) 換 為 胰 島 素 治 療 后 患 者 健 康 感 的 變 化,Taylor R et al. : Diabet Med, 1994,影響劑量的因素,◆內(nèi)因 1. 1型糖尿病，對(duì)外源性胰島素敏感，

17、 補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。 有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。 2. 2型糖尿病, 在感染等應(yīng)激情況時(shí)， 有胰島素抵抗，需量較多。,3. 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞 受體對(duì)胰島素不敏感，需較多胰島素。 4. 動(dòng)物胰島素可產(chǎn)生抗體。5. 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少， 胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗 胰島素，需量增加。分娩

18、要減量或停藥。,6. 肝腎功能損壞，對(duì)胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。 7. 高血糖毒性，使開始胰島素用量增 加，以后減少。 8. 黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高 血糖，胰島素用量不增反減。,◆外因,1. 精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升 高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素

19、用量增加。 2. 運(yùn)動(dòng)：下肢運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收，運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)糖利用。 3. 進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量。 4. 藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利 尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類,胰島素的強(qiáng)化治療,DIGAMI 研究Kumamoto 研 究 UKPDS 研究,DIGAMI 研 究,620 名 糖 尿 病 患 者 ： 306

20、名 患 者 為 胰 島 素 輸 注 組 ： 急 性 心 肌 梗塞 后 胰 島 素- 葡 萄 糖 輸 注 24 小 時(shí)， 并 進(jìn) 行胰 島 素 強(qiáng) 化 治 療 314 名 患 者 為 對(duì) 照 組 ： 常 規(guī) 胰 島 素 治 療 平 均 追 蹤 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 ),Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,DIGAMI 研 究,胰 島 素 強(qiáng) 化 治 療 使 急 性 心 肌 梗 塞

21、死 亡 率 下 降 28% (p=0.011)在 以 往 未 接 受 胰 島 素 治 療 及 心 血 管 病 變危 險(xiǎn) 較 低 的 患 者 中， 使 急 性 心 肌 梗 塞 死亡 率 下 降 28% (p=0.004)心 肌 梗 塞 1 年 后 死 亡 率 下 降 30%在 治 療 3.5 年 中 ， 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 11%,Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,胰 島 素 強(qiáng)

22、 化 治 療 與 糖 尿 病 死 亡 率,Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,(138 名 患 者 死 亡 ),( 102 名 患 者 死 亡 ),Kumamoto 研 究,代 謝 控 制 與 糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變 的 進(jìn) 展(n=110),Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Cl

23、in Pract, 1995,,代 謝 控 制 與 糖 尿 病 腎 病 的 進(jìn) 展(n=110),Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,Kumamoto 研 究,在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 胰 島 素 強(qiáng) 化 治 療 6 年 后 ：初 級(jí) 預(yù) 防 組 中 ： 視 網(wǎng) 膜 病 變 降 低 24.3 % ( p= 0.039)糖 尿

24、病 腎 病 降 低 20.3% ( p= 0.032)二 級(jí) 干 預(yù) 組 中 ： 視 網(wǎng) 膜 病 變 降 低 24.8% (p= 0.049)糖 尿 病 腎 病 降 低 20.% (p= 0.044)胰 島 素 強(qiáng) 化 治 療 可 以 使 糖 尿 病 神 經(jīng) 病 變 的 發(fā)生 率 降 低,Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,預(yù) 防 糖 尿

25、病 微 血 管 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 及發(fā) 展 的 代 謝 控 制 閾 值 為 ： HbA1c 小 于 6.5%空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl餐 后 2 小 時(shí) 血 糖 小 于 180mg/dl,,,UKPDS 研 究 設(shè) 計(jì),Turner R, et al.UKPDS Group: Ann Intern Med, 1996,,,,,,,,隨 機(jī) 入 組,,單 獨(dú) 飲 食,(n = 1138),,,,常 規(guī) 治

26、療 組,,強(qiáng) 化 治 療 組,,,磺 脲 類 藥 物,(n = 1573),,,胰 島 素,(n = 1156),,,雙 胍 類 藥 物,(n = 342),,,,新 診 斷 的 2 型 糖 尿 病 患 者 年 齡 為 25 - 65 歲 (n=5102),患 者 無 癥 狀 在 初 始 的 飲 食 治 療 后 空 腹 血 糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209),,,,UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 發(fā)

27、現(xiàn),在 2 型 糖 尿 病 被 診 斷 后 的 十 年 期 間 內(nèi) , 強(qiáng) 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 維 持 在 較 低 的 范 圍 內(nèi) , 此 值 平 均 低 于 常 規(guī) 治 療 組 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 險(xiǎn) 性 降 低 : 12%任 何 糖 尿 病 相 關(guān) 的 臨 床 結(jié) 果 p = 0.02925%微 血 管 并 發(fā) 癥 的 結(jié) 果 p = 0.009916%心 肌

28、 梗 塞 p = 0.05224%白 內(nèi) 障 摘 除 術(shù) p = 0.04621%在 第 十 二 年 時(shí) 的 視 網(wǎng) 膜 病 變 p = 0.01533%在 第 十 二 年 時(shí) 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054,UKPDS Study Group: Lancet, 1998,,,,,,,血 糖 控 制,UKPDS Study Group: Lancet, 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,隨 機(jī) 入 組 后 的 時(shí) 間 (年 ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常 規(guī) 治 療 組,強(qiáng) 化 治 療 組,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,