醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進實施方案（20172017年1月）月）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、一、實施依據(jù)：實施

2、依據(jù)：1、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（醫(yī)院管理評價指南（20082008年版）年版）》2、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標準及實施細則二級綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》（20122012版）版）3、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部“三好一滿意三好一滿意”服務(wù)要求。服務(wù)要求。4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。1.1.

3、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責(zé)制。院長、科主任為院、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量

4、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。控員。2.2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé)指導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進

5、行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。制。隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)

6、七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學(xué)

7、等現(xiàn)八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意

8、識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。性化。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

9、改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在，并在實施過程中不斷完善。實施過程中不斷完善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）（一）非手術(shù)科室非手術(shù)科室（二）（二）手術(shù)科室手術(shù)科室（三）（三）門診部門診部（四）（四）急診科急診科（五）（