高血鉀的護(hù)理

1、高血鉀的治療與護(hù)理,2015.05.06 應(yīng)銀燕,查房教案,時(shí)間：2015.5.06 主查職稱：應(yīng)銀燕（主管護(hù)師）內(nèi)容：高血鉀的護(hù)理 學(xué)時(shí)數(shù)：1.0 查房目標(biāo)：了解高血鉀的定義,熟悉高血鉀的臨床表現(xiàn)和治療，掌握高血鉀和血液透析 的護(hù)理要點(diǎn)。重點(diǎn)分析內(nèi)容： 高血鉀的定義。

2、高血鉀的臨床表現(xiàn)和治療。 高血鉀的護(hù)理。 血液透析的護(hù)理。 擬提的問題： 高血鉀的臨床表現(xiàn)如何？ 高血鉀的護(hù)理要點(diǎn)？ 血液透析的護(hù)理要點(diǎn)？ 小結(jié)：通過本次疾病討論，使護(hù)士了解高血鉀的定義、熟悉高血鉀的臨床表現(xiàn)和治療,掌握了高血鉀及血液透析的護(hù)理。,病案介紹,患者男性，49歲，

3、反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年，雙下肢浮腫半月，門診擬“痛風(fēng)”收住入院。入院時(shí)精神好，情緒穩(wěn)定，ADL評定Ⅰ級(jí)，體溫37.8℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓162/96mmHg，雙手腫脹，各指間關(guān)節(jié)可見大量痛風(fēng)石，指間關(guān)節(jié)壓痛5分，活動(dòng)欠佳；左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛5分，活動(dòng)受限，雙上肢肘關(guān)節(jié)，雙下肢股骨部、雙踝關(guān)節(jié)可見大量痛風(fēng)石，雙下肢重度凹陷性浮腫，水腫達(dá)膝。有“高血壓病”史6年余，“糖尿病”史1年。入院后予二級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽低脂

4、低嘌呤飲食，予“碳酸氫鈉”堿化尿液，“腎復(fù)康膠囊”護(hù)腎，“呋塞米片、螺內(nèi)酯片”利尿，“燈盞花素針”活血、“替普瑞酮膠囊”護(hù)胃、“硝苯地平緩釋片”控制血壓、“瑞格列奈片”控制血糖等對癥治療。查大生化系列：鉀：4.64mmol/L。腹部超聲：肝脂肪浸潤，肝小囊腫，雙腎多發(fā)囊腫，雙腎考慮痛風(fēng)性腎病超聲改變可能。心電圖：竇性心律。T波改變。P波時(shí)限延長。,,4.14體溫37.8℃4.20急診電解質(zhì)：鉀(急診)：4.15mmol/L。急診腎功能

5、：肌酐(急)：292.3μmol/L，尿素氮(急)：22.08mmol/L，尿酸：498.3μmol/L。腎內(nèi)科會(huì)診示：監(jiān)測血糖、血壓、注意復(fù)查腎功能電解質(zhì)，可予PTH，雙腎B超測大小，評估病情。繼續(xù)降尿酸，可加量碳酸氫鈉片，尿蛋白高，暫不予ACEI/ARB治療。4.21最高體溫38.5℃4.28 11:00電解質(zhì)系列：鉀：7.20mmol/L。醫(yī)囑予呋塞米20mg iv st，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴st，0.9%氯化鈉

6、注射液250+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜滴st。13:30復(fù)查電解質(zhì)：鉀(急診)：6.61mmol/L。予呋塞米20mg iv st，5%碳酸氫鈉注射液125ml靜滴st，0.9%氯化鈉注射液250+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜滴st。16:00急診電解質(zhì)：鉀(急診)：6.33mmol/L。急診心肌酶譜：肌酸激酶：26IU/L。乳酸脫氫酶：250IU/L。醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液40ml+胰島素

7、注射液12u 靜滴st。20:00急診電解質(zhì)：鉀(急診)：6.00mmol/L。醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉注射液125ml，0.9%氯化鈉注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，5%葡萄糖注射液500ml+胰島素注射液8U ivgtt st，呋塞米注射液針20mg iv st。,病案介紹,4.25患者三天體溫正常。雙手腫脹較前減退，指間關(guān)節(jié)壓痛2分，活動(dòng)欠佳；左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹減退，壓痛2-3分，活動(dòng)受限，雙下肢凹陷性浮腫明顯減退。每日

8、尿量1800-2800ml。4.29電解質(zhì)：鉀：6.22mmol/L，醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣，速尿，碳酸氫鈉針劑降鉀對癥治療。4.30 11:00急診電解質(zhì)：鉀(急診)：6.18mmol/L，醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉注射液250ml ivgtt st ，速尿針20mliv st，5%葡萄糖注射液250ml+ 胰島素注射液8u ivgtt st，改一級(jí)護(hù)理，腎內(nèi)科會(huì)診。建議血液透析治療。醫(yī)囑予右股靜脈單針雙腔血透臨時(shí)管留置。15:00血透一

9、次順利回病房。18:00患者右股靜脈穿刺處有大量滲血，醫(yī)囑予右側(cè)股靜脈穿刺處壓迫止血，加用酚磺乙胺針止血，呋塞米利尿排鉀對癥治療。19:00滲血止，無不適發(fā)生。,病案介紹,5.1患者精神好，情緒穩(wěn)定，臥床休息，右股靜脈穿刺在位，固定妥善。15:00急診電解質(zhì)：鉀4.89mmol/L。急診腎功能：肌酐(急)：267.3μmol/L。尿素氮(急)：28.88mmol/L。尿酸：437.7μmol/L。22:30急診電解質(zhì)：鉀(急診)：5

10、.84mmol/L。醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉注射液125ml ivgtt st。5.2急診電解質(zhì)：鉀(急診)：4.93mmol/L。醫(yī)囑臨時(shí)予0.9%氯化鈉250ml+10%葡酸鈣10ml，呋塞米20mgiv st！5.3急診電解質(zhì)：鉀(急診)：4.54mmol/L。5.4急診電解質(zhì)：鉀(急診)：4.66mmol/L。予拔除右股內(nèi)靜脈置管，無滲血滲液。5.6患者精神好，情緒穩(wěn)定，ADL評定Ⅰ級(jí)，雙手腫脹減退，指間關(guān)節(jié)壓痛1分，

11、左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹消退，壓痛1分，活動(dòng)受限，雙下肢無浮腫。予好轉(zhuǎn)出院。,病案介紹,護(hù)理診斷,1.體溫過高：與痛風(fēng)發(fā)作有關(guān)。2.疼痛：與痛風(fēng)急性發(fā)作有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與鉀代謝異常導(dǎo)致肌無力，軟癱等有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)：與四肢肌肉軟弱無力，神志恍惚有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。6.電解質(zhì)紊亂：與高鉀有關(guān)。7.焦慮：與疾病所致不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：心室纖顫、心搏驟停。,護(hù)理措施,1

12、.心理護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，熱情而耐心解釋病情，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.疼痛護(hù)理：尊重病人的疼痛反應(yīng)，轉(zhuǎn)移注意力的方式來緩解患者疼痛，選擇合適的止痛藥。3.飲食及藥物護(hù)理:禁食含鉀高的食物及保鉀利尿藥，多食易消化,高維生素的食物,根據(jù)尿量及水腫情況適當(dāng)飲水。4.做好皮膚護(hù)理：防止水腫部位長時(shí)間受壓,做好安全防護(hù),避免墜床,壓瘡的發(fā)生。5.病情觀察：嚴(yán)密觀察患者神志，生命體征，尿量等變化，定期監(jiān)測電解質(zhì)，腎功能，心電圖等變化。,

13、鉀的分布,,,體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重),鉀,來源：食物攝入吸收：腸道吸收90%排泄：尿液、糞便、汗液,鉀的代謝,分布： 98% 細(xì)胞內(nèi)(ICF) 2% 細(xì)胞外(ECF) [K+] 3.5~5.5mmol/L 排泄: 腎（80%～90％） 腸 (10％) 皮膚,每日需要 40～80mmol (氯化鉀3～6g)

14、,多吃多排，少吃少排，不吃也排,鉀的生理功能,參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝 糖元和蛋白質(zhì)合成時(shí)，需鉀的參與，分解時(shí)則釋出鉀；ATP形成時(shí)亦需要鉀。 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓 維持酸堿平衡 酸中毒時(shí)，由于腎臟排鉀量減少，以及鉀從細(xì)胞內(nèi)向外移，所以血鉀往往同時(shí)升高，堿中毒時(shí)，情況相反。 維持神經(jīng)肌肉的興奮性 維持心肌功能　 心肌細(xì)胞膜的電位變化主要?jiǎng)恿χ皇怯捎阝涬x子的細(xì)胞內(nèi)、外轉(zhuǎn)移。,定義,高鉀血癥(hyperkalem

15、ia),血清鉀濃度高于5.5mmol／L,定義,3.5～5.5 mmol/L 正常5.5 ～ 6.0 mmol/L 輕度6.0 ～ 6.5 mmol/L 中度6.5 ～ 7.0 mmol/L 重度 ﹥7.0 mmol/L 危及生命危急值﹥6.5 mmol/L,病因及發(fā)病機(jī)制,常見病因①鉀攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多。②腎排鉀功能減退 如：急性及慢

16、性腎衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑，如安體舒通、氨苯喋啶等，以及鹽皮質(zhì)激素不足等。 ③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出 如：溶血、組織損傷（擠壓綜合征），以及酸中毒等。,病因及發(fā)病機(jī)制,,,②腎排鉀功能減退腎功能減退保鉀利尿藥鹽皮質(zhì)激素減少,,,③K+向胞外轉(zhuǎn)移酸中毒分解代謝增加嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷,①鉀攝入過多鉀鹽青霉素鉀輸入大量庫血,臨床表現(xiàn),高血鉀的臨床表現(xiàn)無特異性。因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠

17、、感覺異常、肢體軟弱無力，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓等嚴(yán)重者有循環(huán)障礙，竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常，如心室早搏和心室顫動(dòng)。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)： 1.進(jìn)行性麻痹 2.疲乏 3.呼吸困難心臟驟停,對神經(jīng)肌肉興奮性的影響,神經(jīng)肌肉興奮性先?后↓ 對骨骼肌的影響（1）輕度高鉀血癥:肌肉輕度震顫；（2）嚴(yán)重高

18、鉀血癥(肌無力、肌麻痹)。,對心臟的影響,（1）興奮性 輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性升高 嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)心肌興奮性降低甚至消失（2）傳導(dǎo)性降低 （3）自律性下降（4）收縮性下降（5）心律失常,對心臟的影響,心肌興奮性先↑后↓,輔助檢查,血清鉀濃度高于5.5mmol／L 高于7mmol／L者，出現(xiàn)異常心電圖改變。 典型心電圖改變： 早期T波高尖，QT間期延長， QRS波增寬， P

19、R間期延長。,高鉀血癥（>5.5mmol/L）心電圖表現(xiàn),高鉀血癥ECG表現(xiàn),血漿鉀濃度,ECG變化,T波高尖QRS波振幅降低、時(shí)間變寬、S波加深ST段下移P波減小，甚至消失各種心律失常（緩慢為主）竇緩、竇性靜止；傳導(dǎo)阻滯：房內(nèi)、房室、 室內(nèi)交界區(qū)心動(dòng)過速、心室自主心律、室顫 、心室停搏,高鉀血癥治療,治療原發(fā)病輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑（雙克）、β受體阻滯劑（美托洛爾

20、等)、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利等加用袢利尿劑增加鉀排泄：速尿等嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療,處理原則,1.立即停用一切含鉀藥物或溶液 避免進(jìn)食含鉀量高的食

21、物，以免血鉀更加增高。2.抗心律失常鈣和鉀有對抗作用，故靜脈注射10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，能解K+對心肌的毒性作用[1] ，也可以將10％葡萄糖酸鈣溶液30－40ml加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注。,處理原則,3.迅速降低血清鉀的濃度，如采取禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀、排鉀等有效措施⑴促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)：①靜脈注射5％碳酸氫鈉60－100ml，再繼續(xù)靜脈滴注5％碳酸氫鈉100－200ml。② 用25％葡萄糖溶液100－200ml，每5g糖加入

22、正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注。 可使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)降低血鉀濃度。必要時(shí)每3－4小時(shí)重復(fù)用藥③對于腎功能不全，不能輸入過多者，用10％葡萄糖酸鈣100ml、11.2％乳酸鈉溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，按每分鐘6滴作24小時(shí)緩慢持續(xù)靜脈滴注。⑵陽離子交換樹脂的應(yīng)用： 口服陽離子交換樹脂，每日4次，每次15g?？蓮南缼ё咻^多的鉀離子。為防止便秘、糞塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇以導(dǎo)瀉。

23、⑶透析療法： 有腹膜透析和血液透析兩種。,陽離子交換樹脂,陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。1mEq 的鈉可交換1mEq的鉀。如乙烯磺酸鈉樹脂(kayexelate)或多乙烯苯鈉(sodium polystyrene)可口服，也可保留灌腸，但口服比灌腸效果好?？诜┝繛?0～80g，分3～4次服，同時(shí)服20%山梨醇10～20ml。灌腸時(shí)可將40g 樹脂置于200ml 20%山梨醇液中作保留灌腸，保留1h 后解出大

24、便。,護(hù)理措施,1.預(yù)防高血鉀癥的發(fā)生 積極處理原發(fā)病，改善和保護(hù)腎功能，攝入足夠的熱量，避免大量輸入存庫血。2.糾正高血鉀癥 禁食含鉀食物、禁用含鉀藥物，對抗心律失常，避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭。觀察患者神志，生命體征、尿量，及時(shí)作血清鉀測定和心電圖檢查。3.疼痛護(hù)理 尊重病人的疼痛反應(yīng)，并通過轉(zhuǎn)移注意力的方式來緩解患者疼痛，合理使用止痛藥。4.心理護(hù)理 做好心理疏導(dǎo)，熱情而耐心解釋病情，取得患者的信任和配合，增

25、強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 觀察有無惡心嘔吐腹脹等不適，如有腹瀉，觀察并記錄腹瀉的頻率、量及性狀。少量多餐。避免高纖維飲食，勿攝刺激腸蠕動(dòng)食物，使用止瀉藥。,含鉀高的食物,,含鉀高的食物,,豆類中黃豆、綠豆、蠶豆含鉀量最多。  谷類中的蕎麥和小米的鉀含量較高。  蔬菜中可選芋頭、竹筍、土豆、油菜、芹菜、小白菜、番茄、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、大蒜等。 水果中可選大棗、山楂、香蕉

26、、蘋果、荸薺、草莓、柑橘、葡萄、西瓜等。 海產(chǎn)品如海帶、紫菜和雞肉、牛奶、魚類、奶類含鉀量較多。 蓮子含鉀豐富，每100克中含鉀2.5克，可達(dá)成人一天的需求 飲品中的果汁，特別是橙汁。茶水也是最好的補(bǔ)鉀飲品 。,血液透析臨時(shí)性血管通路的建立及護(hù)理,1 .術(shù)前心理護(hù)理 對清醒患者在插管前除了給患者簡單介紹手術(shù)的必要性、目的，手術(shù)過程外，著重介紹手術(shù)過程中如何配合，安慰患者，語氣輕柔、中肯、鎮(zhèn)靜，以緩解患者的緊張、恐懼，得到患者

27、理解。2 .手術(shù)準(zhǔn)備 插管最好在手術(shù)室進(jìn)行，但在緊急情況下可在床邊插管，保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，備齊手術(shù)所需所有物品及藥品，根據(jù)患者年齡準(zhǔn)備適宜的型號(hào)的導(dǎo)管2根(備用一根）,連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征，急救車備用。3. 體位護(hù)理 股靜脈插管患者采取仰臥位，穿刺側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外展外旋，穿刺側(cè)臀部墊高，充分暴露股三角。 頸內(nèi)靜脈穿刺采用平臥位，面部轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，但頭略偏向術(shù)者，借以減少鎖骨下

28、靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，肩下墊一小枕，告知患者體位的重要與必要性，盡量在術(shù)中保持體位直至插管成功。,血液透析臨時(shí)性血管通路的建立及護(hù)理,4.術(shù)中配合 對手術(shù)過程了如指掌，預(yù)先準(zhǔn)備好每一步操作的器械，先用肝素鹽水沖好導(dǎo)管、擴(kuò)張器，把導(dǎo)絲調(diào)到合適位置，抽取10 mL肝素鹽水備用，利多卡因抽好備用，對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。 股靜脈插管可以觀察患者面部表情、神志變化，從而有助于及早發(fā)現(xiàn)病情變化

29、；頸靜脈插管因?yàn)椴荒苡^察患者面部，在術(shù)中間斷用言語詢問患者情況，告知患者手術(shù)進(jìn)展，寬慰患者，通過詢問提早預(yù)見發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥，以便盡早發(fā)現(xiàn)，早處理。,血液透析臨時(shí)性血管通路的建立及護(hù)理,5.術(shù)后護(hù)理 插管成功后，頸靜脈置管患者立即送放射科做X線檢查，確定導(dǎo)管位置是否正確，然后才能開始透析，股靜脈插管術(shù)后可以立即開始透析，并每半小時(shí)測量生命體征1次，但術(shù)后當(dāng)天血液透析不要用肝素，防止手術(shù)部位出血。6.術(shù)后導(dǎo)管的護(hù)理

30、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作防止感染，因?yàn)楦腥臼侵霉苁〉闹饕?，在感染后不得不拔管。留置?dǎo)管術(shù)后2周感染率是8% [2] ，術(shù)后1個(gè)月感染率是25%，所以每次透析結(jié)束后導(dǎo)管末端與血液管道連接處必須被碘伏泡3-5 min，等自然干燥后分離，用干燥消毒敷料覆蓋，避免使用不透氣或無孔透明敷料。 置管為透析專用，不得用于采集標(biāo)本、靜脈輸液治療。不得隨意拆開敷料。一般插管后24 h換敷料1次，以后每周換藥3次，但敷料如有污染隨時(shí)更換 [3] 。

31、,參考文獻(xiàn),[1]李宗明.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社 ,2005:424.[2] Daugirdas JT,Peter G. Handbook of dialysis[M].Lippincott Willi-ams&Wilkins,4th edition,2008:94.[3] 祁華,陳小波,岳琴琴,等.急診血液透析臨時(shí)性血管通路的建立和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,21(8):771-772.,,,謝謝大