ckd及維持性血透患者透析間期高鉀血的治療策略

1、世邦®聚磺苯乙烯鈉散上海世康特制藥有限公司,CKD及維持性血透患者透析間期高鉀血的治療策略,,? CKD、維持性血透患者與高鉀血癥? 高鉀血癥的治療策略? 陽(yáng)離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用,,? 高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.5mmol/L,的一種病理生理狀態(tài)? 高鉀血癥時(shí)體內(nèi)鉀總量可增多（鉀過多），正?；蛉狈?,內(nèi)科學(xué)第六版,,,,,?正常腎的作用,?高鉀血癥,腎臟功能出現(xiàn)問

2、題的話，鉀離子排泄減少，血清鉀濃度升高。,,中國(guó)AMI患者高鉀血癥（ ≥ 5.0mmol/l）發(fā)生率22.4 ﹪ 高鉀血癥（ ≥ 5.5mmol/l ）發(fā)生率8.2 ﹪ 美國(guó)AMI非透析高鉀血癥（ ≥ 5.0mmol/l ）22.6 ﹪ 透析病人66.8 ﹪ 高鉀血癥（ ≥ 5.5mmol/l ） 9.8﹪ 急性腎衰竭，心力衰竭，高血壓，糖尿病與高鉀血癥顯著相關(guān),高鉀血癥流行率,臨床心血管病雜志 2017；33（2）:15

3、0 ～ 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血鉀濃度(mmol/L),? 血鉀水平與CKD分期呈線性相關(guān)5.5 -5.0 -4.5 -4.0 -3.5 -CKD3期CKD4期CKD5期1、Hsieh MF, et al. Chang Gung Med J. 2011 Jul-Aug;34(4):418-25.,總共有531名晚期CKD病患被納入研究，隨訪至少1年,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng): 動(dòng)作遲鈍

4、、嗜睡,,,,,心肌：心臟停搏、ECG変化骨骼肌: 四肢松弛性癱瘓腱反射消失,,,,,,,,,平滑?。貉獕涸缙谏撸砥跍p低,內(nèi)科學(xué)（第7版）人民衛(wèi)生出版社,,,,35 -,30 -,25 -20 -15 -,10 -,5 -0 -,無(wú)CKDCKD3級(jí)CKD4級(jí)Einhorn LM. et al. Arch Intern Med. 2009; 169(12):1156-62,CKD5級(jí),死亡率比值比,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10.32,31.64,1.07,5.35,19.52,1.04,5.73,11.56,1.27,2.31,8.02,,,,,,,,,,,,,血清鉀濃度(mmol/L)：<5.55.5~6.0,≧6.0,? 245808名退役軍人住院的2103422次記錄的回顧性分析,,,,,,,,,,,,,1,,,,,2,,,,,,3,,,,,4,,,,,,

6、5,,,,,,,,,,,,6,1、CKD Guideline 2012，日本腎臟學(xué)會(huì),方法 對(duì)81031名CKD血液透析患者長(zhǎng)達(dá)3年的研究，觀察不同血鉀水平與死亡率之間的關(guān)系 結(jié)果 透前血鉀水平在 4.6-5.3mEq/L之間的維持性血液透析患者，死亡率最低.,治療高鉀血癥的重要性 血鉀水平和死亡率,,Clin J Am Soc Nephrol 2: 999-1007, 2007.,透析間期高鉀血癥顯著增加全因死亡和心血管死亡

7、,Clin. J. Am. Soc 2007; 2: 999-1007,全因死亡可增至2倍,心血管死亡可增至2.5倍,,透析間期高鉀血癥顯著增加猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),透析患者心源性猝死特點(diǎn),Kidney Internatioal 1999, 55:1553–1559,血透患者周一/周二發(fā)生心臟驟停和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，腹透患者中無(wú)顯著差異,,,Greg A. Knoll, et al.Renin-angitotensin system

8、blockade and the risk of hyperkalemia in chronic hemodialysis patients Treatment and prevention of hyperkalemia in end- stage renal disease. Am J Med. 2002;112:110-114.,251例透析患者分為ACEI治療組和對(duì)照組，結(jié)果顯示使用 ACEI的患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照

9、組的2倍。,高鉀血癥發(fā)生率（每100人*年）,,嚴(yán)格限制高鉀食 物，不能食用新鮮 蔬菜、水果,,,嚴(yán)格控制高血鉀患者飲食，不能食用新鮮水果、蔬菜。,,嚴(yán)重高鉀血癥需要 急診透析,,,嚴(yán)重高血鉀癥需要急診透析,,生命危險(xiǎn),,,生命危險(xiǎn),,營(yíng)養(yǎng)失衡 生活質(zhì)量降低,,,營(yíng)養(yǎng)失衡 生活質(zhì)量降低,,高 鉀 血 癥 患 者 的 痛 苦,,,高血鉀患者的痛苦,,,,,,,,增加透析頻率 增加醫(yī)療負(fù)擔(dān) 不方便,,,增加透析

10、頻率增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)不方便,,,,,,,,,,,,,,,,,血壓管理,,,,,,,骨代謝管理,血磷管理,血鉀管理,血脂管理,貧血管理,,,,,,,? CKD、維持性血透患者與高鉀血癥?高鉀血癥的治療策略? 陽(yáng)離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用,,高血鉀（血K＋>5.5mmol/L）,心電圖,,鉀的重新分布,eGFR or mGFR,檢查血PH值,低,正常,各種原因引起的酸中毒,胰島素缺少 洋地黃過量高鉀性周期性麻痹,>2

11、0ml/min,<5ml/min,檢查醛固酮,K＋負(fù)荷,低,正常,Addison病應(yīng)用ACEI/ARB,腎小管疾病應(yīng)用安體舒通或氨苯碟碇,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血鉀病因的鑒別診斷思路,,? 有導(dǎo)致血鉀增高和(或)腎排鉀減少的基礎(chǔ)疾病，血鉀>5.5mmol/L即可確診? 心電圖所見可作為診斷，程度和觀察 療效的重要指標(biāo)? 血鉀水平和體內(nèi)總鉀含量不一定呈平行關(guān)系? 采血時(shí)止血帶過緊可

12、導(dǎo)致“假性高鉀血癥”,1、 Brenner and Rector's The Kidney2.內(nèi)科學(xué)第7版(人民衛(wèi)生出版社),,? 臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管病學(xué)分會(huì). 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí). 中華心血管病雜志 2007;35:97-1062. Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early

13、Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care. RoyalCollege of Physicians, 2008. p125；3. American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205,,其他在臨床試驗(yàn)中的標(biāo)準(zhǔn)：包括：,?單獨(dú)上升0.5 mEq/L（不考慮基線）但目前根據(jù)

14、基線血鉀來監(jiān)測(cè)控制血鉀方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較弱,,,,,,,,,,,,,,,,高血鉀判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異K/DOQI指南對(duì)使用ACEI/ARB的CKD患者的高 血鉀定義更為嚴(yán)格，建議為>5.0 mEq/L；血鉀>4.5 mEq/L是監(jiān)測(cè)預(yù)防高血鉀的臨界值，提示發(fā)現(xiàn)跡象應(yīng)盡早處理,關(guān)于高血鉀的標(biāo)準(zhǔn)掌握 是否等到血鉀>5.5mEq/L再進(jìn)行干預(yù),,NKF KDOQI GUIDELINES,常規(guī)臨床治療,(一)、促使K

15、+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 1、胰島素+10%葡萄糖：使細(xì)胞脫水，使溶劑牽引K +進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】 3、β2腎上腺素受體興奮劑：噴霧（二）清除鉀： 1、透析：一般用于緊急情況 2、陽(yáng)離子交換樹脂 3、利尿劑 4、鹽皮質(zhì)激素,[1]Kamel KS,Wei C.Controversial issues in the treatment of hyperka

16、laemia. Nephrol Dial Transplant,2003,18:2215-2218,各種治療手段的利弊分析,1、胰島素+10%葡萄糖:高血糖者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，血糖變化不容易控制；2、β2腎上腺素受體興奮劑：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出現(xiàn)低血壓、心律失常、心力衰竭4、鹽皮質(zhì)激素：需要密切觀察血壓和體重的變化。5、利尿劑： 1）利尿劑抵抗：特別是常使用利尿劑的患者 2）副作用：血

17、容量不足、低鉀血癥、低鈉血癥、其它電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、高血糖、高血脂、高尿酸作為目前臨床最常使用的降血鉀藥物，利尿劑的副作用常被醫(yī)生忽略?？诜?yáng)離子交換樹脂－聚磺苯乙烯鈉散具有降鉀快、易操作、安全有效等特點(diǎn)。,,? CKD與高鉀血癥? 高鉀血癥的治療策略? Na+ 離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用,1g世邦®含有1g聚磺苯乙烯鈉,世邦®降血鉀樹脂成分與性狀,,,世邦®降鉀樹脂新包裝應(yīng)用說

18、明,,5克裝量具,,,,預(yù)防高血鉀癥,改善氮質(zhì)血癥,5克新裝量,口服世邦降血鉀樹脂后，樹脂中嵌和的鈉離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生離子交換。,樹脂不被消化和吸收,不發(fā)生任何變化而排出糞便，同時(shí)排出的還是腸道內(nèi)被置換的鉀離子。,世邦降血鉀樹脂產(chǎn)品說明書,世邦®降鉀機(jī)制,?目的,全面評(píng)估 世邦®降血鉀樹脂治療急慢性腎衰竭非透析患者及透析間期高鉀血癥的有效性和安全性,?方法11個(gè)中心，納入139例CKD不透析的高鉀患

19、者，服用世邦15g,tid，治療一周。于試驗(yàn)第0、2、4、8、14天檢 測(cè)血鉀。,聚磺苯乙烯鈉散治療CKD 高鉀血癥多中心臨床研究,139例患者原發(fā)病組成,總體療效高達(dá)97.12% 高效降鉀一日達(dá)標(biāo),世邦對(duì)血清鈉無(wú)不良影響,?與治療前相比，P?0.01M：治療達(dá)顯效時(shí)的血鉀平均值；D：達(dá)顯效平均時(shí)間；N：相應(yīng)時(shí)間的平均血鈉水平,世邦可有效改善氮質(zhì)血癥,* p?0.05,Scr是間接評(píng)價(jià)GFR的指標(biāo)Bun是判斷腎臟對(duì)蛋白質(zhì)的排

20、泄能力，也可作為評(píng)價(jià)GFR功能指標(biāo),鈉型降血鉀樹脂可有效降低血鉀，起效快，療效平穩(wěn)，對(duì)血清鈉、磷、鈣無(wú)不良影響。鈉式樹脂的優(yōu)點(diǎn)之一是不會(huì)加重酸中毒，還可以吸收尿毒癥患者腸道內(nèi)大量NH4+，以減少尿素合成。本研究中，治療后患者Bun和Scr均較治療前有顯著下降降鉀樹脂最適宜于治療腎衰竭患者的高鉀血癥。因此建議根據(jù)腎功能不全患者的病情延長(zhǎng)服用世邦的時(shí)間以維持血鉀水平。,,中華腎臟病雜志2013,29（6）：419-422,?對(duì)象與

21、方法：23例CRF高鉀血癥患者，服用聚磺苯乙烯鈉散，起始劑 量為5g/天，每月增加劑量直至10g/天、15g/天。,,Clinical Nephrology, Vol, 68 – No.6/2007(379-385),,,5.8 -5.6 -5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 -4.0 -,?結(jié)果：6.0 -,血鉀濃度mmol/L,,,,,,,,,,,,,,,,,治療前5g/天

22、10g/天15g/天?結(jié)論：聚磺苯乙烯鈉散降血鉀存在劑量效應(yīng)關(guān)系，5g/天的劑量服用 一月后可降低血鉀0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天 可降低1.33mmol/L。,*,*,*：與治療前相比，P<0.001*,,,,5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 -4.0 -,5.8 -5.6 -,?基線及用藥后CKD患者血清鉀離子濃度變化比

23、較6.0 -,血鉀濃度mmol/L,,,,,基線,,,,,1月,,,,,2月,,,,,3月,*,**,,,,,,,,,,,,,,,,,**,** **,** **,,,,,,,,,合用RAAS抑制劑(n=10) 未用RAAS抑制劑(n=13)：與基線相比，P<0.001：與基線相比，P<0.005,Clinical Nephrology, Vol, 68 – No.6/2007(379-385),對(duì)象：95名CK

24、D患者，血清鉀水平5.0mmol/L以上；方法：根據(jù)患者血鉀水平服用聚磺苯乙烯鈉散5-15g/天,，服用6個(gè)月以上，每?jī)蓚€(gè)月監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察血鉀降低值。,富野康日己等. Therapeutic Research Vol.31 No10,2010,1471-1481,聚磺苯乙烯鈉散長(zhǎng)期CKD高血鉀癥患者的臨床研究,,1. Therapeutic Research Vol.31 No10,2010,1471-1481,

25、,6.0 -,5.8 -5.6 -5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 - 4.`0 -,血清鉀水平(mEq/L),基線,2個(gè)月后,4個(gè)月后,6個(gè)月后,8個(gè)月后,10個(gè)月后,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PS-Na 5g/天(n=21) PS-Na 10g/天(n=15)PS-Na 15g/天(n=19),***:P<0.001vs基線** :P<0.05vs基線,*** ***,***,******,***,***,******,***,***,***,*****,***,,?世邦®

27、;的不良反應(yīng)發(fā)生率是5.8%（近20年臨床應(yīng)口服病例中， 主要的不良反應(yīng)是消化系統(tǒng)癥狀 如便秘等，以及低鉀血癥。,,,,,,,,血鉀,,血鉀,,血鉀,,血鉀,＞ 4.5,＜ 4.5 ＜ 6,5克/次/日,,,,30克/次/2次/日,,透析治療,,15克/次/日,＜ 6 ＜ 7.5,＞7.5,世邦®降鉀樹脂用法用量概況匯總,單位：mmol/l,,,,世邦®降血鉀樹脂用法用量,入選患者：維持性血透，每周三次，每次4

28、h,合并高鉀血癥。用法用量： ①血鉀5.0-6.0mmol/L，每次一瓶，每周四次（非透析日），每周共口服四瓶，維持用藥。 ②血鉀?6.0mmol/L，每次一瓶，每天一次，3天后復(fù)查血鉀， 若血鉀下降至5.0-6.0mmol/L，則按照①繼續(xù)服藥。 ③血鉀<5.0mmol/L，不需要服藥。服藥方法：每次一瓶15g ，直接吞服，不用水混勻，以減少不適口感。,,CKD患者高鉀血癥患病率高，高鉀血癥增加CKD患者的

29、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化血鉀管理是維持CKD/HD/PD患者血鉀正常范圍的趨勢(shì)世邦降血鉀樹脂口服方便、日治療劑量可使血鉀下降1mmol/L，對(duì)血鈉和鈣磷無(wú)不良影響，減少因高血鉀引起的各種致命性并發(fā)癥，可以不作急性透析或?qū)ρ浬醺哒?，服藥作為透析前的緊急措施。CKD/HD/PD發(fā)生血鉀異常的比例和危險(xiǎn)因素存在異質(zhì)性世邦長(zhǎng)期應(yīng)用可有效維持CKD患者血鉀平，CKD/HD/PD患者血鉀水平與預(yù)后呈“U型”曲線，維持血鉀正常范圍是改善患者預(yù)后