高血壓、低血鉀病例分享

1、病 例 分 享,天臺(tái)縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 龐曉紅,一般情況：患者，男性，75歲 ，天臺(tái)縣城關(guān)鎮(zhèn)人。 主訴：突發(fā)胸悶、氣促、心悸20天 ?，F(xiàn)病史：患者20天前休息時(shí)突發(fā)胸悶、氣促、心悸，伴面色蒼白、全身大汗淋漓，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)暈厥、黑朦，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，持續(xù)20分鐘左右自行緩解，當(dāng)時(shí)未就診。之后日?；顒?dòng)時(shí)無(wú)胸悶、氣促發(fā)作。2天前休息時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)10分鐘左右自行緩解。今為求進(jìn)一步診治來(lái)院，門診擬

2、“3級(jí)高血壓病”收住入院進(jìn)一步診治，門診未用藥。,病例一,患者有“排尿不暢、尿潴留”行“前列腺手術(shù)”史5年，術(shù)后間斷出現(xiàn)夜尿增多，最多時(shí)達(dá)約3000ml?；颊哂小案哐獕翰?、低鉀血癥”史40年，平時(shí)長(zhǎng)期服用“硝苯地平控釋片30mg qd，倍他樂(lè)克片50mg bid ，氯化鉀片1g tid ，阿司匹林腸溶片100mg qd”。 患者有“椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腰椎間盤突出癥”病史20年，平時(shí)服用“彌可保片500ug ti

3、d”。,,既往史：無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好，無(wú)放射線及毒物接觸史。家族史：無(wú)類似疾病史。,查體：一般情況可，神志清，精神可，T36.9°C， P80次/分 ， R20次/分， BP150/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心率80次/分，心律不齊，聞及早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部未聞及血管雜音，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+-）。,輔助檢查：急診電解質(zhì)：血鉀

4、3.11mmol/L 。生化全套：血鉀3.19mmol/L ，甘油三酯2.24mmol/l↑，肝腎功能正常范圍。,,,尿免疫球蛋白G ： 25.4mg/L↑（<10）尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 ：5.54mg/L ↑ （<2.40）尿微量白蛋白： 76.9mg/L ↑ （<30）尿α1微球蛋白： 58.2mg/L ↑ （<12）尿β2微球蛋白： 10.56mg/L ↑ （0~0.3）,血?dú)夥治觯篜H 7.46

5、，PO2 74mmHg，PCO2 32.5mmHg，SO2 96.1%，HCO3-24.2mmol/l ，K+2.8mmol/l , Cl- 108mmol/l, BE-1。,,,三大常規(guī)（尿PH6.5）、甲狀腺功能、腫瘤系列、凝血功能正常。血漿腎素0.13ug/l（0.05~0.79）、血管緊張素Ⅰ0.15ug/l、血管緊張素Ⅱ44.93ng/l（28.2~52.2）均正常。血皮質(zhì)醇正常。,,心超：左房偏大，輕度二尖瓣返流，

6、主動(dòng)脈硬化，輕度三尖瓣返流，右房偏大，心律失常，EF64%。泌尿系、腎上腺、腎動(dòng)脈超聲：前列腺增生，腎上腺、腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。,,動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，偶發(fā)房早，時(shí)呈成對(duì)，偶呈短陣房速，偶發(fā)室早。肝膽超聲：脂肪肝，左肝多發(fā)囊腫，膽囊縮小，膽囊壁毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管上段內(nèi)徑偏寬伴肝內(nèi)膽管輕微擴(kuò)張。,,初步診斷？下一步完善哪些檢查？,,血醛固酮（臥位）：197.27↑（59.5~173.9）,影 像 學(xué) 檢 查

7、,,腎上腺增強(qiáng)CT,,左側(cè)腎上腺內(nèi)占位，腺瘤首先考慮。右側(cè)腎上腺增生。,診 斷,心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 原發(fā)性醛固酮增多癥 左側(cè)腎上腺腺瘤,治療情況,醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯片40mg bid ，6天→40mg qd維持。氯化鉀緩釋片起始1.5g tid，3周內(nèi)逐漸減量并停用。,復(fù) 查,停用氯化鉀片1周后復(fù)查血鉀4.5

8、5mmol/L。,隨 訪,患者考慮年齡較大，未行手術(shù)治療，門診復(fù)查血鉀、血壓一直正常范圍內(nèi)。,原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質(zhì)病變 致 醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥。臨床上表現(xiàn)為特征性的高血壓和低血鉀綜合征。,心血管的損害,醛 固 酮 的損 傷 作 用,心肌纖維化和壞死,鉀和鎂離子丟失,炎癥，血管纖維化和損傷,血栓形成前效應(yīng)和纖溶障礙,中心

9、高血壓效應(yīng),內(nèi)皮功能紊亂,自主神經(jīng)功能障礙，兒茶酚胺潛能減弱，HR變異能力下降,室性心律失常,鈉潴留,分 類,原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺腺瘤：醛固酮瘤 60%~85%腎上腺腺癌：產(chǎn)醛固酮 腎上腺增生：特醛 15%~40%單側(cè)結(jié)節(jié)性 原發(fā)性增生 家族

10、遺傳性異位分泌醛固酮的腫瘤繼發(fā)性醛固酮增多癥各種血容量不足情況急性應(yīng)激腎素瘤,流行病學(xué),占所有高血壓的 0.05-20%(10%) 發(fā)病年齡高峰在 30-50 歲，以女性稍多見(jiàn)。,臨 床 表 現(xiàn),高血壓神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無(wú)力，周期性癱瘓； 肢端麻木，手足搐搦；腎臟：多尿（慢性失鉀致腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變性，濃縮功能減退）；易并發(fā)尿路感染；尿蛋白增多。

11、心臟：心電圖低鉀表現(xiàn)：Q-T間期延長(zhǎng)，T波增寬，壓低或倒置，U波明顯；心律失常。其他： 缺鉀時(shí)胰島素的釋放減少、作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,生化檢查低血鉀同時(shí)高尿鉀血鉀往往很低，同時(shí)病人沒(méi)有明顯低鉀癥狀━慢性低鉀的標(biāo)志激素測(cè)定血醛固酮高于正常血醛固酮測(cè)定受體位、血鉀、鈉攝入量影響尿醛固酮高于正常腎素血管緊張素測(cè)定：兩者均低，且不能激發(fā),實(shí)驗(yàn)室檢查,螺內(nèi)酯試驗(yàn)：每日320~400mg,分3~4次口服，歷時(shí)1

12、~2周，可使本癥患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血壓有不同程度的下降。,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓、低血鉀血尿醛固酮增高低血鉀同時(shí)高尿鉀低血漿腎素或血管緊張素螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)代謝紊亂并降低高血壓排除其他疾病,原醛的治療,醛固酮瘤手術(shù)切除腫瘤原發(fā)性增生性醛固酮增多癥手術(shù)切除單側(cè)腎上腺觀察特醛藥物治療,病例二,入院查體,門診輔助檢查,腎功能、電解質(zhì)： K+3.96mmol/L，Na+141mmol/L， Cl- 118.4mmol/L

13、 ，尿素氮5.09mmol/l↑，肌酐143umol/l ↑，尿酸109umol/l。,,初步診斷:3級(jí)高血壓病腎功能不全……..?,尿常規(guī)：尿糖2+，尿蛋白1+生化：K+3.42mmol/L ，Cl-113.0mmol/L ，肌酐150umol/l ↑血常規(guī)、大便常規(guī)、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、血醛固酮、血皮質(zhì)醇、血管緊張素等未見(jiàn)明顯異常。,入院后輔助檢查,,

14、,輔助檢查,胸片：兩肺紋理增多、增粗肝膽脾胰、泌尿系、腎上腺彩超：均未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲：左室舒張功能下降，輕度三尖瓣返流，EF 72%。頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈中內(nèi)膜偏厚，雙腎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏。,目前診斷?下一步完善哪些檢查？,,血?dú)夥治觯簆H7.28 ，PaO299mmHg，PCO232.0mmol/L，乳酸1.1mmol/l ，剩余堿-11mmol/l,

15、HCO3-15.7mmol/l , K+2.8mmol/l 。尿蛋白分析：腎小管型蛋白53.1%，白蛋白36%，腎小球蛋白10.9%。,,,,,最后診斷,3級(jí)高血壓病間質(zhì)性腎炎，腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）,治 療,枸櫞酸70克、枸櫞酸鉀50克、枸櫞酸鈉49克復(fù)方藥粉服用。1周后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO296mmHg，PCO232.4mmol/L，乳酸0.6mmol/l，剩

16、余堿-7mmol/l, HCO3-18.9mmol/l , K+3.7mmol/l , Cl-103mmol/L 。 復(fù)查腎功能：K+3.78mmol/L，Cl-104.3mmol/L，肌酐137umol/l ↑，尿素氮6.12mmol/l?；颊哳^昏好轉(zhuǎn)出院。,是由于近端腎小管和（或 ）遠(yuǎn)端腎小管功能障礙引起的代謝性酸中毒。其臨床特征為高氯性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，可有低鉀或高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥及多尿、多飲、腎性佝僂病或骨軟

17、化癥、腎結(jié)石等，常被誤診為家族性周期性麻痹。,腎小管性酸中毒,討 論,低血鉀伴高血壓的診斷思路,根據(jù)血壓對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別,,低血鉀,正常,測(cè)血壓,測(cè)血HCO3-,高,高血壓,測(cè)血漿腎素,測(cè)尿鉀,惡性高血壓 腎素瘤,血漿醛固酮,低或正常,高,消化道丟失攝入少,利尿劑應(yīng)用,低,高,腎小管酸中毒糖尿病酸中毒,嘔吐 利尿劑,高,低,高醛固酮血癥,糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多應(yīng)用甘草制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,&g

18、t; 25mmol/L,<25mmol/L,,,,,,,,,低或正常,,,測(cè)血HCO3-,,,常見(jiàn)低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果,,,原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒,,血壓 ↑ ↑ ↑↑↑

19、 ↑↑ ↑↑↑ ↑ — ↑或-,腎素 ↓ ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↓ ↑ —,Ang II ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑

20、 ↑,醛固酮 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ — ↑ ↑,血鉀 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓,,尿鉀 ↑ ↑ ↑ ↑

21、 ↑ ↑ ↑ ↑,口渴多尿 + + — — — — — +,HCO3 - ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓,P