盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南(草案)

1、1盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南（草案）盆腔器官脫垂（pelvicganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。盆腔器官脫垂（pelvicganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能

2、障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。POP是中老年婦女的常見疾病，近年來新理論和新技術(shù)的出現(xiàn)使得POP的診治水平有了突破性的進(jìn)展。為了進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組在參考國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果及國(guó)際治療建議的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)具體情況，提出如下診治指南草案供同道參考。POPPOP的診斷與評(píng)估的診斷與評(píng)估一、癥狀一、癥狀首先應(yīng)該詢問病史，全面了解患者的臨床癥狀。POP伴有臨床癥狀是醫(yī)師界定患者是否需要進(jìn)行治療干

3、預(yù)的重要依據(jù)。最特異的癥狀是患者能看到或者感到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕，嚴(yán)重時(shí)脫出的器官不能回納，可有分泌物增多、潰瘍、出血等：陰道前壁膨出者可有排尿困難、活動(dòng)后漏尿、尿不盡感等；陰道后壁膨出者可有便秘、排便困難等。POP導(dǎo)致的盆底功能障礙是一組疾病癥狀群，其嚴(yán)重程度與解剖學(xué)改變不完全呈正相關(guān)關(guān)系。建議應(yīng)用經(jīng)中文驗(yàn)證過的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化問卷，如盆底功能影響問卷簡(jiǎn)表（pelvicflo

4、impactquestionnaireshtfm7PFIQ7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（pelvicganprolapseurlnaryincontinencesexualquestionnairePISQ12）了解癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)患者生命質(zhì)量的影響。對(duì)于某些非特異性癥狀，要告知患者不一定能通過治療脫垂而緩解。二、體格檢查二、體格檢查包括全身檢查、?？茩z查和神經(jīng)肌肉檢查。?？茩z查時(shí)患者取膀胱截石位，觀察患者放松狀態(tài)下以及屏氣用

5、力狀態(tài)下的最大脫垂情況，同時(shí)注意外陰形態(tài)和有無陰道黏膜潰瘍。如果患者提示脫垂不能達(dá)到最大程度，可取站立位檢查。使用雙葉窺具進(jìn)行頂端支持的評(píng)估，使用單葉窺具進(jìn)行陰道前后壁脫垂的評(píng)估。三合診檢查鑒別是否合并腸疝。有條件者可以行陰道旁缺陷的檢查以及模擬頂端支持復(fù)位后的陰道前、后壁檢查。注意是否合并子宮頸延長(zhǎng)。檢查結(jié)果使用盆腔器官脫垂定量（pelvicganprolapsequantitationPOPQ）分度法記錄。神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要包括會(huì)陰部

6、感覺以及球海綿體肌反射、肛門反射等。還應(yīng)判定盆底肌的基礎(chǔ)張力和自主收縮力，包括肌肉收縮的強(qiáng)度、時(shí)程和對(duì)稱性，可以參考盆底肌力牛津分級(jí)系統(tǒng)判定。見表1。三、輔助檢查三、輔助檢查有關(guān)下尿路功能的檢查需要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。對(duì)于POP且無壓力性尿失禁癥狀者，可行脫垂復(fù)位后的隱匿性尿失禁試驗(yàn)，但是其臨床意義有待探討。對(duì)于合并尿失禁的患者，建議術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查或尿失禁的臨床檢查，如排尿日記、尿墊試驗(yàn)等。行POP手術(shù)治療前建議測(cè)定殘余

7、尿量和尿流率。對(duì)于復(fù)雜病例，建議行影像學(xué)檢查。POPPOP的分度和分類的分度和分類POP是臨床診斷，通過病史和盆腔檢查即可獲得診斷。POPQ系統(tǒng)能對(duì)POP進(jìn)行客觀的、部位特異性的描述，是目前國(guó)內(nèi)外最推薦使用的分級(jí)系統(tǒng)。但是如果采用POPQ定義脫垂，則幾乎一半的經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)確診為脫垂，其中的大多數(shù)并無臨床表現(xiàn)，一般來說，脫垂最低點(diǎn)達(dá)到或超過處女膜水平后才開始有自覺癥狀。所以，POPQ分度的真正意義并不在于臨床診斷，而是作為治3（二）盆底康復(fù)治

8、療（二）盆底康復(fù)治療主要是盆底肌訓(xùn)練（pelvicflomuscleexerclses，PFME）即Kegel運(yùn)動(dòng)，方法簡(jiǎn)單，方便易行，可以加強(qiáng)薄弱的盆底肌肉的力量，增強(qiáng)盆底支持力，改善并預(yù)防輕、中度脫垂及其相關(guān)癥狀的進(jìn)一步發(fā)展，但是當(dāng)脫垂超出處女膜水平以外，其有效率降低。Kegel運(yùn)動(dòng)必須要使盆底肌達(dá)到相當(dāng)?shù)挠?xùn)練量才可能有效?？蓞⒄杖缦路椒▽?shí)施：持續(xù)收縮盆底肌不少于3s，松弛休息2～6s，連續(xù)15~30min，每天3次；或每天做150

9、~200次。持續(xù)8周以上或更長(zhǎng)。PFME最好是在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)于訓(xùn)練效果不滿意者還可輔以生物反饋治療或電刺激等方法來增強(qiáng)鍛煉效果。（三）行為指導(dǎo)（三）行為指導(dǎo)行為指導(dǎo)即生活方式干預(yù)，對(duì)所有診斷為POP的患者，都應(yīng)積極改善其生活方式。包括避免一過性或慢性的腹腔內(nèi)壓力增高（如排便時(shí)過分用力、慢性咳嗽或經(jīng)常負(fù)重），不可避免要負(fù)重時(shí)應(yīng)該采取正確的姿勢(shì)，即彎曲膝蓋背部挺直；保持足夠的水分?jǐn)z人并在規(guī)律的間隔時(shí)間內(nèi)排空膀胱；排便費(fèi)力者增加膳食

10、纖維的攝人，改善排便習(xí)慣如定時(shí)排便，使用緩瀉劑避免用力排便；超重者鼓勵(lì)減輕體質(zhì)量等。三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療（一）適應(yīng)證的選擇（一）適應(yīng)證的選擇手術(shù)主要適用于非手術(shù)治療失敗或者不愿意非手術(shù)治療的有癥狀的患者，最好為完成生育且無再生育愿望者。并無證據(jù)表明手術(shù)能給無癥狀POP患者帶來益處，反而增加手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)原則是修補(bǔ)缺陷組織，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，適當(dāng)、合理應(yīng)用替代材料，體現(xiàn)微創(chuàng)化和個(gè)體化。手術(shù)途徑主要有經(jīng)陰道、開腹和腹腔鏡3種，必要時(shí)可

11、以聯(lián)合手術(shù)。選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)以整體理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者年齡，解剖缺損類型和程度，期望，是否存在下尿路、腸道和性功能障礙，以及醫(yī)師本人的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等綜合考慮決策。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)考慮每一位患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，慎重選擇手術(shù)方式。術(shù)前應(yīng)充分與患者溝通，了解患者的意愿和最迫切解決的困擾，對(duì)手術(shù)的目的和方式達(dá)成共識(shí)。應(yīng)該告知患者，即使手術(shù)治療能達(dá)到理想的解剖復(fù)位，仍不能確保功能恢復(fù)和癥狀改善，甚至可能會(huì)出現(xiàn)新發(fā)癥狀。（二）手術(shù)的分類（

12、二）手術(shù)的分類手術(shù)治療分為重建手術(shù)和封閉性手術(shù)。重建手術(shù)的目的是恢復(fù)陰道的解剖位置，而陰道封閉術(shù)或半封閉術(shù)是將陰道管腔部分或全部關(guān)閉從而使脫垂的器官回放至陰道內(nèi)，屬于非生理性恢復(fù)，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道，陰道封閉術(shù)的滿意度為90%~95%[7]，對(duì)無陰道性生活要求且有合并癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的高齡人群尤為適合。重建手術(shù)時(shí)根據(jù)Delancey陰道3水平支持理論和腔室理論，POP分為前盆腔缺陷、頂端缺陷及后

13、盆腔缺陷。根據(jù)整體理論，不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成1個(gè)解剖和功能的整體，既相對(duì)獨(dú)立又相互影響。多數(shù)患者同時(shí)存在不同部位的缺陷，而每一部位的缺陷程度不同，全面正確診斷有助于選擇合理的手術(shù)方式。手術(shù)大體分為以下3類。1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)。在POP的處理中，良好的頂端支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前、后壁膨出，頂端支持有助于陰道前、后壁膨出的改善。研究認(rèn)為，頂端復(fù)位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的

14、陰道后壁膨出。中盆腔缺陷糾正的術(shù)式主要有3種，即陰道骶骨固定術(shù)（sacralcolpopexy）、骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinousligamentfixation，SSLF）和高位宮骶韌帶懸吊術(shù)（highuterosacralligamentsuspension，HUS）。子宮或陰道骶骨固定術(shù)：手術(shù)可開腹或腹腔鏡完成。手術(shù)要點(diǎn)是將陰道前、后壁頂端或子宮頸通過網(wǎng)片與第1骶椎（S1）椎體的前縱韌帶橋接起來。目前，推薦使用大孔單股編織