大病歷體格檢查+系統(tǒng)回顧(精簡版)

1、廣州醫(yī)科大學(xué)1系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無胸痛及咯血，無發(fā)熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無頭暈、頭痛、暈厥，無少尿、下肢浮腫。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)無腹痛、腹脹、腹瀉，無惡心嘔吐，無嘔血，無反酸噯氣，無黑便。泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無血尿，無腰痛，顏面無浮腫。造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)無頭昏、乏力、暈厥，無皮膚黏膜瘀點瘀斑，無胸骨壓痛。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無畏寒、

2、怕熱，無多飲、多食、多尿，近期體重?zé)o變化，無視力障礙，無性格改變及第二性征改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肢體無乏力、抽搐、麻木，無間歇性跛行；無頭痛、意識障礙，無記憶力下降、幻覺及定向力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)無肌肉萎縮、肢體麻木、乏力。四肢無畸形，無骨摩擦感，運動正常，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛，脊柱無畸形，活動自如，無壓痛、叩痛。體格檢查T:℃P:次分R:次分BP:mmHg一般狀況一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型中等，神志清晰，自動

3、體位，對答切題，查體合作。皮膚粘膜皮膚粘膜全身皮膚及鞏膜無黃染、色素沉著及水腫。無皮疹、出血及潰瘍。淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭顱及其器官頭顱及其器官頭顱頭顱無畸形，大小正常，發(fā)茂色黑有光澤，分布均勻，無壓痛、瘢痕及包塊。眼眼瞼無下垂及水腫。眼球運動無障礙，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。雙廣州醫(yī)科大學(xué)33~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9注：左鎖骨中線距前中線8~10cm聽診心率次分，節(jié)律規(guī)整，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音

4、。橈動脈橈動脈脈率次分，搏動有力，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)對稱。周圍血管征周圍血管征無毛細血管搏動征，無水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部腹部視診平坦，兩側(cè)對稱，呼吸運動不受限，無胃腸型及蠕動波。觸診全腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下均未觸及，Murphy征（），恥骨上緣未觸及充盈膀胱。叩診呈鼓音，肝濁音界于右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界在右季肋下緣，肝上下徑約為10cm；肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛（），移動性濁音（）。聽診腸鳴音正常，約

5、5次分，無增強及減弱。未聞及振水音、氣過水聲。肛門指腸肛門指腸（視病情需要）無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢括約肌緊張，無狹窄、腫塊、觸痛，指套無血染。前列腺無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。外生殖器外生殖器男性：陰毛分布正常，陰莖、睪丸發(fā)育正常，無鞘膜積液。女性：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常，無異常分泌物。脊柱脊柱無畸形，活動自如，無壓痛及叩擊痛。四肢四肢無畸形，無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛、脫臼，活動自如。肌肉無強直、萎縮，肢體