膝關(guān)節(jié)體格檢查-簡版

1、膝關(guān)節(jié)體格檢查膝關(guān)節(jié)體格檢查除了現(xiàn)代化的影像學(xué)檢查手段和詳細(xì)的病史詢問外，正規(guī)、準(zhǔn)確的體格檢查對膝關(guān)節(jié)疾病的診斷也十分重要。和其余部位的骨科檢查一樣，其也分為望、觸、動、量四個(gè)部分，同時(shí)還包括膝關(guān)節(jié)特有的手法檢查和血管神經(jīng)的檢查。一、一、望診望診望診是通過目測觀察患者的大體異常。檢查時(shí)建議完全暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，內(nèi)容包括觀察患者的步態(tài)和姿勢、關(guān)節(jié)畸形情況及活動度，還包括局部情況，如顏色、瘢痕、腫物等。對異常處可進(jìn)一步加以動、觸、量明確。行走

2、時(shí)的姿態(tài)稱為步態(tài)。患膝因?yàn)樨?fù)重時(shí)疼痛而表現(xiàn)為著地相時(shí)間短縮、負(fù)重時(shí)間減小，為“抗痛性步態(tài)”。同時(shí)出現(xiàn)行走謹(jǐn)慎、步幅減小、步速減慢、不敢以患肢為軸旋轉(zhuǎn)的“保護(hù)性步態(tài)”。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，如關(guān)節(jié)交鎖時(shí)，行走時(shí)膝關(guān)節(jié)活動僵硬，髖部活動增大，軀體出現(xiàn)搖擺。以上總的可表現(xiàn)為不同程度的跛行。正常膝關(guān)節(jié)屈曲120~130，過伸5~10，屈膝90位小腿內(nèi)旋10，外旋20。檢查時(shí)需兩側(cè)對照（圖1）。畸形是指膝關(guān)節(jié)外觀的改變超出了正常的生理變異。正常雙

3、下肢伸直時(shí)，雙膝內(nèi)側(cè)和雙內(nèi)踝可同時(shí)并攏。當(dāng)雙膝內(nèi)側(cè)可并攏而內(nèi)踝分開，為膝外翻（“X”形腿）；雙內(nèi)踝可以并攏而膝內(nèi)側(cè)分開，為膝內(nèi)翻（“O”形腿）（圖2、3）。如膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，為屈曲畸形，多見于急性損傷、游離體嵌頓、半月板異常及嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等。正常膝關(guān)節(jié)可有輕度的過伸，但如過伸角度過大，則為膝反張，常見于后交叉韌帶損傷或后外側(cè)復(fù)合體損傷。如有上述異?？蛇M(jìn)一步進(jìn)行仰臥位的手工大體測量（詳見量診）。下肢的角度畸形在雙下肢負(fù)重站立位時(shí)更易于

4、呈現(xiàn)，故站立位檢查也十分重要，并可輔以雙下肢全長站立位X線片的測量。圖1圖2圖3雙下肢不等長可導(dǎo)致外觀的長度畸形。其可能是結(jié)構(gòu)性的，也可能是姿勢性的，如髖的內(nèi)收外展、骨盆的傾斜均可影響下肢外觀上的長短。因此，下肢長度望診時(shí)需仰臥位雙膝放松伸直、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)均對稱，比較雙側(cè)內(nèi)踝的位置是否對稱。如患膝不能完全伸直，可將健側(cè)放置與患側(cè)同樣的位置進(jìn)行觀察。急性損傷時(shí)，由于下肢軟組織腫脹瘀血、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，患肢可出現(xiàn)周徑增粗。而慢性患者則表現(xiàn)為

5、不同程度的肌肉萎縮、肢體變細(xì)。早期的肌肉萎縮主要發(fā)生于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，其有時(shí)可通過望診發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為髕骨內(nèi)上方肌腹平坦，嚴(yán)重者髕上大腿周徑變小，甚至累及小腿，可進(jìn)一步進(jìn)行兩側(cè)對比測量（詳見量診）。急性損傷或慢性病變均可由于不同原因形成膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹。膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的彌漫性肥大。關(guān)節(jié)積液或滑膜彌漫性增生可表現(xiàn)為膝眼、髕上囊的局限性腫脹，進(jìn)一步可通過浮髕試驗(yàn)明確（詳見觸診）。半月板囊腫、腘窩囊腫、膝部腫瘤均可表現(xiàn)即為陽性，提示前

6、交叉韌帶損傷。注意點(diǎn)：①建議兩側(cè)對照，排除多發(fā)韌帶松弛癥；②正常情況下股骨內(nèi)髁應(yīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺后方1cm（臺階征），檢查前需確認(rèn)此關(guān)系，否則會將后交叉韌帶損傷誤認(rèn)為前交叉韌帶損傷；③急性損傷無法屈膝達(dá)90或肌肉緊張度較高的患者不適用，必要時(shí)可麻醉下操作提高檢出率（圖6）?！綥achman試驗(yàn)】患者仰臥，屈膝30，檢查者一只手握住大腿遠(yuǎn)端的前外側(cè)以穩(wěn)定股骨，另一只手握住脛骨近端后內(nèi)側(cè)并施加前向的力。如患者腿直徑相對較粗無法握住，可將小腿

7、夾于腋下，用手在脛骨后方向前托。檢查時(shí)小腿需置于旋轉(zhuǎn)中立位。如脛骨前移超過5mm，即為陽性，提示前交叉韌帶損傷。其敏感性和特異性均達(dá)95%，為臨床最常用的前交叉韌帶檢查方法（圖7）。（四）后交叉韌帶的檢查【后抽屜試驗(yàn)】檢查姿勢同前抽屜試驗(yàn)，但施加向后的推力。如脛骨后移超過5mm，即為陽性，提示后交叉韌帶損傷。其為評估單純后交叉韌帶損傷最敏感的檢查（圖8）?！竞笙騆achman試驗(yàn)】檢查姿勢同Lachman試驗(yàn)，但施加向后的推力。如脛骨后

8、移超過5mm，即為陽性，提示后交叉韌帶損傷。（五）內(nèi)側(cè)副韌帶及后內(nèi)側(cè)復(fù)合體的檢查圖8【外翻應(yīng)力試驗(yàn)】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝外側(cè)，另一只手置于內(nèi)踝，共同施加使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的應(yīng)力。首先進(jìn)行屈膝30位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（0）位檢查，如外側(cè)間隙張開，即為陽性。僅30位陽性，提示單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；如0位和30位均陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶和后內(nèi)側(cè)復(fù)合體同時(shí)損傷（圖9）。（六）外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體的檢查【內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)】患者仰臥，放