新生兒黃疸的診斷與鑒別診斷課件

1、新生兒黃疸的診斷及治療,黃疸是新生兒時(shí)期最常見的癥狀，也是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一; 當(dāng)血中膽紅素明顯增高時(shí)，未結(jié)合膽紅素進(jìn)入腦內(nèi)即有可能發(fā)生膽紅素腦病，因此盡快降低血中膽紅素尤為重要。,一.膽紅素的來源：血紅蛋白，占80%；骨髓中紅細(xì)胞前體；肝臟及其他組織中的血紅素；,二.膽紅素的代謝：未結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合，然后運(yùn)輸至肝臟，解離白蛋白，被肝細(xì)胞所攝取，然后與載體蛋白（Y蛋白及Z蛋白）結(jié)合運(yùn)輸至微粒體

2、，受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)的作用，形成葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素）。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸腔，在β—葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）的作用下解除醛酸基，然后被細(xì)菌還原成尿膽原，大部分經(jīng)氧化后變成尿膽素從大便排出，形成糞膽素，另一部分尿膽原在腸腔內(nèi)被吸收入肝，變成結(jié)合膽紅素排泄入腸腔，形成膽紅素的“腸肝循環(huán)”。入肝的一部分經(jīng)血液從尿中排泄。,未結(jié)合膽紅素＋白蛋白 肝＋y、z蛋白 微粒體＋葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

3、結(jié)合膽紅素 膽道 腸腔（在β-GD的作用下 ） 解除醛酸基 被細(xì)菌還原 尿膽原 大便 肝臟 腎臟

4、 ↓ 腸道 尿,,,,,,,,,,,,,腸肝循環(huán),,三、新生兒黃疸分類,,生理性黃疸,病理性黃疸,,膽紅素生成過多肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能 低下膽汁排泄障礙,,膽紅素生成過多（破壞多，壽命短）聯(lián)結(jié)的膽紅素量少：白蛋白（早產(chǎn)兒）肝功能不成熟，處理膽紅素能力差腸肝循環(huán)（未結(jié)合膽紅素

5、產(chǎn)生和吸收） 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫,圍產(chǎn)因素：高齡產(chǎn)婦、胎膜早破、早產(chǎn)兒、LBW兒、能量攝入不足,生理性黃疸,是新生兒正常發(fā)育過程中發(fā)生的一過性的膽紅素血 癥，也有人稱之為生理性高未結(jié)合膽紅素血癥；約有85%的足月兒、絕大多數(shù)早產(chǎn)兒在新生兒期均會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性總膽紅素增高，但大多數(shù)為生理性的。,生理性黃疸的特點(diǎn),①一般情況良好②出現(xiàn)時(shí)間：足月兒于生后2-3天出現(xiàn)、4-5天達(dá)高峰，5-7天消退；早產(chǎn)兒3-5天出

6、現(xiàn)、5-7天達(dá)高峰，7-9天消退。③黃疸程度：血清膽紅素 足月兒＜221umol/L (12.9mg/dl) 早產(chǎn)兒＜257umol/L (15mg/dl) 每日升高＜85umol/L (5mg/dl) 或每小時(shí)＜0.85umol/L (0.5mg/dl)④消退時(shí)間：足月兒小于2周，早產(chǎn)兒可達(dá)3-4周,生理性黃疸始終是排除性診斷，膽紅素水平受個(gè)體差異、種族、地區(qū)、遺傳及喂養(yǎng)方式等影響，迄今尚不存在統(tǒng)一

7、標(biāo)準(zhǔn)；臨床發(fā)現(xiàn)，即使早產(chǎn)兒的血清膽紅素水平低于此值，也可發(fā)生膽紅素腦?。灰虼?，采取日齡或小時(shí)齡膽紅素值進(jìn)行評估，已被多數(shù)學(xué)者所接受；高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。,病理性黃疸,,高未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）血癥,高結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）血癥,混合性高結(jié)合膽紅素血癥,分 類,①黃疸出現(xiàn)早：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)②程度重： 血清膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的

8、光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)； 或每日升高＞85umol/L (5mg/dl) 或每小時(shí)升高＞0.85umol/L (0.5mg/dl)③持續(xù)時(shí)間長：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周④結(jié)合膽紅素＞34 umol/L (2mg/dl)⑤黃疸退而復(fù)現(xiàn)其中具備任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸新生兒病理性黃疸的病因較多，常為多種病因同時(shí)存在,病理性黃疸的特點(diǎn),病理性黃疸常見疾病的診斷及鑒別診斷,特點(diǎn)：黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快（生后2

9、4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速升高）化驗(yàn)檢查：①有血型特點(diǎn)：母親O型,患兒為A或B型；母親Rh陰性（D抗原）. ②血常規(guī)：紅細(xì)胞及血紅蛋白減低及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；③肝功正常或升高；④未結(jié)合膽紅素升高；⑤溶血試驗(yàn)臨床及查體表現(xiàn)：黃疸、水腫（低蛋白）、貧血、骨髓外造血、肝脾腫大甚至心力衰竭并發(fā)癥：膽紅素腦病（生后1周內(nèi)）,1.新生兒溶血病,溶血實(shí)驗(yàn)①改良Coombs試驗(yàn)：用“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合，如

10、有紅細(xì)胞凝聚為陽性，表明紅細(xì)胞已致敏，主要測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體，為確診試驗(yàn)。 ②抗體釋放試驗(yàn)：通過加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的來自母體的血型抗體釋放于釋放液中，將該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合發(fā)生凝結(jié)為陽性，為確診試驗(yàn)。 ③游離抗體試驗(yàn)：測定患兒血清中來自母體的血型抗體，用于估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，但不是確診試驗(yàn)。,特點(diǎn)：黃疸出現(xiàn)與感染相一致，有感染表現(xiàn)：如發(fā)熱或體溫不升、吃奶減少、反應(yīng)差、皮膚發(fā)花、咳嗽、口吐泡沫、臍窩分

11、泌物、皮膚破潰等； 化驗(yàn)：感染指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞增高或減低），CRP、PCT升高；大部分肝功正常，未結(jié)合膽紅素增高，血培養(yǎng)，胸片，臍分泌物培養(yǎng)控制炎癥后黃疸很快消失,2.感染（新生兒敗血癥、肺炎、臍炎）,特點(diǎn)：黃疸于3-8天出現(xiàn)，1-3周達(dá)高峰，6-12 周消退，停母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退。機(jī)理：尚不明確：腸肝循環(huán)增加學(xué)說①母乳成分：母乳中的β—葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)，使腸肝循環(huán)增加；②腸道菌群；遺傳因素?；?yàn)：

12、一般情況良好、肝功正常、未結(jié)合膽紅素增高停母乳喂養(yǎng)3~5天，黃疸明顯消退，可以確診。,3.母乳性黃疸,4.新生兒肝炎綜合癥,病因：宮內(nèi)、新生兒期感染：如嗜肝病毒（乙肝、丙肝）、TORCH（CMV）、EB病毒、細(xì)菌、梅毒等。表現(xiàn)：常起病緩慢而隱匿，表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退或加劇，或退而復(fù)現(xiàn)，伴有嘔吐、厭食、體重增長緩慢，出生時(shí)可有正常顏色大便，以后逐漸轉(zhuǎn)為淺黃色、灰白色或陶土色，尿色深黃，腹脹、肝臟、腫大、觸診光滑、邊緣稍鈍，脾臟增大不明

13、顯，若不及時(shí)治療，可發(fā)展為肝硬化、腹水。輔助檢查：肝功異常、結(jié)合及未結(jié)合膽紅素均增高，以結(jié)合膽紅素升高為主；血清膽汁酸升高（膽汁淤積的敏感指標(biāo)）；細(xì)菌培養(yǎng)（血、尿）；血清特異性抗原、抗體測定；懷疑膽道畸形可行彩超、CT等檢查。,新生兒肝炎最常見的病原體為巨細(xì)胞病毒感染，臨床表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大、肝功異常，甚至出現(xiàn)膽汁淤積。分為先天性感染（神經(jīng)系統(tǒng)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜、耳、肝脾、畸形）和獲得性感染（肺、肝）。病原體檢測： 1.病毒分

14、離 2.CMV標(biāo)志物檢測:血、尿、組織或脫落細(xì)胞中檢出巨細(xì)胞病毒包涵體。（DNA雜交技術(shù)，PCR體外擴(kuò)增等。） 3.抗體測定：血清中測出IgM抗體（生后2周內(nèi)），或IgG滴度持續(xù)6個(gè)月以上。治療:更昔洛韋5mg/kg,每12小時(shí)一次，靜滴，療程6周。,新生兒紅細(xì)胞增多癥：①毛細(xì)血管血細(xì)胞比容Hct>0.68可確診；②對癥治療：低血糖、光療呼吸窘迫、補(bǔ)液、部分換血療法。血管外溶血：頭顱血腫、顱內(nèi)出血紅細(xì)胞酶缺陷

15、、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病,5.膽紅素生成過多疾病,Crigler-Najjar綜合癥（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏）Gilbert綜合癥（肝細(xì)胞攝取功能障礙）Lucey-Driscoll綜合癥（孕激素抑制酶的活性） 先天性甲低 （肝臟清除膽紅素需要甲狀腺素）,6.膽紅素代謝障礙﹙先天性遺傳性疾病）,表現(xiàn)：出生時(shí)大多無異常表現(xiàn)，生理性黃疸并不一定很重，常表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退，并日漸加深，皮膚為暗綠色（呈陰黃），大便逐漸變淡變白。輔助檢

16、查：肝功早期正常、結(jié)合膽紅素增高，晚期肝功異常，結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高。核素掃描(ECT)：可以協(xié)助診斷。治療：手術(shù)治療。凡淤膽超過12~13周，膽汁性肝硬化已很嚴(yán)重，治療效果不佳，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。,7.先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫,糖原累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受、酪氨酸血癥等可有黃疸及肝細(xì)胞損害，但很少見。,8.先天性代謝缺陷病,肝功正常、未結(jié)合膽紅素增高：新生兒溶血病、母乳性黃疸、感染、頭顱血腫、胎糞排出延遲等；肝功正

17、常、結(jié)合膽紅素增高：膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合癥；肝功異常、結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高：新生兒肝炎、膽道閉鎖等；,四、病理性黃疸的診斷思路,五、新生兒黃疸的治療,㈠、高未結(jié)合膽紅素血癥治療：光照療法（phototherapy）簡稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。⑴原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出，膽紅素能吸收光線，以波長450~460nm光線作用最強(qiáng)，藍(lán)光波長425~475nm，綠

18、光波長510~530nm，兩者均有效。⑵指征：①一般患兒血清膽紅素＞205umol/L(12mg/dl) VLBW＞103umol/L(6mg/dl) ELBW＞85umol/L(5mg/dl)②確診為溶血病的患兒，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。,⑶禁忌癥： 肝功異常,血清結(jié)合膽紅素＞68umol/L(4mg/dl)，光療使皮膚成青銅色。⑷副作用：①發(fā)熱：熒光燈的熱能所

19、致②腹瀉：大便稀薄、呈綠色，原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁引起。③皮疹：表現(xiàn)為斑點(diǎn)皮疹或淤點(diǎn)④核黃素缺乏：光療可分解體內(nèi)核黃素⑤低血鈣：機(jī)理尚不明確。,⑸注意事項(xiàng)：①注意藍(lán)光箱內(nèi)溫度、濕度，若患兒體溫超過38℃，可暫停光療。因丟失水分較多，注意補(bǔ)水。②光療時(shí)將患兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，將會(huì)陰及肛門用尿布遮蓋，以免損傷外生殖器。其余皮膚均裸露，持續(xù)照射時(shí)間以不超過3天為宜。③補(bǔ)充核黃素：口服5mg/次，

20、日3次，停光療后，每日一次，再口服3天。④注意補(bǔ)充鈣劑。,藥物治療⑴白蛋白：1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)接，減少膽紅素腦病的發(fā)生，也可輸血漿每次10~20ml/kg；⑵堿性液：酸性環(huán)境不利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)；⑶肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2~3次口服，也可加用尼可剎米每日 100mg/kg，共4~5日，可增加UDPGT的生成；⑷靜脈用免疫球蛋白：用于新生兒溶血?。贵w釋放試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)陽性

21、）。1g/kg，于6~8小時(shí)靜脈輸入，可阻斷單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞。,換血療法(exchange transfusion)⑴作用：①換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；②換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病；③糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,⑵指征：①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68umol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L,伴水腫、肝脾腫大和心力衰竭者；②生后1

22、2小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12umol/L(0.7mg/dl)者；③總膽紅素已達(dá)342umol/L(20mg/dl)者；④已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者，不論血清膽紅素濃度高低；⑤小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。,⑶血源選擇： Rh溶血病應(yīng)選用Rh系統(tǒng)與母親同型； ABO系統(tǒng)與患兒同型的血液，ABO溶血病應(yīng)選用AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血。⑷換血量： 一般為患兒血量的2倍（約150