新生兒黃疸講課

1、新生兒黃疸,Neonatal jaundice 東?？h人民醫(yī)院新生兒科 胡彩英,目錄,一、定義二、病因及分類三、臨床表現及診斷四、并發(fā)癥五、治療及護理六、健康宣教,新生兒黃疸定義：,新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl（大部分為未結合膽紅素）在體內積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現象稱為黃疸。

2、其病因復雜，有生理性和病理性之分。 部分過高的未結合膽紅素血癥可導致中樞神經系統(tǒng)受損，產生膽紅素腦病。,,病因,新生兒膽紅素代謝特點（一）膽紅素生成較多：1：紅細胞相對較多且破壞也較多。2：紅細胞壽命比成人短3：其他來源的膽紅素（旁路膽紅素）生成較多4：血紅素加氧酶在生后1-7天內含量高。（二）轉運膽紅素的能力不足：1、早產兒白蛋白含量相對低2、尤其體內酸中毒影響白蛋白與膽紅素結合減少。,病因,（三）

3、肝功能不成熟新生兒肝細胞對膽紅素攝取能力差，并且肝內葡萄糖醛酸轉換酶活力不足，使間接膽紅素與葡萄糖醛酸結合成為直接膽紅素從膽道排除能力差，加之新生兒排泄膽紅素的能力缺陷，易致膽汁淤積。（四）腸肝循環(huán)不完善新生兒出生時正常的腸道菌群未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉化為尿膽原和糞膽原，間接膽紅素易被腸壁吸收而致重吸收增加。 因此，新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%-2%，極易發(fā)生黃疸,新生兒黃疸分類,生理性黃疸（ph

4、ysiological jaundice ）病理性黃疸（pathologic jaundice）,分類,生理性黃疸（physiological jaundice)是指新生兒出生2~14天內，單純由于上述新生兒膽紅素代謝特點所致，肝功能正常，血清未結合膽紅素增加。特點： 1、一般情況良好； 2、足月兒生后2~3天出現黃疸,于4~5天達高峰,新生兒在7~14天內消退，早產兒可延遲至3~4周； 3、每日血清膽紅素升高< 8

5、5umol/L(5mg/dl) 4、足月兒血清膽紅素< 221umol/L(12.9mg/dl) , 早產兒膽紅素< 257umol/L(15mg/dl) 。,分類,病理性黃疸 (pathologic jaundice)特點1：黃疸出現過早（24小時內）；2：重癥黃疸，血清膽紅素足月兒>222umol /L（13mg/dl）,早產兒>257umol/L(15mg/dl) ?；?/p>

6、每天上升超過85umol /L （5mg/dl）；3：黃疸持續(xù)時間長，足月兒>2周，早產兒>4周；4：黃疸退而復現；5：結合膽紅素升高> 34umol /L （2mg/dl）。,病理性黃疸的分類,臨床上分為非感染性與感染性兩類一，非感染性1、新生兒溶血?。褐改笅胙筒缓弦鸬男律鷥和N免疫性溶血，常引起嚴重的病理性黃疸，以ABO血型不合最常見，其次為RH血型不合2、膽道閉鎖：因宮內感染引起進行的膽管炎、膽管

7、纖維化等，導致膽汁排泄不暢。3、母乳性黃疸4、其他：遺傳性疾病或藥物性黃疸：如半乳糖血癥、球形紅細胞增多癥等，藥物性黃疸由維生素K3、新生霉素等引起。,病理性黃疸的分類,二、感染性1、TORCH感染：這些病原體均可使肝功能受損，而致肝 酶抑制、膽紅素代謝障礙、毛細血管膽汁淤滯、膽紅素排泄受阻等。2、新生兒敗血癥：其原因是由于細胞毒素加快紅細胞破壞以及損害肝功能所致。,臨床表現,患兒一般多表現為精神差，皮膚發(fā)黃發(fā)亮，吃奶差，棕

8、色尿液。不同類型的黃疸有相應的癥狀和特征。新生兒溶血?。嚎沙霈F嚴重貧血、心力衰竭、全身水腫，可發(fā)生肝脾大及黃疸等癥狀，如治療不及時，容易出現膽紅素腦病。膽道閉鎖：出生后兩周開始出現黃疸并進行性加重，大便顏色由淺黃轉為白色，肝進行性腫大，肝功能損害，結合膽紅素增高，三個月后可逐漸發(fā)展成肝硬化。,臨床表現,母乳性黃疸：一般于母乳喂養(yǎng)后4~5天出現黃疸，4~12周將降至正常，小兒一般狀態(tài)良好，停止喂母乳后24~72h黃疸可降至正常

9、其他：遺傳型疾病黃疸持續(xù)時間長，可伴有貧血，藥物性則與用藥有關，新生兒敗血癥，除了有敗血癥癥狀外，重者可出現并發(fā)癥及后遺癥，如膽紅素腦病，手足徐動癥、聽力下降、智力障礙等,診斷,一、 病史（一）黃疸出現的時間：1、24小時內出現應考慮新生兒溶血病和宮內感染2、2-3天出現，生理性黃疸最多見。3、4-7天 敗血癥，母乳性黃疸。4、7天后 敗血癥、肺炎、膽道閉鎖、母乳性黃疸均可考慮。（二）黃疸進展情況：新生兒溶血癥最

10、快，其次是敗血癥，肝炎及膽道閉鎖較慢（三）糞便及尿的顏色：糞淺尿深提示肝炎或膽道閉鎖（四）家族史：有蠶豆病者應考慮G6PD缺陷病，父母有肝炎應排除肝炎。（五） 妊娠史生產史：胎膜早破，產程延長提示感染 ，臨產前母親用藥史等。,診斷,二、查體1、黃疸分布情況：僅面部軀干黃疸多為生理性黃疸；若四肢及手足心均出現黃疸常表示血清膽紅素已大于255 μmol/L，多為病理性黃疸。 2、 黃疸的顏色：黃疸鮮明有光澤呈橘黃色或金黃

11、色應考慮未結合膽紅素為主。若黃疸為暗黃帶有暗綠色應考慮結合膽紅素為主。 3、 注意是否有神經系統(tǒng)的癥狀。 4、 出現全身水腫兒，為RH溶血癥，提示預后差。,診斷,三、實驗室檢查： 1、RBC及Hb降低者多見于Rh溶血或感染，RC上升溶血病（ABO、Rh）可達40-50%。有核RBC上升大于10個/100個WBC。血型（ ABO及Rh血型系統(tǒng)） RBC脆性實驗

12、 2、血清特異性抗體檢查幫助診斷溶血病。 3、肝功檢查 總膽和結合膽紅素，每個黃疸的病兒均應檢查，以了解黃疸的程度及性質,新生兒黃疸的并發(fā)癥,主要就是新生兒膽紅素腦病新生兒膽紅素腦病(bilirubin-en-cephalopathy)是由于未結合膽紅素在腦細胞的沉積所導致神經細胞的中毒性病變，過去稱之為核黃疸。 本病是新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥。臨床上常隨著

13、黃疸加重逐漸出現神經系統(tǒng)癥狀，如不及時治療，約50-75％患兒死于急性期，幸存者約75-90％常留下手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙神經系統(tǒng)后遺癥。,膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別,核黃疸最初是一個病理學名詞，用來形容腦干神經核和小腦被膽紅素浸染的情況。在臨床上核黃疸和急、慢性膽紅素腦病常混為一談。2004年指南中對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應界定：急性膽紅素腦病主要指生后1周內膽紅素神經毒性引起的癥狀，而核黃疸則特指膽紅素

14、毒性引起的慢性和永久性損害。,新生兒膽紅素腦病,近年來對發(fā)病機制的研究中認為， 未結合膽紅素（CUB），它具有親脂性，對富含腦磷脂的腦細胞有親和力，故易通過血腦屏障而進入大腦神經細胞，可引起核黃疸。 病理改變 膽紅素腦病患兒的整個中樞神經系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，最明顯處腦基底核，其它部位如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白核等。 如低出生體重兒、低氧血癥、低糖血癥、低血容量癥、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等可引起白蛋白膽紅素聯(lián)結力降

15、低，引起游離膽紅素濃度增大，通過血腦屏障，引起核黃疸。,新生兒膽紅素腦病的臨床表現,神經癥狀分為四期，即警告期、痙攣期、恢復期和后遺癥期，第1-3期出現在新生兒期，第四期則在新生兒期以后出現。1期：（警告期） 表現為肌張力減退，嗜睡，吸吮反射減弱或拒乳，精神萎靡，嘔吐，可伴有發(fā)熱和黃疸突然加重。血清中未結合膽紅素256.5-427.5umo/l2期：（痙攣期）主要臨床特點是痙攣、角弓反張和發(fā)熱，一般以痙攣的出現作為進入第二期。伴有尖

16、叫，呼吸不規(guī)則，呼吸困難，發(fā)熱，體溫一般在38-40℃。還可出現硬腫、DIC或中樞性呼吸衰竭而死亡。血未結合膽紅素超過427.5umol/L。3期；（恢復期）則抽搐漸漸減輕而后完全消失。吸吮力和對外界反應逐漸恢復，繼而呼吸好轉。4期：（后遺癥期）此期約于病后1個月或更晚出現。是膽紅素病后遺癥的特征，即膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動 ②眼球運動障礙，呈“娃娃眼”或“落日眼”③聽覺障礙；對高頻音調失聽。④牙釉質發(fā)育不良。,,角弓反張位,新

17、生兒黃疸的治療,1、光照療法（光療）2、藥物療法3、換血療法4、其他：早開奶、保肝治療、控制感染、支持療法,（一）光照療法（光療）,機理：在光療作用下將有毒的脂溶性未結合膽紅素轉化為一種無毒、水溶性的異構體，而不需與葡萄糖醛酸結合，能從膽汁或尿液中排出光源：最好是藍光，也可選擇白光或綠光指征：一般足月兒血清總膽紅素＞12.9mg/dl;LBW ＞10mg/dl;VLBW ＞6mg/dl;ELBW ＞5mg/dl新生兒溶

18、血病，生后血清總膽紅素＞85umol/L（5mg/dl）,（一）光照療法（光療）,光療注意事項　1 光療中應用不透光黑布或黑紙保護患兒雙眼以免損傷視網膜;2 光療可有發(fā)熱、不顯性失水增加;3 短暫腹瀉與皮疹;4 血鈣降低、核黃素分解增加;5 血清結合膽紅素68.4umoI(4mg/dI)時，光療可使皮膚呈青銅色（青銅癥），停止光療后可緩慢消退,藍光床、 藍光燈,,,表1不同出生時齡的足月兒黃疸干預推薦標準

19、 血清總膽紅素水平（μmol/L） 時齡（h） 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療 ~24 ≥103 ≥154 ≥205 ≥257

20、 （≥6） （≥9） （≥12） ≥15） ~48 ≥154 ≥205 ≥291 ≥342 （≥9） （≥12） （≥17）

21、 （≥20） ~72 ≥205 ≥257 ≥342 ≥428 （≥12） （≥15） （≥20） （≥25） ≥ 72 ≥257 ≥291

22、 ≥376 ≥428 （≥15） （≥17） （≥22） （≥25）,,表2 不同胎齡/出生體重的早產兒黃疸干推薦標準(總膽紅素界值，μmol/L)胎齡/出生體重 出生 ~24h ~48h

23、 ~72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血 ~28周/ ≥17~86 ≥86~120 ≥86~120 ≥120~154 ≥120 ≥154~171<1000g

24、 (≥1~5) (≥5~7) (≥5~7) (≥7~9) (≥7) (≥9~10) 28~31周/ ≥17~103 ≥86~154 ≥103~154 ≥137~222 ≥154 ≥188~257<1000~1500g (≥1~6) (≥5~9) (≥6~9) (≥8~

25、13) (≥9) (≥11~15) 32~34周/ ≥17~103 ≥86~171 ≥103~171 ≥171~257 ≥171~205 ≥257~291<1500~2000g (≥1~6) (≥5~10) (≥6~10) (≥10~15) (≥10~12) (≥15~17) 35~36周/

26、 ≥17~120 ≥86~188 ≥120~205 ≥205~291 ≥205~239 ≥274~308<2000~2500g (≥1~7) (≥5~11) (≥7~12) (≥12~17) (≥12~14) (≥16~18) 注：括號內數值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L,（二）藥物療法,1、酶誘導劑 常用的是苯巴比妥5m

27、g/kg.d分2-3次口服。尼可剎米100mg/kg.d分2-3次口服。 2、增加膽紅素與白蛋白的連結，可輸血漿10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，在換血前1~2h應輸注1次白蛋白。 3、其他糾正酸中毒、熱量 4、錫-原撲啉或錫-中撲啉的應用：是血紅素加氧酶的競爭性抑制劑，血紅素就不能轉變?yōu)槟懠t素，從而阻止膽紅素的增加。 5、抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白；一般用于重癥溶血癥的早期，用量為1g/k

28、g，4~6h內靜脈滴注。,（三）換血療法,目的：1、換出部分血中游離抗體及致敏紅細胞2、換出大量的血清膽紅素，防止膽紅素腦病。3、糾正貧血溶血征患兒有下列指征之一：1、產前已明確診斷，出生時臍血清總膽紅素> 68umol /L（4mg/dl），Hb12umol /L（0.7mg/dl）；3、總膽紅素>342umol /L（20mg/dl）；4、膽紅素腦病早期患兒。,（三）換血療法,1、血源的選擇新生兒

29、 換血的血型選擇的次序 Rh溶血病有抗D者 1、Rh陰性、ABO型同兒 2、Rh陰性、O型血 3、無抗DIgG Rh陽性、ABO型同兒

30、 4、無抗DIgG Rh陽性，O型血Rh溶血病有抗C、E等者 1、Rh同母，ABO型同兒 2、Rh同母、O型血 3、無抗C、E等IgG的任何 Rh型、ABO型同兒

31、 4、無抗C、E等IgG的任何 Rh型、O型血ABO溶血病 1、O型紅細胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血 不明原

32、因的高膽紅素血癥 1、同型血 2、O型血,（三）換血療法,2、換血量：患兒血量的2倍150-180ml/kg(400-600ml)3、途徑：臍靜脈、股動脈、腋動脈等。 換血后處理： （1）繼續(xù)光療重點護理，每4h測心率呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、據食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預防感染，拆線后改為一般護理

33、，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 （ 2）血常規(guī)每1~3 d檢測1次，膽紅素每天1次。出院后每2周復查1次紅細胞和血紅蛋白直至生后2個月。（3）1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。,其他治療及病因治療,防止低血糖、低體溫、糾正酸中毒、缺氧、貧血、水腫和心力衰竭。,母乳性黃疸的治療:,母乳性黃疸分為早發(fā)型(母乳喂養(yǎng)性黃疸)和晚發(fā)型(母乳性黃疸)。早發(fā)型母乳性黃疸的預防和處理:①鼓勵頻繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次

34、以上。②監(jiān)測膽紅素濃度。③血清膽紅素達到光療指征時可光療。(2)晚發(fā)型母乳性黃疸血清膽紅素 257umol/L時暫停母乳3d，在停母乳期間，母親需定時吸奶。>342umol/L ( > 20mg/dL)時則加光療，一般不需要用白蛋白或血漿治療。,新生兒黃疸的護理,一、一般護理： 1、維持患兒舒適體位，減少啼哭，避免耗氧增加 2、嚴密觀察病情進展，遵醫(yī)囑采取各種治療護理措施促使黃疸盡早消退，預防膽紅素腦病的

35、發(fā)生（1）密切觀察病情，詳細記錄黃疸進展情況（2）觀察神經系統(tǒng)癥狀如有反應差、嗜睡、厭食、 尖叫，雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等臨床癥狀，應立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。（3）、觀察胎便排出的時間及次數，注意大便顏色,護理,（4）、監(jiān)測生命體征（5）、補液管理（6）、處理感染灶：觀察皮膚有無破損及感染灶臍部是否有分泌物，如有異常及時處理。3、保證液體入量（1）評估排泄情況，監(jiān)測大小便的次數及量（2）遵醫(yī)囑保證營養(yǎng)供

36、給，注意喂養(yǎng)，保持液體的攝入（3）評估患兒體溫，囟門、粘膜情況，早期發(fā)現脫水癥狀，保持口腔清潔，做好口腔護理。（4）遵醫(yī)囑靜脈補液，保持患兒水電解質平衡（5）做好喂養(yǎng)的護理,護理,二、光療的護理 1、評估患兒膽紅素水平、高膽紅素血癥的癥狀及體重。記錄全身情況及光療開始的時間2、擦凈燈管塵土、預熱，水槽內加入適量水3、當藍光箱溫達到預設值，濕度55%~65%，患兒沐浴后剪去指（趾）甲，用黑色眼罩遮蓋雙眼，尿布兜住會陰部，男嬰注

37、意保護陰囊。將患兒裸體臥于箱中，用深色布簾圍在暖箱周圍，集中光線，眼罩保持清潔并一用一消毒，防止發(fā)生眼炎。（4）每2h記錄箱溫、呼吸、心率、出入量、大小便性狀、次數并更換體位，使之得到充分照射，每4h測量體溫，根據體溫變化隨時調整箱溫。,護理,（5）保證充分的水分及營養(yǎng)供給，防止產生脫水熱，還可利尿，有助于膽紅素代謝產物的排出。（6）光療期間密切觀察患兒一般情況，有無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療不良反應發(fā)生。（7）保持患兒臀部皮膚清潔

38、干燥，及時更換尿布，以免皮膚受刺激，藍光結束后，及時清潔藍光箱并消毒備用。（8）停止光療后，繼續(xù)觀察患兒黃疸情況（9）其他注意事項：定期測定光照強度，一般使用2000h后更換燈管，工作人員在藍光下護理患兒是應戴墨鏡。,,,,,藍光照射中,,護理,三、如需換血，遵醫(yī)囑做好術前及術后的護理1、做好術前準備：將患兒放置在遠紅外保暖床上，設置保暖溫度為36.5左右，取仰臥位，頭偏向一側，防止術中誤吸。暴露手術部位，安置心電脈氧血壓監(jiān)護。換

39、血前禁食一小時，患兒保持安靜，可給予安慰奶嘴，必要時可予鎮(zhèn)靜治療，備好心電監(jiān)護儀、輸液泵等。2、術中監(jiān)測患兒心率、呼吸、精神反應、皮膚溫度等。 3、術后患兒入監(jiān)護室監(jiān)護，繼續(xù)光療，密切觀察患兒黃疸程度及有無嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、呼吸、心跳等變化。術后情況良好者，可試喂糖水，如無嘔吐等異常情況可進行正常喂養(yǎng)。術后三天內，可用抗生素預防感染。術后每1-3天檢驗血常規(guī)，血清膽紅素，每日測經皮膽，黃疸減輕后可免除。血糖等

40、可按需監(jiān)測，做好基礎護理。,股動脈、腋動脈、頭皮動脈置管,,遠紅外輻射臺,物品準備,換血結束,換血前,換血后,,預防及健康指導,1、使家長了解病情，取得家長配合2、對于新生兒溶血病，做好產前咨詢及孕婦預防性用藥。3、發(fā)生膽紅素腦病者，注意后遺癥的出現，及時給予康復治療和護理。4、若為母乳性黃疸，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若仍出現黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐漸過渡到正常母乳喂養(yǎng)，若黃疸嚴重，患兒一般情況差，則暫停母乳喂養(yǎng)。同時指導家長將嬰兒防至