病歷分析集大全

1、二、病例分析二、病例分析:（5０分）０分）2.26男性，59歲，因非勞力性心前區(qū)鈍痛，向左臂放射，伴大汗，輕度惡心入院。患者近2年中類似癥狀間斷發(fā)作，持續(xù)20分鐘左右，通常由勞累誘發(fā)，舌下含服硝酸甘油可緩解，自上月以來，發(fā)作較為頻繁，有時出現(xiàn)在休息時，最近48小時在休息或輕微體力活動時有幾次胸痛發(fā)作。體檢：BP160100mmHgHR80次分，律齊，余未見異常。心電圖：發(fā)作時：偶發(fā)室性期前收縮V13ST段抬高，T波倒置發(fā)作后：V13ST

2、T恢復(fù)正常，室早消失問題：1、診斷及診斷依據(jù)（22.5分）2、鑒別診斷（7.5分）3、進(jìn)一步檢查及治療（20分）二、病例分析二、病例分析:（5０分）０分）1、診斷（10分）及診斷依據(jù)（12.5分）（1）冠心病，不穩(wěn)定心絞痛或變異型心絞痛心臟不大、偶發(fā)早博竇性心律，心功能II級（2）高血壓病，（極高危組）依據(jù)：（1）反復(fù)心前區(qū)疼痛，持續(xù)20分鐘，含硝酸甘油可緩解，勞累、休息均有發(fā)作，近48小時仍有發(fā)作。（2）ST段抬高（發(fā)作時）（3）高血

3、壓中度升高2、鑒別診斷（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹癥3、治療（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin0.1qd波立維75mgqd低分子肝素（速避凝或克賽）0.4ml皮下注射Bid（2）鈣拮抗劑，恬爾心30mgtid或拜心同30mgtid（3）硝酸酯類藥5%GS500mlNG25mgivdrip8~10gtt分（4）吸氧，測BpBid進(jìn)一步檢查（10分）：1、心酶4項，肌鈣蛋白，異常為高危患者。2、彩超，了解心臟情

4、況，定時ECG監(jiān)測3、血糖、血脂，血脂↑加用調(diào)脂藥，如立普妥10mgqd（3）對癥治療（6分，每項2分）：抗心律失常，控制休克，治療心力衰竭等。二、病例分析二、病例分析:（5０分）０分）黃生，男，38歲。因腹痛、解粘液膿血便3月余入院。患者緣于3月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左下腹為主，多為隱痛，并解粘液膿血便，46次日，便后腹痛無緩解。曾入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，大便常規(guī)示：“紅細(xì)胞（3），白細(xì)胞（4）”，診斷為“腸炎”，給予“氟派酸、腸樂”等治療

5、，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊咦云鸩∫詠砭瘛⑺呖?，無明顯消瘦。體檢：T37.8℃，R16次分，P89次分，Bp10060mmHg，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（），腹軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛（）、無反跳痛，余無特殊。實驗室檢查：（1）血常規(guī)：WBC4.3X106LRBC3.35X1012LHb112gL（2）大便常規(guī)：RBC（3），WBC（4）。問題：（1）本例最可能的診斷，需與那些疾病鑒別。（18分）（2

6、）要明確診斷需作什么檢查？（12分）（3）本例治療原則（20分）二、病例分析二、病例分析:（5０分）０分）6.19參考答案：（1）診斷（10分）：潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型），（2）鑒別診斷（8分）：需與慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲病、Crohn病和大腸癌等疾病鑒別。（3）進(jìn)一步做以下檢查（12分）：多次大便的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，結(jié)腸鏡活組織檢查或X線鋇劑灌腸檢查。（4）治療原則：A.治療目的是控制急性發(fā)作、維持緩解、減少復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。（