病歷分析pdca

1、我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進(jìn)分析我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進(jìn)分析1.1.分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題隨著我院2016年11月份電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用，電子病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷管理的情況標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此，我院加大電子病歷的質(zhì)控工作，對(duì)我院住院病歷中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了深度挖掘，發(fā)現(xiàn)我院電子病歷存在諸多不規(guī)范問題，如：病歷時(shí)效性得不到控制等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》的明確要求：入院記錄應(yīng)在患者入

2、院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成等。但醫(yī)生常常不能按時(shí)限要求完成各項(xiàng)病歷記錄，存在超時(shí)現(xiàn)象，甚至在病人轉(zhuǎn)科、出院下發(fā)現(xiàn)某些記錄未完成，這樣往往會(huì)埋下醫(yī)療糾紛和事故隱患。故我院應(yīng)用PDCA循環(huán)模式改進(jìn)我院病歷不規(guī)范情況，進(jìn)而提升電子病歷質(zhì)量。2.2.分析產(chǎn)生問題的原因分析產(chǎn)生問題的原因根據(jù)病歷書寫常出現(xiàn)的問題，找出病歷書寫不規(guī)范的原因。如圖11.不規(guī)不規(guī)范病范病歷個(gè)人因素個(gè)人因素設(shè)備資源因素設(shè)備資源因素醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷

3、重要性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)生理論知識(shí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)薄弱醫(yī)師少病歷內(nèi)容前篇一律，甚至張冠李戴，復(fù)制粘貼電子病歷設(shè)置缺陷病歷時(shí)效性得不到保證上級(jí)醫(yī)師重視不夠工作因素工作因素教育訓(xùn)練因素教育訓(xùn)練因素病歷缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。錯(cuò)項(xiàng)病歷質(zhì)量不高，三級(jí)醫(yī)師查房無內(nèi)涵病歷未能反應(yīng)醫(yī)療行為是否規(guī)范量，認(rèn)為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，在工作中支注重做，不注重寫，特別是在患者多，工作繁忙時(shí)，容易忽視病歷質(zhì)量，引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、甚至遺漏重要病史等。甚至有張冠李戴，前后不符的現(xiàn)

4、象。（2）.電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷電子病歷系統(tǒng)允許對(duì)病程記錄等信息進(jìn)行復(fù)制和粘貼，這是電子病歷的一大特點(diǎn)，也是從書寫方式上對(duì)傳統(tǒng)手寫的巨大改變?？陀^地講，信息復(fù)制粘貼對(duì)于提高醫(yī)生的病歷書寫效率發(fā)揮了非常重要的作用，但這一給你時(shí)典型的“雙刃劍”，書寫過程的復(fù)制和粘貼，會(huì)造成內(nèi)容的失真，使病歷記錄的真實(shí)性存在隱患，實(shí)踐中已經(jīng)成為影響電子病歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量突出的問題。（3）.醫(yī)生理論知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)薄弱醫(yī)院大部分病歷書寫工作有住院醫(yī)師