圍手術(shù)期處理講課版

1、圍手術(shù)期處理,,學(xué)習(xí)目的,掌握外科病人術(shù)后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治原則,外科病人術(shù)后各種處理措施,,,,圍手術(shù)期 ：一般指入院后決定采取手術(shù)及手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時(shí)間，根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長(zhǎng)短不一。手術(shù)是外科治療疾病的重要手段，但手術(shù)及麻醉都具損傷性，會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的心理和生理上的負(fù)擔(dān)。 全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和具有良好的機(jī)體條件，以便更安全地接受手術(shù)。手術(shù)后，采取綜合治療措施

2、，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，幫助病人早日康復(fù)。,,,,,手術(shù)分類(lèi),擇期手術(shù)：可在作充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，選擇合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。,限期手術(shù)：抓緊時(shí)間做好必要術(shù)前準(zhǔn)備，在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。,急癥手術(shù)：需要在診斷確定后很短時(shí)間內(nèi)就進(jìn)行的手術(shù)。,術(shù)后處理,一、術(shù)后監(jiān)護(hù)與護(hù)理 病情交代與監(jiān)護(hù)1、術(shù)后醫(yī)囑：及時(shí)、正確、規(guī)范2、監(jiān)測(cè)3、靜脈輸液4、引流管：保持通暢，觀察顏色，記引流量，掌握拔除時(shí)間等,,病情監(jiān)護(hù)（一）生命

3、體征觀察：BP、P、R 1．大手術(shù)、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測(cè)一次 2．中、小手術(shù)：2～4h測(cè)一次（二）其它： 1．保暖（注意麻醉未醒前易燙傷） 2．接好各種管路 3．口腔護(hù)理、排痰、便。,一、臥位全麻未醒: 平臥位，頭偏一側(cè)。腰麻術(shù)后: 去枕平臥12小時(shí)，以減少頭痛。硬膜外麻: 應(yīng)平臥4 ~ 6小時(shí)，不必去枕。不同手術(shù)后體位不同：顱腦手術(shù): 取15-30度的頭高腳低斜坡臥位

4、。頸胸手術(shù): 多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術(shù): 常采用仰臥位或府臥位。休克者：下肢抬高15度-20度，頭部和軀干抬高20-30度,常規(guī)處理,二、導(dǎo)管及引流物的處理常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無(wú)阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可

5、采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定,常規(guī)處理,三、活動(dòng) 術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。臥床活動(dòng): 病人麻醉消失，已清醒后開(kāi)始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)。離床活動(dòng): 一般在術(shù)后2~3天開(kāi)始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)和時(shí)間。 早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)

6、，防止靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生.。 不宜過(guò)早下床活動(dòng): 骨科特殊固定制動(dòng)、休克、心衰、嚴(yán)重感染、顱腦手術(shù)、開(kāi)胸術(shù)后、肝修補(bǔ)術(shù)后、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后。,四、飲食與輸液,非腹部手術(shù)局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格限制。腰麻和硬膜外麻醉術(shù)后4-6小時(shí)可進(jìn)食。全麻后須待麻醉清醒無(wú)惡心嘔吐方后可進(jìn)食。腹部手術(shù) 胃腸手術(shù)后，一般在24-48小時(shí)禁食禁水，第3-4天腸道功能

7、恢復(fù)，肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食。先從容易消化吸收的流質(zhì)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)，直至恢復(fù)正常普食。禁食期間經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。,各種不適的處理,（一）疼痛術(shù)后24h最劇烈，2 ~ 3天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重時(shí)，應(yīng)警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時(shí)間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。針灸：針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交

8、等穴位可止痛。,（二）發(fā)熱 1、原因：外科熱：術(shù)后3天內(nèi)，體溫升高幅度在1度左右。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張 和輸血反應(yīng)。術(shù)后3~6天：警惕感染。 2、處理：明確診斷，針對(duì)性治療,（三）惡心、嘔吐 1、原因：最常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀、低鈉、急性胃擴(kuò)張等。

9、 2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側(cè)。鼓勵(lì)深呼吸，主動(dòng)吞咽抑制嘔吐反射。根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。針刺內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、天樞等穴可改善。,（四）腹脹1、原因: 胃腸功能抑制，腸腔積氣。 其他為麻痹性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻及低鉀。2、處理: 胃腸減壓，肛管排氣。 腹部熱敷及肛管排氣。 使用胃腸促動(dòng)藥物。 腹腔感染致腸麻痹或已確診機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無(wú)效需再次手術(shù)。

10、 足三里給予新斯的明0.5mg穴封；大承氣湯灌腸；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,（五）呃逆1、原因：膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激，多為暫時(shí)性，但有時(shí)較頑固，影響病人休息、切口愈合。2、處理: 可采用壓迫眶上緣，或針刺天突、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴。 吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液。 上腹部術(shù)后頑固性呃逆需預(yù)防膈下感染 頑固性呃逆可頸部做膈神經(jīng)封閉或中醫(yī)中藥治療。,（六）尿潴留

11、 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射被抑制。病人不習(xí)慣于臥床排尿。 2、處理：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽(tīng)流水聲，按摩下腹部，熱 敷，幫助病人坐于 床沿或站立位排尿。如無(wú)效，則無(wú)菌導(dǎo)尿，給予留置尿管1-2天。針刺關(guān)元、氣海、中極、水道、三陰交和陽(yáng)陵泉等穴位。,,術(shù)后并發(fā)癥的防治,一、 手術(shù)后出血,病因臨床表現(xiàn)： 術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松

12、 脫；患者凝血功能障礙。以下情況需密切注意： 1、引流血液每小時(shí)超過(guò)100ml者，持續(xù)數(shù)小時(shí)。 2、腹脹或呼吸進(jìn)行性困難，手術(shù)部位嚴(yán)重腫脹同時(shí)不明原因急性貧血者。 3、術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。,防治措施：手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎止血。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血。術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度

13、出血。,二、肺部并發(fā)癥,病因與病理： 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，特別是老年人，長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術(shù)中術(shù)后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床。術(shù)后傷口疼痛使呼吸活動(dòng)受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染 。,臨床表現(xiàn)： 術(shù)后2-3天開(kāi)始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常

14、有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。,防治措施： 術(shù)前2周禁煙，練習(xí)深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側(cè)咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開(kāi)吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當(dāng)應(yīng)用

15、抗菌素。,三、尿路感染,病因與病理:繼發(fā)于尿潴留。以膀胱炎最為常見(jiàn)。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施: 正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。 已感染應(yīng)堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素。殘余尿500以上應(yīng)留置導(dǎo)尿，并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。,四、 切口感染,病因與病理: 由于

16、組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，稱為外科吸收熱。2~3天恢復(fù)正常，不需特殊處理。術(shù)后3~4日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性感染、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、敷料等用品途徑。手術(shù)粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護(hù)不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。,臨床表現(xiàn): 手術(shù)后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿

17、性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。,防治措施: 嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；嚴(yán)密止血、強(qiáng)化微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)原則；增強(qiáng)病人抵抗力等；關(guān)閉切口前雙氧水和生理鹽水沖洗傷口，必要時(shí)放置引流；切口早期有炎癥可使用抗生素及局部理療，如膿腫形成需切開(kāi)引流。,五、 切口裂開(kāi),病因與病理: 腹部手術(shù)后1周左右年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過(guò)大，切口血腫和化膿感染縫線過(guò)細(xì)，縫扎不緊，縫合時(shí)腹膜撕破突然咳嗽、用力

18、排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。,臨床表現(xiàn): 病人用力后切口疼痛并有滲血，聽(tīng)到崩裂響聲。內(nèi)臟脫出:大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見(jiàn)腹部切口有不同程度的裂開(kāi)，可分兩大類(lèi):完全性裂開(kāi)指腹壁各層組織均已裂開(kāi)，伴內(nèi)臟脫出；部分性裂開(kāi):皮膚縫合完好，皮下各層裂開(kāi)，故無(wú)內(nèi)臟外露。,防治措施: 術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血。良好縫合技巧，防止損傷組織。手術(shù)后加強(qiáng)傷口包扎，應(yīng)用張力縫線，延長(zhǎng)拆線時(shí)間，拆線后繼續(xù)腹帶包扎數(shù)日。預(yù)防處理腹內(nèi)壓增高

19、因素。腹帶固定處理原則：無(wú)菌敷料覆蓋；完全裂開(kāi)時(shí)麻醉良好時(shí)縫合；部分 裂開(kāi)時(shí)視情況而定。,六、 下肢深靜脈血栓形成,后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長(zhǎng)期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向

20、上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴(yán)重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。,預(yù)防術(shù)中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸肌；術(shù)后補(bǔ)充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流等，必要時(shí)對(duì)高危人群可作預(yù)防性抗凝治療。治療確診后應(yīng)臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，

21、以防血栓脫落。主要是應(yīng)用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過(guò)3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時(shí)以內(nèi)者，可通過(guò)手術(shù)或Fogarty導(dǎo)管行血栓摘除術(shù)，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療者效果最好。,七、 急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手術(shù)、休克、感染等所致肝細(xì)胞大量壞死和肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，嚴(yán)重者導(dǎo)致肝衰竭。表現(xiàn)為黃疸、腹水、意識(shí)改變甚至肝性腦病。分為：肝前性、肝細(xì)胞性及肝后性。,八、 應(yīng)

22、激性潰瘍,幾乎所有的大手術(shù)、嚴(yán)重疾病，特別是并發(fā)休克、嚴(yán)重感染和多器官功能障礙時(shí)，胃、十二指腸黏膜出現(xiàn)彌漫性及淺表性潰瘍，進(jìn)而導(dǎo)致上消化道大出血。治療：1、消除病因，輸血補(bǔ)液，控制感染。 2、安置胃管，抽取胃內(nèi)容物，冰鹽水+去腎上腺素或局部止血藥。 3、全身使用抑酸藥。 4、胃鏡檢查 5、手術(shù),切口分三類(lèi)（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ

23、”表示。,愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙” 表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲” 胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲,36,二、 切口的處理,根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術(shù)后4～5天拆線，下腹部、會(huì)陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部

24、、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線——14天，青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短，年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。,感染切口的處理,切口膿腫未形成：換藥、理療和熱敷，同時(shí)抗炎對(duì)癥。切口形成膿腫：開(kāi)放切口，充分引流，加強(qiáng)換藥直至愈合，同時(shí)足量有效使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。,第四節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期應(yīng)用,一、“虛則補(bǔ)之”為手術(shù)創(chuàng)造良好條件 1、補(bǔ)氣健脾法：

25、四君子湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯及參芪扶正注射液。 2、氣血雙補(bǔ)湯：八珍丸加減，酌情加黃芪、太子參等。 3、益腎溫陽(yáng)法：放要多用黃芪、當(dāng)歸、黨參、附子、肉桂等。,中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期應(yīng)用,二、應(yīng)用“通里攻下”法行腸道準(zhǔn)備 結(jié)直腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備很重要。通里攻下類(lèi)中藥明顯增加胃腸道的蠕動(dòng)。其中應(yīng)用單味劑大黃制劑、番瀉葉浸泡液、巴黃丸、三物備急散已被廣泛應(yīng)用。,中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期應(yīng)用,三、危重病人術(shù)前中醫(yī)辨證論治