2010級公選課《罕見病》作業(yè)

1、中山醫(yī)學(xué)院 2010級 臨床8班 10390167 梁文,病例討論：近日，一名2歲半的男孩被送進(jìn)廣州市兒童醫(yī)院兒科急診室，孩子全身皮膚（包括手、腳、胸腹部、脖頸、背部等）鞏膜黃染，精神萎靡，面色、嘴唇蒼白，食欲減退，排茶色小便，排便后暈倒。醫(yī)生以“急性溶血性貧血”立即收治住院。癥狀分析：茶色小便——血紅蛋白尿全身皮膚、鞏膜黃染——黃疸——紅細(xì)胞本身的內(nèi)在缺陷或紅細(xì)胞受外源性因素?fù)p傷,使紅細(xì)胞遭到大量破壞,釋放出大量的血紅

2、蛋白,致使血漿中非脂型膽紅素含量增多,超過肝細(xì)胞的處理能力則出現(xiàn)黃疸。（溶血性黃疸）精神萎靡，面色、嘴唇蒼白、暈倒——貧血癥狀,,可引起遺傳性溶血性貧血的一些疾?。阂弧⑦z傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞先天性膜缺陷引起的溶血性貧血中最常見的一種類型。因外周血中出現(xiàn)球形紅細(xì)胞而得名，系常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)有貧血、溶血性黃疸、脾大，感染可使病情加重，常伴膽石癥。引起血管外溶血，一般黃疸明顯，無血紅蛋白尿或癥狀較輕。二、G6PD缺乏癥

3、（蠶豆?。伴性不完全顯性遺傳，男性發(fā)病多于女性。多見于兒童。由于G6PD基因突變，導(dǎo)致該酶活性降低，紅細(xì)胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞，引起溶血性貧血。常因食用蠶豆、服用或接觸某些藥物、感染等誘發(fā)血紅蛋白尿、黃疸、貧血等急性溶血反應(yīng)。起病急劇，大多在進(jìn)食新鮮蠶豆后1～2天內(nèi)發(fā)生溶血，最短者只有2小時(shí)，最長者可相隔9天。如因吸入花粉而發(fā)病者，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。潛伏期的長短與癥狀的輕重?zé)o關(guān)。 本病的貧血程度和癥狀大多很嚴(yán)重。癥狀有全

4、身不適、疲倦乏力、畏寒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。鞏膜輕度黃染，尿色如濃紅茶或甚至如醬油。一般病例癥狀持續(xù)2～6天。最重者出現(xiàn)面色極度蒼白，全身衰竭，脈搏微弱而速，血壓下降，神志遲鈍或煩躁不安，少尿或閉尿等急性循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。三、地中海貧血地中海貧血又稱海洋性貧血，是一組遺傳性疾病。其發(fā)病機(jī)制是合成血紅蛋白的珠蛋白鏈減少或缺失導(dǎo)致血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，這種含有異常血紅蛋白的紅細(xì)胞變形性降低，壽命縮短，可

5、以提前被人體的肝脾等破壞，導(dǎo)致貧血甚至發(fā)育等異常，這種疾病也就是醫(yī)學(xué)上講的溶血性貧血。根據(jù)珠蛋白基因的缺失或點(diǎn)突變不同分為：β地中海貧血與α地中海貧血，一般地貧呈慢性貧血，黃疸癥狀較輕，血紅蛋白尿癥狀輕或無,,根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查初步診斷，結(jié)合葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性檢查以及基因診斷等手段確診G6PD缺乏癥（蠶豆?。?,回顧病史,防治：預(yù)防一些誘發(fā)因素，比如對癥治療：輸血、某些藥物等，不同疾病有各自特殊的治療手段,同是A型

6、的父母為何會(huì)生出B型小孩？？,A型血的糖鏈末端為N-乙酰半乳糖；B型血為半乳糖；AB型兩種糖基都有，O型血?jiǎng)t缺少這兩種糖基。,,,糖基轉(zhuǎn)移酶基因堿基突變或缺失導(dǎo)致酶活性改變或喪失？？？？——血型變異,ABO 血型存在眾多亞型, 其主要是經(jīng)血型血清學(xué)試驗(yàn), 以抗原性弱為主要特征的多種表型。在我國A 亞型較少見,AxB 亞型更為罕見。AxB亞型血病人正常狀態(tài)下，查出來可能就是A型血，如果遇到疾病(如白血病)創(chuàng)傷 也就是說機(jī)體的抵抗力下降了，

7、可能就有一些反應(yīng)物質(zhì)加強(qiáng)了B抗原，表現(xiàn)為B型血,人類ABO 基因簡介：位于染色體9q34. 1～34. 2 ,其基因產(chǎn)物是糖基轉(zhuǎn)移酶,這些酶控制ABO 血型抗原的生物合成。A和B 等位基因編碼一353 個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì),由一個(gè)短N(yùn)端、一個(gè)疏水跨膜區(qū)、一個(gè)長C 端催化區(qū)構(gòu)成的Ⅱ型轉(zhuǎn)膜糖基轉(zhuǎn)移酶。目前已了解,大約有100 多個(gè)糖基轉(zhuǎn)移酶涉及到ABO 血型抗原及它們變異型的構(gòu)成。在ABO抗原的生物合成中三個(gè)等位基因ABO及H控制著A、B抗原

8、的形成。ABO抗原的前體是H抗原；A基因編碼一種叫N-乙酰半乳糖轉(zhuǎn)移酶的蛋白質(zhì)（A 酶），能把H抗原轉(zhuǎn)化成A抗原；B基因編碼一種叫半乳糖轉(zhuǎn)移酶的蛋白質(zhì)（B酶），能把H抗原轉(zhuǎn)化成B抗原；O基因不能編碼有活性的酶，而只有H抗原。,參考文獻(xiàn)：《罕見B( A) 血型的分子遺傳學(xué)研究》中國輸血雜志2012 年1 月第25 卷第1 期《急性粒細(xì)胞白血病引起ABO 血型抗原改變1 例》河南診斷與治療雜志2003年第17 卷第2 期《Ax 亞型的

9、分子生物學(xué)研究》中國輸血雜志2004 年8 月第17 卷第4 期􀀁《ABO 血型基因研究進(jìn)展》中國輸血雜志2006 年2 月第19 卷第1 期《AxB 亞型患者誤定B 型1 例分析》中國誤診學(xué)雜志2011 年5 月第11卷第15 期,1、血友病有哪幾種類型？3、各型的遺傳方式如何？ 血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。在我國，血友病的社會(huì)人群發(fā)病率為5～10/10萬，嬰兒發(fā)生率約1/5000。 典型血

10、友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術(shù)時(shí)常出血不止，嚴(yán)重者在較劇烈活動(dòng)后也可自發(fā)性出血。血友病是女性攜帶導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，可以進(jìn)行妊娠后的產(chǎn)前診斷，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育。血友病患者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從上一代獲得發(fā)病基因（攜帶者，不發(fā)?。?，然后遺傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳”。,血友病依其缺乏凝血因子種類之不同，可分為： 　　(1). 甲型血友?。喊閄隱性遺傳。是由于凝血

11、因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦稱作血友病A，是臨床上最常見的血友病，約占血友病人數(shù)的80%-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。 　　(2). 乙型血友?。喊閄隱性遺傳。是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的15%左右。 　(3). 丙型血友?。撼Ｈ旧w隱性遺傳。缺乏凝血因子十一（即Ⅺ缺乏，國外又稱作Rosenthal綜合征）。Ⅺ缺乏癥在我國極為少見。 　　(4).獲得性血友?。?/p>

12、后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素導(dǎo)致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如獲得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏癥，常由于自身產(chǎn)生Ⅷ因子抗體，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致獲得性血友病（甲型血友?。?。,2、重型患者主要有哪些癥狀？臨床表現(xiàn)　　典型血友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術(shù)時(shí)常出血不止，嚴(yán)重者在較劇烈活動(dòng)后也可自發(fā)性出血，特別是出血關(guān)節(jié)、肌肉等出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長

13、期發(fā)作可以影響骨關(guān)節(jié)的生長發(fā)育，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動(dòng)困難，嚴(yán)重者不能行走。血友病的出血特點(diǎn)為： 　?。?） 出血不止：多為輕度外傷、小手術(shù)后；（2） 與生俱來，伴隨終身；（3） 常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；（4） 負(fù)重關(guān)節(jié)膝、踝關(guān)節(jié)等反復(fù)出血甚為突出，最終可致關(guān)節(jié)畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮(血友病關(guān)節(jié))。（5） 出血的輕重與血發(fā)病類型及相關(guān)因子缺乏程度有關(guān)。,此外，可以出現(xiàn)血腫壓迫

14、癥狀及體征, 常見的有：（1） 血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；（2） 壓迫血管、輸尿管引起癥狀；（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內(nèi)臟功能。,以甲型血友病為例，根據(jù)血漿Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人為100%），可將甲型血友病分為4型，見下表： 　　甲型血友病嚴(yán)重程度分型,診斷:　　血友?。ǔ槟行园l(fā)?。?，除根據(jù)上述遺傳病史及出血癥狀外，還需要進(jìn)一步如下檢查： 　　（1）血常規(guī)檢查：血小板計(jì)數(shù)正常，嚴(yán)重出血者血紅蛋白減

15、少。 　?。?）凝血功能檢測：凝血酶（PT）時(shí)間正常，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長,重型明顯延長，輕型稍延長，亞臨床型正常。 　?。?）其他檢測：臨床確診常需要檢測Ⅷ凝血活性。對任何程度的血友病患者，完全確診可以進(jìn)一步通過基因檢查等手段，如常用PCR及基因芯片技術(shù)等。 　　此外，尚應(yīng)排除其他原因?qū)е碌哪蜃尤狈ΠY；如滅鼠藥物中毒導(dǎo)致的凝血因子缺乏出血，抗凝藥物如華法令等引起的出血。疾病治療一般止血治療、凝血因子替代療法、

16、藥物治療、家庭治療、外科治療其他治療：如通過不同的基因療法，預(yù)防出血預(yù)防出血比替代治療更重要，包括：（1） 加強(qiáng)宣教，避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)適當(dāng)體力活動(dòng)；（2） 避免使用抗血小板藥物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手術(shù)應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)充所缺乏的凝血因子；（5） 有條件者應(yīng)定期預(yù)防性補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子等。(6) 血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術(shù)等。在未給予凝血因子輸注干預(yù)前，避免盲目進(jìn)行操作。,疾病預(yù)防　　俗話講得好，

17、防患于未然。既然血友病是女性攜帶導(dǎo)致下一代男性發(fā)病，那么就可以進(jìn)行妊娠后的產(chǎn)前診斷，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育。對血友病患者家人特別是女性患者，應(yīng)做基因檢測。 對于有家族史但無基因攜帶的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而對于女性攜帶者，最好在妊娠后（一般12-14周內(nèi)）做性別鑒定，若胎兒為女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒為男性，則需要進(jìn)行羊水穿刺等提取DNA檢測血友病的嚴(yán)重程度，或者通過臍帶血（大約在妊娠16-18周后）

18、取樣以測定凝血因子的缺乏程度，根據(jù)實(shí)際情況確定是否進(jìn)行治療性流產(chǎn)手術(shù)，特別是胎兒凝血因子嚴(yán)重缺乏的孕婦，應(yīng)盡早終止妊娠。 此外，隨著目前第三代試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展，可對基因攜帶者的女性進(jìn)行體外受精，通過對受精卵的體外遺傳學(xué)檢測，確定有無基因攜帶，從而在眾多的胚胎中，挑選出最健康的無基因攜帶的女性胚胎植入到媽媽的子宮內(nèi)，以確保生出一個(gè)健康的寶寶。 　　因此，優(yōu)生優(yōu)育不但給一個(gè)有血友病家族史的家庭帶來婚姻后的幸福，同時(shí)也為下一