腎綜合癥出血熱診治

1、腎綜合癥出血熱,唐城醫(yī)院-四病區(qū) 主治醫(yī)師：謝莉,定義,流行性出血熱屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱，為自然免疫原性疾病。主要傳染源為鼠。臨床以發(fā)熱、休克、充血、出血、急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。我國為重疫區(qū)。,病原學,漢坦病毒，是負性單鏈RNA病毒。根據(jù)血清學分型，分為11型，目前我國流行的是漢灘病毒和漢城病毒。漢坦病毒對乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。不耐熱，不耐酸。對紫外線、酒精、碘酒等消毒亦敏感。,流行病學,傳染源：在我

2、國主要以黑線姬鼠、褐家鼠為主要傳染源。傳染途徑：呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播、母嬰傳播、蟲媒傳播。,流行病學特征,（一）地區(qū)性近年來出血熱的一些流行特點：1.大中城市流行 蘭州、合肥城區(qū)首次發(fā)現(xiàn)出血熱病例2. 高校爆發(fā) 山東大學、新鄉(xiāng)醫(yī)學院3.各地疫情不平衡 遼寧、黑龍江等省份上升明顯，陜西等省份則顯著下降，浙江、湖南等省份有上升趨勢,流行病學特征,（二）季節(jié)性和周期性。 黑

3、線姬鼠11月至次年1月份為高峰，家鼠3-5月份為高峰。 （三）人群分布。 男性青壯年農(nóng)民和工人較多。（四）易感性。 人群普遍易感。,臨床表現(xiàn),潛伏期 7—46天，一般為2周左右。典型病程 發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經(jīng)過。 輕癥----越期現(xiàn)象 非典型病例 重癥----互相重疊（前兩期或三期）,臨床分期,發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿

4、期 恢復期,（一）發(fā)熱期,臨床特點： 1. 感染中毒癥：高熱、畏寒，腰痛、頭痛、眼眶痛等“三痛”、消化道及精神神經(jīng)癥狀； 2. 充血出血癥：顏面、頸部胸部充血的“三紅”，嚴重者呈酒醉貌。粘膜皮膚出血，重癥患者有腔道出血； 3. 滲出水腫癥：面部水腫，球結膜腫。,（二）低血壓休克期,表現(xiàn)為退熱時血壓下降，持續(xù)1-3日。血壓下降休克時，心率快，口渴，脈搏細弱，呼吸急促，呼衰，繼之臉面蒼白，皮膚花

5、白，四肢厥冷，尿少，血紅蛋白增高。 大腦供血不足時出現(xiàn)煩躁，譫妄，神志不清。最后出現(xiàn)DIC、腦水腫、急性腎衰、廣范出血。,（少尿期）,少尿傾向 24小時尿量≤1000ml 少 尿 24小時尿量≤400ml 無 尿 24小時尿量≤100ml,（三） 少尿期,尿毒癥： 頭昏、軟弱、面部浮腫、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及高血壓和貧血等 代謝性酸中毒及電解質紊亂：水

6、中毒，低鈉和高血鉀等水鹽失衡 高血容量綜合癥：面容脹滿、靜脈怒張、脈搏宏大、進行性高血壓、出血傾向加重等,（三）少尿期,為本病的極限，易合并各種嚴重并發(fā)癥，如心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；臟器出血或大出血（如腦出血、消化道出血、肺出血、尿血及陰道出血等）；嚴重繼發(fā)感染等。,（四）多尿期,尿量增至每日2000ML即開始進入多尿期。根據(jù)尿量及氮質血癥分為三期： 1.每日尿量在500-2000ML時為增尿

7、階段或稱為移行期。尿量增加，尿素氮和肌酐反而升高。不少死于此期。 2.多尿早期2000ml以上，氮質血癥未見改善，反而加重。 3.多尿后期尿量3000ml以上，并逐日增加。氮質血癥逐步下降，精神逐漸好轉，尿量可達5000-20000Ml（24小時）。常繼發(fā)感染、休克、低鈉、低鉀。,（四）多尿期,多尿期應注意營養(yǎng)失衡綜合征、合并其他病原體感染、脫水及電解質紊亂、出血及二次休克、等嚴重并發(fā)癥,（五）恢復期,經(jīng)

8、多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下，精神、食納恢復，一般需1-3個月后，體力才能完全恢復。少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損或垂體功能減退等癥狀。,實驗室檢查,（一）血常規(guī)（三高一低) 白細胞總數(shù)和分類計數(shù)增高 異型淋巴細胞比例增高 發(fā)熱期末及低血壓休克期Hb增高 血小板計數(shù)減低（二）尿常規(guī): 尿蛋白明顯增多，可伴血尿、管型尿及尿中膜狀物。,實驗室檢查,（二)血液生化檢查：血尿素氮、肌酐升高

9、。發(fā)熱期血氣分析示呼堿為主，休克期和少尿期以代酸為主。 (三)凝血功能檢查：若出現(xiàn)DIC，PLT在50-100，凝血功能會出現(xiàn)異常。PT縮短，F(xiàn)IB減少，APTT延長。 （四）免疫功能檢查：特異性抗體檢查，如IgM、IgG， IgM1：20為陽性， IgG1：40為陽性，雙份血清滴度4倍以上有診斷價值。,實驗室檢查,﹙五﹚特異性檢查 血清學實驗 主要檢測HV-IgM和IgG抗體，檢測方法 IFA、ELI

10、SA等；,診斷,早期診斷主要依靠流行病學資料、早期臨床癥狀、體征和實驗室檢查，進行綜合分析而確診 。在流行病地區(qū)和流行季節(jié)要貫徹‘疑診從寬，確診從嚴，擴大流行病學檢的原則，也應注意鑒別診斷，以防誤診和漏診。,診斷依據(jù),1.流行學史 流行季節(jié)，在發(fā)病前2個月內(nèi)，有疫區(qū)野外作業(yè)或留宿史，或鼠類直接間接接觸史。,診斷依據(jù),2.臨床表現(xiàn) 發(fā)熱， ‘三痛’，‘三紅’，皮膚黏膜出血，球結合膜水腫，腎區(qū)叩擊痛。3.實驗室檢查 血尿常規(guī)

11、的‘三高一低’，單份血清抗HV-IgM陽性或雙分血清HV-IgM陽性且效價增高4倍以上者,鑒別診斷,不典型病例需與以下疾病鑒別；發(fā)熱性疾病：上呼吸道感染、流腦出血性疾病：過敏性紫癜腎臟疾?。耗I炎、腎病綜合征其他；如急腹癥，感染性腹瀉，肝炎等,治療原則,三早一就，早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就地治療。液體療法為主綜合治療 預防性治療,各個期治療原則,發(fā)熱期：控制感染、減輕外滲，改善中毒癥狀，預防DIC。低血壓休克期：補充血容

12、量，注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能。少尿期： “穩(wěn)、促、導、透” ，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進利尿，導瀉，透析治療。多尿期：維持電解質酸堿平衡，防止感染。恢復期：補充營養(yǎng)，逐步恢復工作。,發(fā)熱期,抗病毒 利巴韋林 每日1g調整免疫功能 緩解病毒血癥 減輕血管損傷 補充耗損體液，預防低血壓休克發(fā)生,低血壓休克期,擴容 液體以平衡鹽為主，適當輸入血漿等膠體，晶膠比例為3：1，擴容量要足，速度要快擴容注意事項，擴容有效的指標（

13、血壓、心率、血色素、末梢循環(huán)、尿量）糾酸 5%碳酸氫鈉為主吸氧強心 擴管 常用多巴胺和阿拉明激素,少尿期,穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境維持水電平衡，酸堿平衡限制液體入量，補足熱量促進利尿 速尿 丁脲胺或利尿酸鈉等，導瀉 20%甘露醇 番瀉葉等 血壓透析積極防治并發(fā)癥 如腔道出血 高血容量綜合征、感染 心衰肺水腫 ARDS等,多尿期,加強支持、營養(yǎng)，防止失水、低鉀、低鈉血癥。防治繼發(fā)感染,恢復期,適度活動加強營養(yǎng)