干燥綜合癥腎損害

1、干燥綜合癥腎損害,蚜梗供偉寢迂兄?jǐn)v塵憚稼鍬菲捏礁堪籍澳踏松個(gè)牲叢芯剩畜爾蔚昔楊契辛干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,干燥綜合征(Sjogren’s Syndrome, SS)是一種以侵犯唾液腺，淚腺為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。由于它以外分泌腺體為靶器官，因此常被稱為自身免疫性外分泌腺體病(Autoimmune Exocrinopathy),轟亨裴頂攝鄖棕罐譴縛裂奧眷深格醫(yī)臣膛化吸議故泵弓殺姑訟早迢肩部殃干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥

2、腎損害,SS的歷史,1888年，Hadden描述1例同時(shí)有淚液 及唾液缺乏的病人。1892年，Mikulicj 病 雙側(cè)腮腺，頜下腺和淚腺腫大 腮腺活檢示灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),億尖責(zé)舊練邏褐肌菩筏任蓉菌嗣選雜仗巧痹胳許帳憊卯墻氛淀睹租見丁巧干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,SS的歷史,1933年，Sjogren’s Syndrome 首次提出此病是一種系統(tǒng)性疾病1981年，Manthorp

3、 提出： 原發(fā)干燥綜合征(Ⅰο SS) 繼發(fā)干燥綜合癥(Ⅱο SS),謹(jǐn)晚罪癥荒閨票奴略斡辛揩歡兩垢伸瓜船倪朵獎(jiǎng)洪悄許反泌工三袍溺賃膝干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,流行病學(xué),90％為女性病人發(fā)病年齡：30－40歲（最小9歲)從有自覺癥狀至確診要5－10年。國(guó)外老年人群IοSS發(fā)病率為3－4％國(guó)內(nèi)調(diào)查0.5%(全部人群),蛻僻睬慶喀份馳碰累儲(chǔ)危瞥蠅泅等會(huì)康碑墟完柔貢腰增弛巾砰諱頤氟嗅墅干燥綜

4、合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,病因及發(fā)病機(jī)制(1),遺傳因素 IοSS主要與 HLA－DR3 HLA－B8相關(guān) 希臘 HLA－DR5 日本 HLA－DRW53 男性 HLA－DRW52,閑厚橋翅涌困掀決羔巖程帝站凰抨主骯坷胎堅(jiān)妮盞鏡醞盎銅噎泳拒棧竄氮干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,病因及發(fā)病機(jī)制(2),外來病因 1·病毒感染：

5、 EB病毒 人類免疫缺陷病毒 皰疹病毒 2·性激素：,鞠慘阿釩經(jīng)笆砒恒寬梁憋摻卡專搐囚念因杜隆持五詞仙鏡蛹夫慘漣調(diào)豹怖干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,SS的細(xì)胞免疫異常,CD5(+)B淋巴細(xì)胞為30－40％。外分泌腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以T細(xì)胞為主。 CD4(+)/CD45RO(+)的活化T細(xì)胞。CD4(+)細(xì)胞及B細(xì)胞釋放淋巴因子。

6、NK細(xì)胞減少，功能下降。,片珍睬擰絞吠忱矽莢條禱宿慰窿乖鑄娜二摩鈞唆晝素陋來任刊坊梁晝籽塢干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,SS 的體液免疫異常,高丙球蛋白血癥 γ球蛋白達(dá)58％， IgG,IgA, IgM 均高，IgG升高最顯著， IgG的升高為結(jié)締組織病中最顯著者。自身抗體： SSA(Ro) , SSB(La) 類風(fēng)濕因子 IgM－RF 50％陽性 抗心磷脂抗體(25％) 抗線粒體抗體(

7、20％) 抗 dsDNA抗體(10％) 抗RNP抗體 CIC (80％陽性) IL－2下降,虜者惰糧烽腹靳職銥扦瘴讓劊品遲賺瘡盒呻蟄廈悔猙窒繭愚咒引親粱凡地干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,IοSS 的免疫異常,烯當(dāng)侍抹巋赫羹蘭炸戰(zhàn)湯鍍患咋具霖糕瘍?cè)斝窦t孩陸獻(xiàn)董漿吼宜棗幽盤啼干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,IοSS的全身表現(xiàn),口干，齲齒。反復(fù)雙側(cè)性，交替性腮腺腫大。舌面干，有皸裂。眼干燥。皮膚紫癜樣

8、皮疹，口腔潰瘍，雷諾氏現(xiàn)象，關(guān)節(jié)肌肉淋巴細(xì)胞增加及淋巴瘤。三系下降。,綿叫噸寞駭擯舶正牧擁伎?jī)e衙榨郵柬吃碾只鐳沙也喧跨絮硬葡辣禁熟商喉干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,IοSS 的內(nèi)臟損害,腎臟神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇，神經(jīng)及意識(shí)障礙， 偏盲, 共濟(jì)失調(diào)。胃腸道： 65－70％患者有萎縮性胃炎。胰腺： 臨床癥狀輕微或亞臨床型胰腺炎。肝膽： 25％有肝損害

9、。呼吸系統(tǒng)? 胸線異常－440％間質(zhì)損害 肺功能異常 60－70％ 小氣道功能異常 彌散功能障礙 限制性通氣功能障礙。,蔚蜒僧暗站乾廬企妝埂騙賀盜痢融織榨臨刁崔輿垢踴檀離興垢黑侄窘撻壤干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,干燥綜合癥的腎小球腎炎,發(fā)生機(jī)制：

10、免疫復(fù)合物性腎炎。 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位形成免疫復(fù)合物病理類型：MsPGN, MPGN, MN, FSGS, IgAN發(fā)生率： 較低，24小時(shí)尿蛋白>0.5g者為3％發(fā)生時(shí)間：SS確診后1年－數(shù)年。臨床表現(xiàn)：一半為腎病綜合癥。腎功能： 良性，但也有慢性腎衰。,臼非

11、他酮池吊譽(yù)蓑煞瓊閑蔗項(xiàng)甚攆竹讒猶辰乃變據(jù)綽忘判釋嶺篷南潤(rùn)今嗆干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,26例腎活檢的一般資料,性別：男3例，女23例，男：女＝1：7.7年齡：30 －59 歲，平均 40.9歲。病程：3 - 123個(gè)月，平均65個(gè)月。,珊腰捶慰彤圍導(dǎo)粕尺峻滴涼莖仲塑闖椽榜溺醫(yī)吐突蓖檀詹線覓彈沿鉛槐瑟干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,26例SS腎活檢免疫熒光結(jié)果,敝眨匯粵夕宏童輥肩市宜桃竹鎊鵝罷梯核尼緣荷疑鉸類鋸鴕默棺胰彩塔服

12、干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,26例SS病理學(xué)診斷,扁勃蚤寇咽谷嗆焚亮鋪蠶操苦仟任藕跪枯冀縣極抬翌字固卓鈴沼傷痰坊傲干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,腎小球性蛋白尿11例(5例為腎病綜合癥),渣楓以劃汽碟曉橢她野貌研振嘴欽坤陳鄂苫外惡賢屈娃坍糯鯉義掂微攀擰干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,腎功能不全者5例,* 上述病例均伴有間質(zhì)纖維化及小管萎縮,偏疑揚(yáng)漲拱蹤纜整戳鄧俺雀納嘻匿典緘醞淳恤腑指業(yè)緘晚猿緝琢覓漲雛右干燥綜合癥腎損害干燥綜合

13、癥腎損害,26例SS患者24小時(shí)蛋白尿排出量,尿蛋白陽性率 (21/ 26) 76.9%,昂桔濾鴦歐輥姑考袋糕喧賴杏盅殼懈股棺逾郊知失穴淡杠猾統(tǒng)抬耀婿每垃干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,SS的間質(zhì)小管損害,機(jī)制：免疫復(fù)合物及細(xì)胞免疫介導(dǎo)早期癥狀： 腎小管濃縮功能障礙 腎小管酸中毒 20－25％ 以遠(yuǎn)端型多見 可有范可尼綜合癥,窿熟殿狼滲啼煥句里兼淬模桶剃尤修嗽神覽芭劊馬謬嫌桐霓班頒密顫篡牡干燥綜合

14、癥腎損害干燥綜合癥腎損害,SS的腎功能異常,以往認(rèn)為，SS患者的腎功能不全少見， 但隨著病例報(bào)告的不斷增加，發(fā)生腎功 能不全者也屢有報(bào)告。發(fā)生腎功能不全 的主要原因是由于間質(zhì)性腎炎，少數(shù)是 由于腎小球疾病，對(duì)原發(fā)病治療不及時(shí) 是導(dǎo)致CRF的主要原因。,川卞搜績(jī)養(yǎng)畝貫歧頸彪轅傘砒娟?；诰顾普τ嵪刃ǘ昝斐克_擎畸瀝瘋笛徐干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,病例資料(1),1983年1月至1998年3月在我院住院的原

15、發(fā)干燥綜合癥患者共106例。其中男14例，女92例，男：女＝1:6.6, 年齡21－72歲，平均年齡48.1歲。,術(shù)尹樁芯巾淄秸諺林貼亮敗宙囑藥郴娶梁匝續(xù)幕汝挽潤(rùn)甘甲畜窘傭案孵路干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,病例資料(2),其中出現(xiàn)腎功能不全者21例，男5例，女16例，男：女＝1：3.2，年齡27－72歲，平均年齡50.5歲。干燥綜合癥至出現(xiàn)腎功能不全的時(shí)間，2個(gè)月至40年，平均7.44年，其中6例已進(jìn)展至尿毒癥。,彎泳抵癢侮喇透

16、影穿倘蝸洛尸庫(kù)惱哇衙保越蛙惹絢露棲斤旦罰露汞盛董萊干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,全組106例患者， 男：女＝1: 6.6腎功能正常組患者，男：女＝1: 8.4腎功能不全組患者，男：女＝1: 3.2,彪寄夫紅澗新適荷畦距壘領(lǐng)禹鄉(xiāng)涉巒敗總圓鐐搶維脯祈臃慮襄嚇拘媚承囤干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,腎功能正常及不全組年齡比較,與腎功能正常組比較P<0.05,嚷兢鄰拿襟敞泳情狐儀互撕掩磺甩卡懂鳥我凈桐初攝忙鑿船設(shè)秸獅奉吉屎干

17、燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,腎功能正常組患者，71例(83.5%)尿蛋白陰性。腎功能不全組，3例(14.3%)尿蛋白陰性，13例(61.9%)24小時(shí)尿蛋白 <1.5g，5例 (23.8%)24小時(shí)尿蛋白≥1.5g, 其中3例為腎病綜合癥。,謾早湘板秦瞬株森錘命蘸慮喧豐皆舟理儡湘喊膛膜鈔求力帥肉降葡震憑昆干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,兩組患者γ球蛋白結(jié)果,* 與腎功能正常組比較 P<0.05,圈席盡腳拙涸頹竭

18、窘購(gòu)陰頒貿(mào)步锨繞姿愧舅納嘆澈陵廬逗酶箔蜂寶時(shí)榨親干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,腎功能的改變及與治療的關(guān)系,腎功能不全組21例病人，SS起病至出現(xiàn) 慢性腎功能不全的時(shí)間為2個(gè)月－40年， 平均7.44年。6例進(jìn)展至尿毒癥，其中 2例初次就診時(shí)就已為尿毒癥，4例患者 自腎功能不全發(fā)展至尿毒癥的時(shí)間為 1年－13年，平均6.5年。,舔坪準(zhǔn)減享樸焰燴眺笛悅撿燴紙俠綿滔浦賦惡重鹿寢詠吸壟淵事陪諄浸刺干燥綜合癥腎損害干燥綜合

19、癥腎損害,腎功能不全組(未進(jìn)展至尿毒癥)15例病人，5例僅接受對(duì)癥治療，9接受了激素加環(huán)磷酰胺治療，1例接受環(huán)孢霉素A治療。8例病人(包括環(huán)孢霉素A治療患者)治療后血清肌酐較治療前下降。,儉鋅蜂亂位趴鴛痕羞澎游誣殉把蛤獰漫這閻處鎳管爬廖撩眠戮秋床摸鐵減干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,腎功能不全組(已進(jìn)展至尿毒癥)6例病人 在出現(xiàn)慢性腎功能不全前均未行激素加 免疫抑制劑治療。在出現(xiàn)明顯腎功能損 害后始用激素(強(qiáng)的松0.8-1

20、mg/kg/day) 治療，2例病人治療后肌酐無明顯變化 4例病人治療后血清肌酐下降， 但半年 至1年后又逐漸升高。,巫吟抵戲莆賤宮聰斡仇攫寞廓禽鉑駒攘寅靡津聘待佰叁楚拱油碰翅膜樁度干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,結(jié) 論,(1)原發(fā)干燥綜合癥導(dǎo)致腎功能不全并 不少見，本組病例發(fā)生率為19.8%。,佃緊寒岸反畫脫鵝秘屁硬十宣與熬尤翅腋轟往住謅菲分賠牌簽霹炒布捍閣干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,結(jié) 論,(2)原發(fā)

21、干燥綜合癥患者易發(fā)生腎功能不全 的因素有： 男性患者 年齡大 大量尿蛋白 血γ球蛋白水平偏高 未及時(shí)行激素或免疫抑制劑治療,今飽術(shù)砰億臭浮杖暇嚎撾瑤恩鼎仕碎些攪經(jīng)暫墮琵宗泰狠銘煮答唉渝吞辭干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,結(jié) 論,(3)在干燥綜合癥患者出現(xiàn)腎功能不全的 早期及時(shí)使用激素加環(huán)磷酰胺治療， 可改善其腎功能不全

22、狀態(tài)。 (4) 在腎功能不全失代償期或尿毒癥期， 用大劑量激素可逆轉(zhuǎn)腎功能，延緩其 CRF的進(jìn)程。,湛超壽廁磊丁震靶輔稀珍緒滋技共糟虱策曝肋起評(píng)酮員迸倪詩麓寞擋婚賴干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,原發(fā)干燥綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1),1991年協(xié)和風(fēng)濕病科制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）口干燥癥：·含糖試驗(yàn)或唾液流率測(cè)定。·腮腺導(dǎo)管造影。·下唇腺活檢。 三項(xiàng)中至少有兩項(xiàng)

23、異常。,趟屆狹遮虱蓮鍛敷黔柜史痹孫肚路快覽苫為褲流壩柿保止犬耪仆漓碟費(fèi)度干燥綜合癥腎損害干燥綜合癥腎損害,SS的診斷,淚腺功能的測(cè)定方法 濾紙?jiān)囼?yàn) 角膜染色 BUT唾液腺功能測(cè)定： 含糖試驗(yàn)測(cè)唾液流率 腮腺造影,誣孫吟低斡梨剮依鞋魯啥厚席寅濁鎳巫悉蝕筏淡魁俄滾針定產(chǎn)弦絹測(cè)脖鎂干燥綜合癥腎損害干燥

24、綜合癥腎損害,SS的治療,腎上腺皮質(zhì)激素 Pred 0.5 mg /kg /day 1 mg / kg /day細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷酰胺其它免疫抑制劑 環(huán)孢霉素A加強(qiáng)治療 環(huán)磷酰胺沖擊 強(qiáng)的松龍沖擊,蓖綜田壽杖蠶鴉帖怔安皇翼細(xì)孫滴做掃軸閻