膽道常見(jiàn)疾病

1、膽道常見(jiàn)疾病,解 剖 生 理,2. 膽囊 gallbladder,位置： 位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。 功能: 貯存和濃縮膽汁。,膽囊的分部:,分四部：,膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管,膽囊管：,3~4cm長(zhǎng)，管徑約0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，膽結(jié)石常停留于膽囊管或Hartmann囊內(nèi)。,*膽囊三角（Calot三角)：,由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。,3.膽總管c

2、ommon bile duct,長(zhǎng)約4 ~ 8cm，管徑0.6~ 0.8cm。若管徑大于1cm，說(shuō)明膽總管下段有阻塞。,膽總管分段:,分四段: ①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內(nèi)段,為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。,肝胰壺腹（Vater壺腹）,肝胰壺腹括約肌 （Oddi括約?。?為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌和胰管括約

3、肌包繞。,生理功能,（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml,（二）膽囊：,膽汁的濃縮和貯存 膽汁的排出 膽囊的分泌功能,（三）膽管：,膽管內(nèi)壓 2.94kPa(30mmHg),影 像 診 斷（Diagnosis of Image）,B型超聲掃描,(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) >95% 肝外膽管 70%左右

4、 肝內(nèi)膽管 >60%,(二)鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸 >90%,(三)診斷其他膽道疾病,(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石,X線檢查,(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石,(二)口服膽囊造影： 碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮,(三)靜脈膽管造影 造影劑→靜脈 經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管,(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutane

5、ous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)， 了解肝內(nèi)外膽道情況。 注意并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療：PTCD可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。,(五)內(nèi)窺鏡逆

6、行胰膽管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開(kāi)取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎,(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T

7、管行膽道造影,(七)CT： 為無(wú)創(chuàng)檢查：,纖維膽道鏡檢查,術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等,核磁共振,可三維顯示膽道內(nèi)情況,一.　先天性膽道閉索 　　　新生兒期發(fā)病 二.　先天性膽管擴(kuò)張癥 　　?。福埃和诎l(fā)病　分５型 　　　治療應(yīng)切除囊腫 膽腸Roux-en-Y吻合,Ⅰ型：囊性擴(kuò)張； Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張； Ⅲ型：膽總管開(kāi)口處囊性脫垂； Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；

8、 Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)： 典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征。 晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門(mén)脈高壓。,包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石 　　　1981年前，我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。 　　　1983~1985年統(tǒng)計(jì)　 　　　膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石 　　　膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石,膽石病,病因,（一）代謝改變,1. 膽固醇過(guò)飽和： 膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、

9、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。,2．膽紅素增高癥：,（二）膽囊排空障礙,胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。,按組成成分，結(jié)石分三類：,１．膽固醇結(jié)石：　80%位于膽囊內(nèi) ２．膽色素結(jié)石：　主要發(fā)生于膽管 ３．混合性結(jié)石：　60% 膽囊、40%膽管,一.　膽囊結(jié)石,男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人，3F征。 發(fā)病原因： １．膽汁成分和理化性質(zhì)改變 ２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白 ３．膽囊收縮能力降低，膽

10、汁淤滯 　　20%為靜止性膽囊結(jié)石,臨床表現(xiàn),１．膽絞痛 油膩食物 睡眠時(shí) 陣發(fā)性 向肩背部放射,２．胃腸道癥狀 腹脹 惡心 嘔吐 噯氣,３．繼發(fā)性病變 Mirizzi綜合征 膽囊積液 膽管結(jié)石 胰腺炎 膽囊癌,診斷 病史 體檢（Murphy征） Ｂ超,治療,微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、息肉、慢性膽囊炎,手術(shù)治療：　開(kāi)腹手術(shù) 　　損傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù),膽總管探查指征,a. 有黃疸

11、病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石,術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石c．肝管穿刺抽出膿液 d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm， 或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬,二.　膽管結(jié)石,（一）肝外膽管結(jié)石 　　　原發(fā)性、繼發(fā)性 病理： 膽管梗阻 繼發(fā)感染 肝細(xì)胞損害 胰腺炎,右上腹壓痛，白細(xì)胞升高、膽紅素

12、升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高,臨床表現(xiàn) 　Charcot三聯(lián)征　腹痛、寒站高熱和黃疸。,診斷,Ｂ超 ERCP PTC MRCP,治療,手術(shù)治療 原則：取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢,膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù) 膽腸吻合術(shù) 內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）,肝內(nèi)膽管結(jié)石,左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見(jiàn)。常合并肝外肝管結(jié)石。,我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn) 病理改變： 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌,臨床表

13、現(xiàn),１．腹痛　　多發(fā)梗阻時(shí) ２．發(fā)熱 ３．黃疸：　 　　 雙側(cè)結(jié)石梗阻、肝區(qū)叩擊痛。 　　 并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝膽管癌,診斷,Ｂ超 ＰＴＣ ＥＲＣＰ ＣＴ　有助于診斷癌變者,治療,原則 　去除病灶、解除狹窄、通暢引流,手術(shù)方式,肝葉切除 膽管切開(kāi)取石、整形 膽腸引流術(shù) 膽道鏡取石術(shù),（三）急性膽囊炎,一.　病因 膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 胰液、胃液、濃縮膽汁刺激 分類：結(jié)石性 非結(jié)石性,二.

14、　病理 粘膜充血水腫－－急性單純性膽囊炎炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物－－急 性化膿性膽囊炎壞疽穿孔 －－壞疽性膽囊炎或萎縮,三.　臨床表現(xiàn),因往往和膽囊結(jié)石并存， 表現(xiàn)同膽囊結(jié)石。 　　　右上腹壓痛、反跳痛、 肌緊張、穿孔時(shí)全腹壓痛,診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺術(shù),治 療,（一

15、）急性膽囊炎,2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清 (3) 膽總管探查、T管引流： 疑有膽總管結(jié)石者,1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎 禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、 抗炎治療等,（四）慢性膽囊炎,急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失。臨床表現(xiàn)、診斷、治療同上述。,（五）急性梗阻性化膿性膽管炎,一.　病因 結(jié)石?。ǎ玻?/p>

16、～８８％） 蛔蟲(chóng)?。ǎ玻病玻叮ィ?狹窄?。ǎ浮保保ィ?腫瘤 其他　硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。,二.　病理 膽道梗阻、膽壓上升 肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積 毛細(xì)膽管破裂、肝竇內(nèi)出現(xiàn)膽汁性血栓 大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。 　膽壓>20cmH2O 時(shí)，有膽血返流。 　膽壓>25cmH2O 時(shí)，血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率明顯升高，放射標(biāo)記外周血可測(cè)出細(xì)菌,三.　臨床表

17、現(xiàn) Reynolds五聯(lián)征 腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變,緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流， 有效降低膽壓。 　 包括：抗炎，糾正水、電、 酸堿平衡，對(duì)癥處理,四.　治療 　手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)，Ｔ管引流 　非手術(shù)治療：ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ,膽道蛔蟲(chóng)病 膽道腫

18、瘤 膽囊腫瘤 　　　膽囊息肉 　　　膽囊癌 膽管癌,膽道蛔蟲(chóng)癥,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.腸功能紊亂,2.Oddi括約肌功能失調(diào),病 理：,蛔 蟲(chóng) 入 膽 道,不全阻塞膽道,完全阻塞膽道,蟲(chóng)體形成結(jié)石核心,無(wú)黃疸,細(xì)菌進(jìn)入,膽汁逆入胰管,膽管炎,胰腺炎,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣 體征輕 間隙性,2.嘔吐、惡心：嘔吐

19、物可見(jiàn)蛔蟲(chóng)。,3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。,4.實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高,診 斷,1．臨床表現(xiàn),2．輔助檢查：B超 膽道造影,3．鑒別診斷：膽石癥 急性胰腺炎 急性腸梗阻 上消化道穿孔,治 療,1．非手術(shù)治療： 解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲(chóng)、利膽,2．手術(shù)治療： 非手術(shù)治療無(wú)效伴膽道感染,膽

20、囊癌㈠病因：不明，與結(jié)石和息肉等有關(guān)㈡病理：多為腺癌，其次為未分化癌及磷癌和混合癌㈢臨床表現(xiàn)：分三期： ⒈非浸潤(rùn)期⒉早期浸潤(rùn)⒊晚期浸潤(rùn)㈣治療：⒈單純膽囊切除 ⒉膽囊癌根治切除 ⒊姑息手術(shù),膽管癌㈠病因病理：不明，與⒈結(jié)石；⒉原發(fā)性硬化性膽管炎 ⒊先天性膽管擴(kuò)張⒋病原蟲(chóng)，炎性腸?、媾R床表現(xiàn)：黃疸進(jìn)行性加深，伴皮膚瘙癢，尿色深黃