再生障礙性貧血診斷治療專家共識(shí)

1、再生障礙性貧血診斷治療專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病(貧血)學(xué)組為進(jìn)一步提高我國再生障礙性貧血(AA)的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病(貧血)學(xué)組在廣泛征求國內(nèi)有關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，參考英國血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)《AA診斷治療指南》，達(dá)成了以下我國AA診斷治療專家共識(shí)。一、AA定義及發(fā)病機(jī)制AA是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì)胞增生低下、全血細(xì)胞減少以及由其導(dǎo)致的貧血

2、、出血和感染。AA分為先天性及獲得性。目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞異?；罨⒐δ芸哼M(jìn)造成骨髓損傷、造血細(xì)胞凋亡和造血功能衰竭在原發(fā)性獲得性AA發(fā)病機(jī)制中占主要地位。先天性AA罕見，主要為范可尼貧血(常染色體隱性遺傳)、先天性角化不良(DKC)、DiamondBlackfan貧血(DBA)、ShwachmannDiamond綜合征(SDS)等。本指南主要討論原發(fā)性獲得性AA。二、AA的診斷建議1骨髓衰竭性疾病的分類：AA屬于骨髓衰竭(BMF)性疾病

3、。BMF可以分為先天性和獲得性兩種，而獲得性BMF又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。(1)原發(fā)性BMF：原發(fā)性BMF主要包括①源于造血干細(xì)胞質(zhì)異常的BMF，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)和骨髓增生異常綜合征(MDS)；②自身免疫介導(dǎo)的BMF，其中又包括細(xì)胞免疫介導(dǎo)的BMF(如AA)和自身抗體介導(dǎo)的BMF；③意義未明的血細(xì)胞減少，有英國學(xué)者提出，這種情況是特定疾病的過渡階段，可發(fā)展為MDS、其他血液病或新的疾病。(2)繼發(fā)性BMF：造成繼發(fā)性B

4、MF的因素較多，主要包括①骨髓低增生性造血系統(tǒng)腫瘤，如毛細(xì)胞白血病(HCL)、大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGLL)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)等，或放射、化療繼發(fā)的BMF；②非造血系統(tǒng)腫瘤浸潤；③骨髓纖維化；④嚴(yán)重的營養(yǎng)性貧血；⑤物理、化學(xué)、生物因素導(dǎo)致的急性造血功能停滯。2診斷AA的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目(1)必需檢測項(xiàng)目：①血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及分類、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及形態(tài)、血紅蛋白(Hb)水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)(

5、BPC)和形態(tài)。②多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血細(xì)胞增生程度；粒、紅、淋巴系細(xì)胞形態(tài)和階段百分比；巨核細(xì)胞數(shù)目和形態(tài)；小粒造血細(xì)胞面積；是否有異常細(xì)胞等。③骨髓活檢：至少取2cm骨髓組織(髂骨)標(biāo)本用以評(píng)估骨髓增生程度、各系細(xì)胞比例、造血組織分布(有無灶性CD34細(xì)胞分布等)情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。④流式細(xì)胞術(shù)檢測骨髓CD34細(xì)胞數(shù)量。⑤肝、腎、甲狀腺功能，血生化及病毒學(xué)檢查(包括肝炎病毒、致無

6、效輸注者應(yīng)輸注HLA配型相合的血小板。粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染危及生命者在聯(lián)合抗生素與GCSF療效欠佳時(shí)可以考慮輸注粒細(xì)胞。(2)其他保護(hù)措施：重型AA患者應(yīng)予以保護(hù)性隔離，有條件者應(yīng)人住層流病房；避免出血，防止外傷及劇烈活動(dòng)；杜絕接觸危險(xiǎn)因素，包括對(duì)骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物；必要的心理護(hù)理。需注意飲食衛(wèi)生，可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。欲進(jìn)行移植及ATGALG治療者建議給予預(yù)防性抗病毒治療，如予以阿昔洛韋。骨髓移植后需預(yù)防卡氏肺孢子

7、菌感染，如用復(fù)方新諾明(SMZco)，但ATGALG治療者不必常規(guī)應(yīng)用。(3)感染的治療：AA患者發(fā)熱應(yīng)按“中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱”的治療原則來處理。初始抗生素的使用應(yīng)遵循“重錘出擊”原則，有細(xì)菌學(xué)依據(jù)后，依藥敏情況再選擇針對(duì)性抗生素(“降階梯”選擇)?？辜?xì)菌治療無效或最初有效而再次發(fā)熱者應(yīng)給予抗真菌治療。及時(shí)的免疫抑制治療(IST)是有效降低AA患者感染的手段。有效的抗生素輔以GCSF和粒細(xì)胞輸注能提高抗感染療效。(4)祛鐵治療：患者長

8、期輸血導(dǎo)致血清鐵蛋白水平超過1000μgL時(shí)應(yīng)給予祛鐵治療。(5)疫苗接種：已有一些報(bào)道提示接種疫苗可導(dǎo)致BMF或AA復(fù)發(fā)，故除非絕對(duì)需要否則不主張接種疫苗。2AA本病治療：AA一旦確診，應(yīng)明確疾病嚴(yán)重程度，盡早治療。重型AA的標(biāo)準(zhǔn)療法是對(duì)年齡≥40歲或年齡雖＜40歲，但無HLA相合同胞供者的患者首選ATGALG和環(huán)孢素(CsA)的IST加促造血治療；對(duì)年齡＜40歲且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如無活動(dòng)性感染和出血，可首選HLA

9、相合同胞供者骨髓移植。HLA相合無關(guān)供者骨髓移植僅用于ATGALG和CsA治療無效的年輕重型AA患者。骨髓移植前必須控制出血和感染。不推薦使用GCSF動(dòng)員的外周血干細(xì)胞移植。依賴于輸血的非重型AA可采用CsA促造血(雄激素、造血生長因子)治療，如治療6個(gè)月無效則按重型AA治療。不依賴輸血的非重型AA，可應(yīng)用CsA和(或)促造血治療。(1)IST加促造血治療：①ATGALG聯(lián)合CsA的IST適用范圍：重型AA；輸血依賴的非重型AA且CsA

10、聯(lián)合促造血治療6個(gè)月無效者。②ATGALG：兔源ATGALG(法國、德國產(chǎn))劑量為35mgkg1d1，豬源ALG(中國產(chǎn))劑量為20130mgkg1d1。ATGALG需連用5d，每日靜脈輸注1218h。先將單支ATGALG的110量(法國產(chǎn)兔源ATG2.5mg，德國產(chǎn)兔源ALG10mg，中國產(chǎn)豬源ALG25mg)加到100ml生理鹽水中靜脈滴注1h行靜脈試驗(yàn)，觀察是否發(fā)生嚴(yán)重全身反應(yīng)或過敏反應(yīng)，若發(fā)生則停止ATGALG輸注并及時(shí)抗過敏治

11、療，同時(shí)判定ATGALG靜脈試驗(yàn)陽性，禁用ATGALG；若靜脈試驗(yàn)陰性則行正規(guī)ATGALG治療。每日用ATGALG時(shí)同步應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)。每日糖皮質(zhì)激素總量以潑尼松1mgkg1d1換算為甲潑尼龍或地塞米松或氫化可的松，經(jīng)另一靜脈通道與ATGALG同步輸注。急性期不良反應(yīng)包括超敏反應(yīng)、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留。患者床旁應(yīng)備氣管切開包、腎上腺素。用藥期間維持BPC＞10109L，因ATGALG具有抗血小板活