青光眼手術(shù)新進展aogs素材

1、中山大學(xué)中山眼科中心眼科學(xué)國家重點實驗室余 敏 斌,青光眼手術(shù)新進展,青光眼的治療方法,藥物治療激光手術(shù)手術(shù)治療,理想的青光眼手術(shù),快捷、簡單、成本低操作簡單、降眼壓療效確切能達到理想的靶眼壓10~15 mm Hg晝夜波動小不需要加用藥物控制眼壓保存術(shù)前視功能長期(10年)成功率高(>95%)并發(fā)癥少,青光眼手術(shù)機制,(Modified from Primary Care of the Glaucomas

2、, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）,,周邊虹膜切除術(shù),,青光眼手術(shù)分類,內(nèi)引流手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)、房角切開術(shù)、ELT 、睫狀體分離術(shù)、脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)、Schlemm管成形術(shù)、內(nèi)路小梁切開術(shù)、小梁網(wǎng)分流裝置植入等 外引流手術(shù)傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)、非穿透小梁切除術(shù)和房水引流物植入手術(shù)等減少房水分泌手術(shù)冷凍、微波、高頻超聲及激光睫狀體手術(shù),青光眼手術(shù)的進展,1、傳統(tǒng)濾過手術(shù)的改良

3、術(shù)中術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥可拆除縫線的應(yīng)用2、新的眼內(nèi)引流手術(shù)Schlemm管成形術(shù)內(nèi)路小梁切開術(shù)小梁網(wǎng)分流裝置植入3、新的眼外引流手術(shù)房水引流物植入：青光眼微型引流釘超微青光眼金質(zhì)分流器4、睫狀體手術(shù)：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP)5、超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入在青光眼 手術(shù)中的應(yīng)用,Blebless,濾過性手術(shù):有功能的外濾過泡 濾過泡滲漏濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎眼表結(jié)構(gòu)和功能異常（淚

4、膜不穩(wěn)定、角膜上皮干燥、缺損、角膜小凹等 ）… … Blebless：無濾過泡的內(nèi)引流濾過手術(shù)生理性房水流出通道 Schlemm管手術(shù)內(nèi)路小梁切開術(shù)小梁網(wǎng)分流裝置植入脈絡(luò)膜上腔引流,新的眼內(nèi)引流手術(shù),一、Schlemm管成形術(shù)(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切開術(shù)為基礎(chǔ)2.氦氖激光引導(dǎo)的導(dǎo)光纖維進入Schlemm管3.360度Schlemm管切開或擴張成形術(shù),Schlemm管成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥

5、,先天性青光眼開角型青光眼,Schlemm管成形術(shù)錄像,術(shù)后Schlemm管形態(tài),,,,Suture in canal,Schlemm管成形術(shù),94 例 94 眼83例(88%)完成了全周導(dǎo)管插入74例(89%)完成了最后的張力縫線植入,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,Schlemm管成形術(shù)眼壓變化,Mean IOP ±SD (

6、mm Hg) Mean IOP ±SD (mm Hg) Group 1a(n) Group 2b (n) 基線眼壓 24.7 +4.8 (94) 23.9 +4.3 (74)術(shù)后3月 16.5 +4.9 (73) 16.1 +4.7 (

7、57)術(shù)后6月 15.7 +4.2 (76) 15.6 +4.0 (59)術(shù)后12月 15.3 +3.9 (59) 15.3 +3.8 (48)a: 整個研究組b：成功完成360度縫線植入者,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,Schlemm管擴張效果,Mean IOP ±SD (mm

8、Hg) Mean IOP ±SD (mm Hg) 擴張<0.5級(n) 擴張≥ 0.5級(n) 基線眼壓 24.2 +3.5 (23) 24.2 +4.4 (22)術(shù)后3月 17.8 +3.4 (17) 16.6 +6.4 (17)術(shù)后6月 17.8 +2.2 (18)

9、 15.9 +5.2 (18)術(shù)后12月 18.4 +3.3 (15) 14.5 +3.0 (14),并發(fā)癥(n=94),前房出血 3 (3.2%)眼壓升高 3 (3.2%)Descemet’s膜脫離 1 (1.1%)低眼壓 1

10、 (1.1%)脈絡(luò)膜滲出 1 (1.1%) 縫線暴露 1 (1.1%) 視力下降 4 (4.3%),Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,二、小梁網(wǎng)分流裝置植入 (trabecular bypass

11、 devices),適用于開角型青光眼iStent (Glaukos Corp. ,US)小梁網(wǎng)分流微支架肝素處理后的鈦金屬 制作的L型微型支架 Eyepass (GMP Co. ,US)小梁網(wǎng)分流器“Y”字形微型硅膠管,iStent,iStent手術(shù)錄像,,iStent初步研究結(jié)果,6例患者眼壓 術(shù)前基線眼壓 20.2±6.3 mmHg術(shù)后早期眼壓 12-13mmHg術(shù)后1年隨訪

12、 14-15mmHg術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)術(shù)后1年支架無堵塞位置固定良好 術(shù)后需要加用藥物控制眼壓的數(shù)量也降低了20%,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.,白內(nèi)障摘除聯(lián)合iStent微支架植入多中心非隨機對照研究結(jié)果,先行透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，然后直接通過顳側(cè)手術(shù)切口進行支架植入47例患者術(shù)前基線眼壓 21.5±3.7mmHg平

13、均用抗青光眼藥物1.5±0.7種術(shù)后6個月平均眼壓15.8±3.0mmHg平均用藥0.50.8種，70%的患者不再需要使用抗青光眼藥物并發(fā)癥支架不能植入玻璃體燈芯未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、過多出血、虹膜損傷或前房出血等術(shù)后有8例出現(xiàn)支架移位，其中3例行二次手術(shù)調(diào)整,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.,Eyepass,,,,Eyepass,手術(shù)方法

14、正上方作穹窿為基底的結(jié)膜瓣然后作基底4mm長2/3厚度的三角形鞏膜瓣打開Schlemm管外壁，用粘彈劑擴張管腔把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm長的硅管聯(lián)合端插入前房Eyepass植入后不需要縫線固定鞏膜瓣用10-0尼龍線水密縫合，結(jié)膜瓣9-0可吸收縫線縫合于角鞏緣,Eyepass 初步結(jié)果,12例患者行Phaco聯(lián)合Eyepass 植入10眼成功植入Eyepass術(shù)前眼壓

15、 30.4±7.5mmHg術(shù)后1天 12.0±6.1mmHg術(shù)后4周 17.2±4.1mmHg最終隨訪時(平均7.1月) 18.3±4.5 mmHg術(shù)前平均用藥 3.2±0.

16、8種最終隨訪時(平均7.1月) 0.9±0.7種,Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.,小梁網(wǎng)分流裝置植入手術(shù),結(jié)果令人鼓舞，但仍有爭議青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞使用支架或分流器進行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強，閉塞部分管腔的

17、房水流出還是無法得到改善可能需要植入多個支架或分流器才能使眼壓降低到目標水平上鞏膜靜脈壓的限制,三、Trabectome?(內(nèi)路小梁切開術(shù)),適用于開角型青光眼,(NeoMedix, Tustin CA),Trabectome ?小梁切開器,,800 µm,腳踏控制注吸,改良Swan-Jacobs房角鏡,Trabectome800 X 230 X 110 µm,Trabectome,,術(shù) 后,,角膜,小梁網(wǎng)

18、,切開,,,,完好的集合管,,,Trabectome 切開小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁,,1 mm,,50 μm,,,殘余睫狀體帶,切開Schlemm管,Trabectome手術(shù)錄像,,Trabectome手術(shù)效果,平均眼壓 ±SD (mm Hg)術(shù)前基線眼壓 25.2 +7.4; N=204術(shù)后12月眼壓 16.7 +2.6; n=43 (平均降低47%)術(shù)后

19、36月眼壓 17.0 +4.1; n=5 (平均降低42%),Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome并發(fā)癥,Schlemm管返流出血100% 在數(shù)天內(nèi)吸收完全無長期威脅

20、視力的損傷發(fā)生，如長時間低眼壓 脈絡(luò)膜滲出脈絡(luò)膜出血204例患者中最終9例行小梁切除術(shù)，3例行引流管植入術(shù),Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome的局限性,不宜行Trabectome治療色

21、素缺乏房角結(jié)構(gòu)不清角膜水腫未出現(xiàn)Schlemm管血液返流目標眼壓較低(<15mmHg)上鞏膜靜脈壓增高全身使用抗凝劑的患者,新型的眼外引流手術(shù),一、 Ex-PRESS引流釘手術(shù)Ex-PRESS微型引流釘結(jié)構(gòu)和特性不銹鋼制造無閥門長僅3mm外徑400μm (27 gauge) 內(nèi)徑50μm/30μm分為引流管、 短突、 翼領(lǐng)生物相容性好患者可以安全進行MRI檢查,Ex-PRESS 微型引流釘,POAG

22、色素性青光眼剝脫性青光眼慢性閉角型青光眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼,NTG新生血管性青光眼ICE綜合征混合機制青光眼Sturge-Weber綜合征,適 應(yīng) 癥,Ex-PRESS 微型引流釘,最初的手術(shù)設(shè)計是將引流釘直接植入結(jié)膜下手術(shù)操作簡單，時間短（5min）術(shù)后低眼壓，結(jié)膜糜爛暴露等發(fā)生率較高Dahan 和 Carmichael 對手術(shù)改進 將引流釘植入鞏膜瓣無需虹膜周切和鞏膜切除,鞏膜瓣下植入以角膜緣為基底的鞏

23、膜瓣50％鞏膜厚度5mm×5mm植入引流釘無需虹膜周切和鞏膜切除,結(jié)膜下植入打開球結(jié)膜角鞏膜緣穿刺插入引流釘縫合球結(jié)膜,Ex-PRESS 微型引流釘,,,,,Ex-PRESS 微型引流釘,,,Ex-PRESS手術(shù)錄像,,Ex-PRESS手術(shù)效果,Maris P.J.G et al Journal of Glaucoma. 16(1):14-19 ，2007,Ex-PRESS 微型引流釘,De Jong et

24、 al IOVS 46:68,2005,手 術(shù) 效 果,Ex-PRESS 治療青光眼,降眼壓效果與標準小梁切除術(shù)無明顯差異術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少,二、超微青光眼金質(zhì)分流器,24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡(luò)膜上腔（實際上植入后位于睫狀體上腔）組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織相容性而無明顯的組織毒性GGS 適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術(shù)治療，由于

25、臨床應(yīng)用時間很短，目前主要應(yīng)用于難治性青光眼。初步應(yīng)用證明GGS 是有效并且安全的，長期效果和安全性尚需進一步研究GGS 價格昂貴，GGS在推廣之前還需要進行成本-效益分析,,SOLX Gold Shunt (XGS),,SOLX Gold Shunt (XGS),,SOLX Gold Shunt手術(shù)錄像,,青光眼激光手術(shù)進展,傳統(tǒng)手術(shù)（LPI、LPIP、ALT）新的激光手術(shù)選擇性激光小梁切開術(shù)（SLT）房角鏡直視下準分子激光

26、小梁切除術(shù)（ELT）內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù),內(nèi)路準分子激光小梁切除術(shù) (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一種利用準分子激光進行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流手術(shù)XeCl激光，波長308nm，脈沖式輸出，能量8mj可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進行,GLAUTEC公司的AIDA 準分子激光機,降壓機制,使用XeCl準分子激光直接對小梁網(wǎng)進行消融，形成前房與Schlemm

27、氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對房水排出的阻力,ELT的優(yōu)點,創(chuàng)傷小，不損傷結(jié)膜，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需住院手術(shù)過程眼球密閉，不會出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥操作簡便，手術(shù)時間短，僅需表麻可與其他手術(shù)聯(lián)合可重復(fù)進行,ELT的適應(yīng)癥,開角型青光眼：尤其是藥物治療順應(yīng)性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切開術(shù)和粘小管切除術(shù)之外的另一選擇,內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（En

28、doscopic Cyclophotocoagulation，ECP）,,內(nèi)窺鏡睫狀體光凝手術(shù)適應(yīng)癥,1、各種無晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青光眼2、外傷性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、惡性青光眼6、合并PVR或視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼　7、多次手術(shù)失敗的原發(fā)性開角型青光眼和先天性 青光眼,——適用于各種無晶體眼或人工晶體眼的難治性青光眼,雙切口內(nèi)窺鏡聯(lián)合激光定量睫狀體光凝術(shù),,內(nèi)窺鏡睫狀體光凝

29、術(shù)的優(yōu)勢,直視下手術(shù)，避免了外路睫狀體光凝術(shù)的盲目性可以定量光凝睫狀突，達到控制眼壓而不會引起眼球萎縮可聯(lián)合其它眼內(nèi)手術(shù)所需激光能量低創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、可重復(fù)進行不受結(jié)膜因素的影響；,內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理,術(shù)中出血——光凝出血點術(shù)后炎癥反應(yīng)——一般較輕，激素、非甾體類藥 物抗炎后多可迅速緩解術(shù)后眼壓反彈——加強抗炎、使用降壓藥物，兩 周后多可逐步降低，個別病人需要再次光凝個別病例出現(xiàn)前

30、房積血——一周內(nèi)可以吸收眼壓過低，眼球萎縮——控制光凝量，不要過度光凝，寧可不足再補充光凝或藥物輔助治療,ECP的臨床應(yīng)用,2002年6月至2007年中山眼科中心的131例難治性青光眼最小年齡3歲，最大年齡80歲，平均43.8±24.6歲包括各種類型的難治性青光眼白內(nèi)障手術(shù)后繼發(fā)性青光眼外傷性青光眼抗青光眼術(shù)后眼壓不降（包括原發(fā)性開角型青光眼，原發(fā)性閉角型青光眼）新生血管性青光眼先天性青光眼葡萄膜炎繼發(fā)性青光

31、眼視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)性青光眼角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼,ECP的臨床應(yīng)用,術(shù)中使用的激光能量為0.35~1.0W;術(shù)前在使用降眼壓藥物的情況下，眼壓為14~71mmHg，平均35.3±13.0mmHg，術(shù)后最終復(fù)診時的眼壓為5~64mmHg，平均17.9±11.3mmHg，術(shù)后眼壓下降幅度為49.3%;術(shù)后6個月的手術(shù)成功率為76.5%，術(shù)后12個月的成功率為66.67%;術(shù)后最終隨訪時有11.8%視力降