青光眼手術學全解

1、青光眼手術學,遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 眼科王宏偉,一、青光眼手術的基本原理,1．解除瞳孔阻滯的手術 如周邊虹膜切除術(peripheral iridectomy)、激光虹膜切開術(laser iridotomy)。手術的原理是通過切除或切開周邊虹膜，使前后房溝通，瞳孔阻滯得到解除。術后前后房壓力達到平衡，常能根治性地防止ACG再次發(fā)作。主要適應證是，房角尚無廣泛粘連的早期PACG，以及某些發(fā)病機制為瞳孔阻滯的繼發(fā)性ACG。,2．解除

2、小梁網(wǎng)阻塞的手術 如房角切開術(goniotomy)、小梁切開術(trabeculotomy)。房角或小梁切開術分別從內(nèi)面和外部切開發(fā)育不良或通透性不夠的小梁網(wǎng)，房水能經(jīng)正常途徑引流至靜脈系統(tǒng)。此類手術對于原發(fā)性嬰幼兒性青光眼?？蛇_到治愈的效果。,3．建立房水外引流通道的手術（濾過性手術） 如小梁切除術(trabeculectomy)、非穿透性小梁手術(nonpenetrating trabecular surgery)、激光鞏膜造

3、瘺術(laser sclerostomy)、房水引流裝置植入術(implantation drainage device)。濾過性手術是切除一部分角鞏膜小梁組織，形成一個瘺道，房水經(jīng)此瘺道引流到球結膜下間隙，然后再由結膜組織的毛細血管和淋巴管吸收，以降低眼壓。此類手術主要適用于POAG和有廣泛房角粘連的ACG。,二、濾過性手術——小梁切除術(trabeculectomy),結膜切口的選擇：以穹窿為基底的結膜瓣下小梁切除術優(yōu)點：

4、1. 手術術野暴露良好，容易剝離鞏膜瓣進入角膜，在良好的能見條件下，保證將小梁切除術做在虹膜根部和睫狀體的前方，減少了睫狀體色素上皮和虹膜粘連阻塞小梁切口的可能性，并可聯(lián)合進行白內(nèi)障手術；2. 減少了在分離結膜時損傷結膜的可能；3. 術后可形成向后的彌散的、血管化的厚壁濾泡，無血管濾泡可能性?。唬牐?. 對鞏膜瓣有更好的壓迫作用，術后可維持前房。,手術步驟及要點：,1. 自角鞏膜緣分離7mm長的以穹窿部為基底的結膜瓣，在結

5、膜、鞏膜表層和鞏膜之間的平面將結膜向后分離，使穹窿基底切口達角膜緣后4mm；,2. 暴露的鞏膜表面用電凝或燒灼止血，做出一個3×3mm的與角膜緣相連的鞏膜瓣輪廓；,3. 用兩條半厚鞏膜放射狀切口切開鞏膜瓣，在切口的后部用更深（隱可見脈絡膜）的橫行切口相連。,4. 用鑷子抬起橫切口，做半厚的鞏膜瓣的前行分離，并保持這個厚度向前分離至角膜緣前2mm。,5. 翻轉鞏膜瓣，觀察瓣下的角鞏膜緣標志（如圖）；,6. 將要切除的組織范圍約為

6、2×2mm的角膜和小梁（如圖），前起角膜緣內(nèi)1mm，后至鞏膜突，標志為灰?guī)У暮缶墶?7. 用尖刀在角膜緣橫切口切開進入前房，用Vannas剪完成整個切口，然后做放射狀的角膜緣至鞏膜突切口；,,8. 用鑷子翻轉此帶小梁的瓣后，繼續(xù)用Vannas剪剪下瓣；,9. 用鑷子抓住虹膜，拉出瓣口并向一側偏，用剪刀從另一側橫行剪除，剪除的虹膜切除緣應大于小梁切除口；,,10. 縫合鞏膜瓣4針，用無齒鑷提拉結膜，使結膜前移至角膜緣，用10－0

7、尼龍線連續(xù)縫合結膜。,三、抗代謝藥物的使用,青光眼濾過手術失敗的主要原因是手術區(qū)及其周圍外濾過道被纖維組織堵塞，近年來，臨床上已在標準濾過手術中和手術后應用抗代謝藥物。如5－氟尿嘧啶（5－Fu）、絲裂霉素C（MMC）等來抑制傷口的愈合。應用方法和劑量：抗代謝藥物通常用于治療首次濾過手術失敗而再次手術的患者。將0.2mg/ml的MMC溶液吸附在一小片的棉片或海綿上，在完成鞏膜瓣后，將棉片放在鞏膜床上，用鞏膜瓣和結膜覆蓋，5分鐘后移除棉片

8、，用大量平衡鹽水沖洗，然后繼續(xù)完成其余濾過手術步驟。,四、濾過性手術后的淺前房,（一）臨床淺前房分為三級Ⅰ級：僅周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，瞳孔區(qū)的虹膜仍 保持正常位置；Ⅱ級：全虹膜與角膜后壁表面接觸，但晶體的前表面與角 膜內(nèi)皮間仍有一定間隙；Ⅲ級：除了全虹膜與角膜后壁表面接觸外，晶體的前表面 與角膜后表面相接觸，即前房全部消失。,（二）青光眼術后淺前房分為：1、低眼