臨床麻醉學(xué)概述-王小芬

1、臨床麻醉學(xué)概述Clinical Anesthesiology麗水市婦幼保健院王小芬,第一章 緒論,Anaesthesiology is a science which is involved in the study and management of perioperation patients including pre-, intra-and post-operative. 麻醉學(xué)是研究和參與圍術(shù)

2、期（包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后）病人處理的一門(mén)科學(xué)。,The purpose of anaesthesia is to render the patitent temporarily unconscious or insensitive to pain so that operations or diagnostic/therapeutic procedures can take place comfortably. 麻醉的目

3、的是使病人暫時(shí)失去意識(shí)或?qū)μ弁床幻舾?，從而使手術(shù)或診斷治療可無(wú)痛地進(jìn)行。,第一節(jié) 麻醉學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史,一、古代臨床麻醉的發(fā)展二、現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)始和發(fā)展 三、上世紀(jì)80年代以來(lái)臨床麻醉學(xué)的特 點(diǎn)及發(fā)展方向,一、古代臨床麻醉的發(fā)展,石器時(shí)代：針刺鎮(zhèn)痛治病，應(yīng)用砭石、骨針或竹針。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期（475～221年B.C.）：《內(nèi)經(jīng)》中已有針刺治療頭痛、牙痛、耳痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛和胃痛的記載。扁鵲是這一時(shí)代的名醫(yī)。公元2世紀(jì)

4、：《神農(nóng)本草經(jīng)》收載365種藥物就有莨菪子、大麻、烏頭、附子、椒等具有鎮(zhèn)痛或麻醉作用的藥物。,,后漢：名醫(yī)華佗（141～203）用酒沖服麻沸散，全身麻醉后進(jìn)行剖腹手術(shù)。唐朝（618～907）和宋朝（960～1279）：常采用溫酒調(diào)服大草烏細(xì)末作整骨麻藥。宋初：廣泛使用洋金花（曼陀羅花）。元朝（1279～1368）：應(yīng)用草烏散作麻藥。明朝（1368～1644）、清朝（1644～1911）：繼承前人經(jīng)驗(yàn)用草烏、鬧洋花作麻藥。

5、,,古埃及：將阿片罌粟（即嗎啡）與莨菪（莨菪堿和東莨菪堿）合用作為麻醉藥，這種類(lèi)似的合劑至今仍用于麻醉前用藥。古時(shí)區(qū)域麻醉采用壓迫神經(jīng)干（使神經(jīng)缺血）或冷敷（冷凍麻醉）的辦法。美洲印加：外科醫(yī)師咀嚼古柯葉，然后將口水（可能含有可卡因）吐在病人創(chuàng)口內(nèi)以達(dá)到麻醉。,二、現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)始和發(fā)展,（一）吸入麻醉1846年10月16日，美國(guó)康涅狄格州哈特福德市牙醫(yī) Dr. William T. Morton于麻省總醫(yī)院給病人 Gilbert

6、 Abbott施行乙醚吸入麻醉，由當(dāng)時(shí)著名外科醫(yī)師 Dr. John C.Warren從病人下頜部成功地切除一個(gè)腫瘤。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的有許多外科醫(yī)師、醫(yī)科學(xué)生及新聞?dòng)浾?，不下四五十人。第二天《Boston Daily Journl》登載了“ether demonstration”乙醚示范的消息，這一消息立刻轟動(dòng)全世界。,,1847年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師Dr. James Y. Simpson 為產(chǎn)婦實(shí)行乙醚麻醉鎮(zhèn)痛。1853年他又開(kāi)始應(yīng)用氯仿（c

7、hloroform）麻醉。特別是他給維多利亞女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英國(guó)得到公認(rèn)。,,氧化亞氮（N2O，笑氣）雖然早在1772年就制成了，并于1799年描述了其麻醉性能，但真正應(yīng)用是在 1844年。 19世紀(jì)80年代，氯乙烷（ethyl chloride）用于吸入麻醉。20世紀(jì)30年代，發(fā)現(xiàn)環(huán)丙烷（cvclopropane），由于其較低的血液溶解度和對(duì)循環(huán)的支持作用，而被引用于麻醉。但環(huán)丙烷易爆的特點(diǎn)，麻醉醫(yī)師在

8、應(yīng)用時(shí)懼怕。,,1956年氟烷問(wèn)世，但對(duì)呼吸循環(huán)有抑制作用。1959年甲氧氟烷：在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物高達(dá)50％，具有腎毒性。1972年恩氟烷：不引起心律失常，肌肉松弛，體內(nèi)代謝較少。1981年異氟烷：不引起心律失常，肌肉松弛，體內(nèi)代謝較少。1990年七氟烷：誘導(dǎo)、蘇醒迅速。1992年地氟烷：誘導(dǎo)、蘇醒迅速。,,（二）靜脈麻醉（注射針頭和注射器生產(chǎn)出來(lái)后）19世紀(jì)下半葉：水合氯醛、氯仿、乙醚、嗎啡、東莨菪堿；1934年硫噴妥鈉；

9、1959年地西泮；1976年咪達(dá)唑侖；1960年羥丁酸鈉1970年氯氨酮；1972年依托咪酯；1983年丙泊酚。,,（三）鎮(zhèn)痛藥 不明顯抑制心臟。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼。（四）肌松藥 常用的有琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨。,,（五）麻醉方法： 1884年Carl Koller用 cocaine作眼科局麻，同年Willlam Halsted用其作外科病人的神經(jīng)阻滯。

10、1885年 Corning介紹硬脊膜外麻醉。1901年 Ferdinand Cathelin和Jean Sicard介紹了骶管麻醉。 1921年 Fidel PageS及 1931年Achille Dogliotti再次敘述了腰部硬脊膜外麻醉，奠定了日后施行這種麻醉方法的基礎(chǔ)。,,1898年August Bier介紹腰麻，并第一次將 0.5％ cocaine 3ml注入病人的椎管內(nèi)作腳的截肢手術(shù)。1908年介紹了靜脈區(qū)域

11、麻醉，稱(chēng)為Bier阻滯法。,,（六）局麻藥 1905年 Alfred Einhorn合成 procain以代替 cocaine作區(qū)域麻醉。 1930年合成了地布卡因（dibucaine）1932年合成了丁卡因（tetracaine）1943年合成了利多卡因（lidocain）1955年合成了氯普魯卡因（chloroprocaine）,,1957年合成了甲哌卡因（mepivacaine）1960年合成了丙胺卡因（pri

12、locaine）1963年合成了布比卡因（bupivacaine）1972年合成了依替卡因（etidocaine）1995年合成了羅哌卡因（ropivacaine）,,1914年《American Journal of Anesthesia and Analgesia》作為《American Journal of Surgery》的副刊出版。1920年Guede發(fā)表了麻醉征象的論文。1920年Magill介紹了

13、應(yīng)用氣管插管進(jìn)行吸入麻醉，以解決麻醉中呼吸道的管理問(wèn)題。1922年《Current Researches in Anesthesa and Analgesia》于美國(guó)出版。該雜志即系《Anesthesia ＆ Analgesia》雜志的前身。,,1924年 John Lundy在Mayo Clinic成立了第一個(gè)麻醉科。1927年Ralph Waters于威斯康星大學(xué)成為美國(guó)第一位麻醉學(xué)教授。他發(fā)明應(yīng)用鈉石灰吸收CO2，開(kāi)始應(yīng)用

14、密閉法麻醉。1934年Lundy用硫噴妥鈉作為乙醚吸入麻醉的誘導(dǎo)。1940年《Anesthesiology》雜志出版。,三、上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)臨床麻醉學(xué)的特點(diǎn)和發(fā)展方向,特點(diǎn)：突出麻醉監(jiān)測(cè)與麻醉安全問(wèn)題適時(shí)的連續(xù)監(jiān)測(cè)使麻醉醫(yī)師能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人情況的瞬時(shí)變化和變化趨勢(shì)，有利于早期診斷和及時(shí)處理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的繁簡(jiǎn)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況確定,,美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，

15、ASA）：麻醉中五個(gè)基本監(jiān)測(cè)手段（即體溫、動(dòng)靜脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末CO2分壓）作為麻醉中病人情況評(píng)估的參考。肌松藥的監(jiān)測(cè)：最常用的是TOF（train of four，四個(gè)連串刺激）監(jiān)測(cè)方法。麻醉深度的監(jiān)測(cè)：雙譜譜指數(shù)（bispctral index，BIS）分析，邊緣頻率分析和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。,,麻醉質(zhì)量控制：①重視和加強(qiáng)麻醉前病人情況的評(píng)估，做好麻醉前準(zhǔn)備工作，選用對(duì)病人影響最小、損害最輕的藥物和方法；

16、②加強(qiáng)監(jiān)測(cè)手段，特別是無(wú)創(chuàng)或維創(chuàng)的監(jiān)測(cè)手段。③注意提高麻醉醫(yī)師的素質(zhì)。,第二節(jié)  麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)的任務(wù)及范圍,麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生業(yè)務(wù)培養(yǎng)，要求應(yīng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)的基理論知識(shí)及臨床麻醉的操作技術(shù)，畢業(yè)后能夠從事臨床麻醉、復(fù)蘇和急救、生理功能調(diào)控等工作。,一、臨床麻醉,任務(wù)：消除手術(shù)疼痛（包括產(chǎn)科分娩和某些診斷、治療操作引起的疼痛和不適），為手術(shù)提供良好的手術(shù)條件和保證病人的安全。術(shù)中或麻醉后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及

17、時(shí)糾正異常情況或進(jìn)行調(diào)控，以保證病人的安全和防治并發(fā)癥。,二、急救與復(fù)蘇,麻醉、手術(shù)進(jìn)程中病人發(fā)生缺氧、窒息、血壓下降、心律失常，甚至心臟停搏等嚴(yán)重事故并不少見(jiàn)，從事臨床麻醉工作的醫(yī)師，由于在日常麻醉工作中對(duì)如何維護(hù)病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能乃至周身狀況有豐富的經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)這一任務(wù)不僅駕輕就熟，搶救設(shè)備使用方便，而且急救和復(fù)蘇的效果也優(yōu)良。,三、重癥監(jiān)測(cè)治療,重癥監(jiān)測(cè)治療病室（intersive care unit，ICU）是從麻醉后恢復(fù)室

18、（recovery room）發(fā)展起來(lái)的一種特殊治療單位。主要收治可能威脅生命的各種危重急病人。 它是集中必要的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和體內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)等的監(jiān)測(cè)、治療儀器，對(duì)某些大手術(shù)后和嚴(yán)重外傷或于麻醉、手術(shù)中發(fā)生意外情況的病人進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理治療，使其獲得積極治療效果。,,由于麻醉醫(yī)師具有氣道管理、機(jī)械通氣、應(yīng)用強(qiáng)效快速藥物、液體復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)技術(shù)等同樣適用于危重病救治的專(zhuān)長(zhǎng)，且麻醉醫(yī)師一貫重視從生理、病理生理以及藥理學(xué)等多方面綜合考慮來(lái)實(shí)施麻

19、醉，重視具備對(duì)突發(fā)的生理紊亂有快速診斷和處理的能力。,四、疼痛治療及其機(jī)制的研究,疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)疼痛是主觀(guān)的，是神經(jīng)末梢痛覺(jué)感受器受到傷害和病理刺激后，通過(guò)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)到中樞的大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生的。 由于麻醉醫(yī)師熟悉麻醉學(xué)的各種鎮(zhèn)痛技術(shù)，熟悉各種鎮(zhèn)痛藥物的使用，故麻醉醫(yī)師在疼痛診療中一直起著組織和推動(dòng)作用。疼痛機(jī)制的研究仍然是醫(yī)學(xué)中一個(gè)難題,五、其他任務(wù),1.進(jìn)行與麻醉學(xué)各領(lǐng)域有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床方面的科學(xué)研究。2.&

20、#160;麻醉醫(yī)師的素質(zhì)教育。3.麻醉學(xué)教育：,,第三節(jié) 如何學(xué)好麻醉學(xué),一、基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合二、理論與實(shí)踐相結(jié)合三、不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)取,第四節(jié) 麻醉的分類(lèi),一、麻醉方法分類(lèi) 全身麻醉：將麻醉藥通過(guò)吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，致病人意識(shí)消失而周身無(wú)疼痛感覺(jué)者稱(chēng)全身麻醉。 1.吸入麻醉 2.靜脈麻醉 3.肌肉麻醉 4.直腸麻醉,,（二）椎管內(nèi)麻醉1. 蛛網(wǎng)膜下

21、隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法2.硬脊膜外隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外隙使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法。,,（三）局部麻醉（local anesthesia）：將麻醉藥通過(guò)注射使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周?chē)窠?jīng)末梢受到阻滯者稱(chēng)局部麻醉。 1.表面麻醉 2.局部浸潤(rùn)麻醉 3.區(qū)域阻滯 4.周?chē)窠?jīng)阻滯 5.局部靜脈麻醉,二、亞麻醉學(xué)科分類(lèi),亞麻醉學(xué)科分類(lèi)實(shí)際上是麻醉學(xué)