crrt原理及配方要點

1、CRRT原理及配方要點,何健卓,腎臟替代治療(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis, HD) 彌散血液濾過(hemofiltration, HF) 對流血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF) 彌散+對流,

2、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)，一般治療持續(xù)時間 ≥24h 。CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除

3、溶質(zhì)、過多的水分及改善細胞外液成分。,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,50000,透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物,分子量,濾器的中空纖維結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Blood Inlet,,,,,,彌散Diffusion,,,,,,,,紅細胞,,,,,,,,,碳酸氫鹽,,,,,,,,,,,,,肌酐,,,,,,,氯,,,,,,,,,,,,鉀,,

4、,,,,,,,,尿素,,,,,,,,血液,膜,濾出液,,Associated with « Dialysate »,,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中,彌散模式圖,,對流Convection,,紅細胞,,碳酸氫鹽,,肌酐,,氯,,鉀,

5、,尿素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Positive Pressure,血液,膜,濾出液,,,,,,,,對流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,對流模式圖,吸附,溶質(zhì)吸附在

6、濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中,吸附Adsorption,,紅細胞,,肌酐,,氯,,鉀,,尿素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Inflammatory Mediators,,,,,,,,,,,,,血液,膜,濾出液,治療方式,濾過和透析示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,置換液,透析液,動脈端,靜脈端,,,濾出液

7、（廢液）,,Access,Return,Effluent,Replacement,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,CVVH & HVHF,治療方式,,,,,,,置換液的輸入,前稀釋(predilution),,Access,Return,Effluent,Replace

9、ment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,置換液的輸入,優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大缺點：置換液用量需增加15%前稀釋適用于UFR大于10ml/min ， 需要大量超濾和高容量血液濾過病人紅細胞壓積大于40%出血傾向的病人，減少抗凝劑用量,置換液的輸入,后稀

11、釋(postdilution),,Access,Return,Effluent,Replacement,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,置換液的輸入,優(yōu)點：無血液稀釋 減少置換液量 溶質(zhì)清除率高。缺點：UFR有限

13、 可能增加凝血危險。后稀釋適用于 無特殊需要的CBP,治療時機,少尿(少于200 ml/12小時)；無尿(少于50ml/12小時)嚴重的代酸(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素氮大于30 mmol/L);高鉀血癥 (血鉀大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；,嚴重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L);高熱(體溫大于39

14、.5 C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。 臨床符合其中一項，應(yīng)開始CRRT 治療；符合兩項應(yīng)立即開始治療。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,CRRT并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除；抗凝血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失血

15、液凈化不充分低血壓，低血容量,CBP并發(fā)癥,技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良氣栓濾器功能喪失液體和電解質(zhì)失衡,并發(fā)癥及處理—血管通路,血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥深靜脈穿刺過程中 出血、氣胸置管后 局部出血、血腫,并發(fā)癥及處理—血管通路,血管通路不暢或凝血 血流量下降 血泵自動停止常見原因 患者體位影響——導(dǎo)管貼血管壁、導(dǎo)管扭曲 濾器凝血——血流速

16、度慢、脫水量過大或采用后稀釋法等增加體外循環(huán)中血流的粘滯度,并發(fā)癥及處理—血管通路,處理方法 1.限制患者體位或鎮(zhèn)靜 2.增加血流速度，最好超過200ml/min 3.調(diào)節(jié)合適的脫水速度 4.采用前稀釋法濾過 5.定期沖洗管路和濾器 6.抗凝,并發(fā)癥及處理—血管通路,管道連接問題 密閉 通暢預(yù)防 夾子必須開放， 開啟壓力監(jiān)測裝置,并發(fā)癥及處理—機器故障,液體平衡控

17、制 預(yù)防方法 注意觀察定期調(diào)?？刂瞥?并發(fā)癥及處理—生物相容性和過敏反應(yīng),血液與人工膜及塑料導(dǎo)管接觸 ——炎癥反應(yīng)對策 選用高度生物相容性的生物膜,并發(fā)癥及處理—氣栓和血栓,血栓 股靜脈置管常見對策：監(jiān)測血管灌注情況 持續(xù)監(jiān)測體外循環(huán)中靜脈壓力氣栓,并發(fā)癥及處理—水、電解質(zhì)平衡障礙,水平衡障礙 濾器功能降低、 反超或脫水速度調(diào)節(jié)錯誤預(yù)防：

18、 經(jīng)常觀察濾器的通暢情況、定期沖洗 實際脫水量與脫水速度 設(shè)定的脫水速度與患者病情相適應(yīng),并發(fā)癥及處理—水、電解質(zhì)平衡障礙,電解質(zhì)紊亂 血液凈化不充分 置換液配方和置換液量處理： 嚴密監(jiān)測液體進出量 定期檢查血氣分析和血電解質(zhì),并發(fā)癥及處理—出血,原因 血管穿刺 全身抗凝 血小板和凝血因子的消耗 預(yù)防 監(jiān)測血小板和凝血功能

19、 靜脈穿刺時擴張深度適當 選擇適當?shù)目鼓夹g(shù),并發(fā)癥及處理—感染,易感因素 免疫功能受損 靜脈導(dǎo)管局部感染或細菌定植 管道連接 置換液/透析液的頻繁更換預(yù)防 嚴格無菌操作 穿刺點局部加強換藥 靜脈導(dǎo)管應(yīng)及時更換,并發(fā)癥及處理—低溫,大量液體交換導(dǎo)致體溫下降。 預(yù)防 置換液加熱

20、 患者保暖,并發(fā)癥及處理—營養(yǎng)及藥物丟失,熱量及營養(yǎng)成分的丟失 與置換量有關(guān)對策 （1）增加總熱量及氨基酸和維生素、微量元素的供給 （2）積極監(jiān)測血液中電解質(zhì)、營養(yǎng)成份 藥物丟失 定期監(jiān)測血藥濃度，及時調(diào)整劑量,癥狀性低血壓,【預(yù)防及處理】（1）透析前不服降壓藥，對心源性或感染性休克，要用升壓藥。對低蛋白血癥和嚴重貧血者要預(yù)充新鮮血液，血漿，白蛋白等。（2）在透析中應(yīng)監(jiān)測血壓， 特別在透析

21、后期極為重要， 如血壓下降超過4OmmHg以上或發(fā)現(xiàn)有低血壓癥狀時可預(yù)防性由靜脈端輸入生理鹽水、50%GS、林格等。（3）減慢血流速，平臥。（4）如出現(xiàn)休克癥狀，首先應(yīng)降低超濾壓， 用生理鹽水200~300mI及5%NaHCO3100ml靜注并吸氧。（5）必要時應(yīng)用升壓藥，血壓仍不升，停透析。,,【病因】 有效的血容量減少、血漿滲透壓變化、醋酸鹽毒性作用、自主神經(jīng)功能紊亂等。,平衡失調(diào)綜合癥(DC),多發(fā)生于透析中或透析后2

22、4小時,發(fā)生的原因與血腦屏障有關(guān)。,【預(yù)防】,,,,,,選用低效率的透析器,充分合理的誘導(dǎo)提高透析液中Na濃度,縮短透析時間,增加透析次數(shù),適當減慢血流靜注高滲GS及NS,平衡失調(diào)綜合癥(DC),重者要中止血液透析并進行靜滴甘露醇等搶救。,輕者,,【預(yù)防及處理】,發(fā)熱反應(yīng),發(fā)冷發(fā)熱的主要為致熱源反應(yīng)。典型癥狀 在透析開始1H后出現(xiàn)發(fā)冷，寒戰(zhàn)、肌痛、惡心、嘔吐，痙攣、全身關(guān)節(jié)痛和低血壓等。,1、在透析準備過程中要嚴格執(zhí)行

23、無菌技術(shù)， 沖洗透析器及管道的用水應(yīng)符合致熱源檢測標準。2、先有晨寒，隨后發(fā)熱38~39. ×C，給予安定10mg、地塞米松5 mg靜注。3、如出現(xiàn)高熱， 血壓下降、呼吸困難， 心力衰竭，可給杜冷丁50mg， 同時吸氧，穩(wěn)定血壓(靜注生理鹽水)，必要時應(yīng)用強心劑。4、血培養(yǎng)。,發(fā)熱反應(yīng),【預(yù)防及處理】,出血,【病因】出血多由肝素應(yīng)用、高血壓、血小板功能不良等所致。【預(yù)防及處理】1、在透析過程中要重視病人的主訴，密

24、切觀察病人的情況。2、一旦發(fā)現(xiàn)有出血情況，要及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。,置換液包括什么呢？,水電解質(zhì)（Na、K、Ca、Mg）葡萄糖碳酸氫鹽/乳酸鹽/枸櫞酸,液體配置,自行配置液體成品的置換液聯(lián)機生產(chǎn),Na離子濃度的計算,0.9%NS 100ml含NaCl 0.9gNaCl分子量：（23+35.5）58.50.9%NS 100ml含Na離子的摩爾數(shù)： 0.9（g） ×1000/58.5=

25、15.4mmol5%NaHCO3 250ml含NaHCO3 12.5gNaHCO3分子量（23+61）845%NaHCO3 250ml含NaHCO3摩爾數(shù)： 12.5（g） ×1000/84=148.8mmol,K離子濃度的計算,10%KCL 10ml含KCL 1gKCL分子量（30+35.5）74.510%KCL 1ml含K離子的摩爾數(shù)：0.1（g） ×1000/74.5=1.34mmo

26、l/L每加入10%KCL 1mlK離子濃度增加：1.34/總液體量,鎂離子濃度計算,25%MgSO4 10ml含MgSO4 2.5gMgSO4分子量（24+96）12025%MgSO4 1ml含Mg離子的摩爾數(shù)：0.25（g） ×1000/120=2.1mmol/L每加入25%MgSO4 1mlMg離子濃度增加：2.1/總液體量,鈣離子濃度計算,5%CaCL2 1ml含CaCL 0.05gCaCL2 分子量

27、（40+35.5+35.5）1115%CaCL2 1ml含Ca離子的摩爾數(shù)：0.05（g） ×1000/111=0.45mmol/L每加入5%CaCL2 1mlCa離子濃度增加：0.45/總液體量,鈣離子濃度計算,10%葡萄糖酸鈣 1ml含葡萄糖酸鈣 0.5g葡萄糖酸鈣分子量43010%葡萄糖酸鈣 1ml含Ca離子的摩爾數(shù)：0.5（g） ×1000/430=1.16mmol/L每加入10%葡萄糖酸

28、鈣 1mlCa離子濃度增加：1.16/總液體量,葡萄糖濃度的計算,50%GS 1ml含GS 0.5gGS分子量 18050%GS 1ml含GLU分子的摩爾數(shù)：0.5（g） ×1000/160=2.78mmol/L每加入50%GS 1mlGLU分子濃度增加：2.78/總液體量,肝素應(yīng)用,常規(guī)肝素化邊緣肝素化局部肝素化無肝素透析低分子量肝素,血液透析時肝素的應(yīng)用,,,,,,1、體外循環(huán)促進凝血的因素①低

29、血流量②高血細胞比容③高超濾率④透析通路再循環(huán)⑤透析中血液或血液制品的輸注,2、體外循環(huán)凝血征象①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條文③動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿傳感監(jiān)測器⑤透析器動脈端出現(xiàn)凝血⑥透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進入靜脈壺而倒灌入管路部分,3、操作過程中引起凝血的因素：透析器預(yù)沖①透析器中留有氣泡②肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素應(yīng)用①首劑量不足②肝素泵設(shè)置不正確③肝素

30、泵啟動延遲④肝素管路上的夾子未打開⑤給首劑量后全身肝素化時間不足血管通路①穿刺針或?qū)Ч芪恢貌患鸦蚰鹧髁坎蛔恽谟捎谘髁坎蛔慊驒C器報警而頻繁停止血泵運轉(zhuǎn),血液流速,（1）普通透析：220—240ml/min心衰、休克、低血壓患者：180—200ml/min血管條件不好者：180—200ml/min 開始透析和結(jié)束透析時：50—80ml/min（2） 床旁單純超濾：＜100ml/min（3）