crrt上機(jī)及撤機(jī)規(guī)范

1、CRRT上機(jī)及撤機(jī)規(guī)范,血液透析的發(fā)展史,歷史學(xué)家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。在那里四周用大理石鑄造，池水沸騰充滿蒸汽，那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^(guò)出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。在人們尋求有效的透析方法的過(guò)程中，由于毒素和水分地逐漸堆積，無(wú)數(shù)的尿毒癥病人死亡了。通常他們會(huì)靜悄悄地死在家里，有人稱之為“dropsy”（浮腫而死）。,,1854年，蘇格蘭的化學(xué)家Thomas Graham利用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。

2、在以后的近一個(gè)世紀(jì)里，科學(xué)家們遍尋可以作為半透膜使用的能夠過(guò)濾水分和毒素同時(shí)又不容易破壞的材料。,現(xiàn)代透析機(jī)之父,1943年，被公認(rèn)為現(xiàn)代透析機(jī)之父的荷蘭Groningen大學(xué)的年輕醫(yī)生WilliamKolff。為了得到制造透析器必須的材料，他冒著生命危險(xiǎn)偽造文書(shū)，制造了第一個(gè)現(xiàn)代鼓膜透析機(jī)。在其后的10年里，這個(gè)技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。Kloff的透析機(jī)非常簡(jiǎn)陋，他應(yīng)用的是一個(gè)巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了30～40米醋

3、酸纖維素膜，然后放到一個(gè)巨大的透析液缸里。,,20世紀(jì)60年代初，GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開(kāi)展。,,,,傳統(tǒng)CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重

4、疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,,,,,,,,,CRRT的優(yōu)點(diǎn),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持穩(wěn)定的MＡP和有效腎灌注保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質(zhì)和酸堿平衡清除較大分子毒素及炎癥介質(zhì)。對(duì)敗血癥和MODS有潛在優(yōu)勢(shì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好,CRRT的缺點(diǎn),通路和濾器內(nèi)凝血，需持續(xù)抗凝濾器內(nèi)凝血影響溶質(zhì)清除、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正和液體的

5、清除肝素抗凝雖然可降低凝血風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)可增加出血和肝素相關(guān)性血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)即使枸緣酸抗凝也增加CRRT的操作復(fù)雜性和代謝并發(fā)癥的可能性價(jià)格較昂貴,CRRT規(guī)范化治療,CRRT的應(yīng)用,CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。,,CRRT的腎性適應(yīng)癥,急性腎衰竭的RRT

6、重?；颊逜RF合并以下情況血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過(guò)重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營(yíng)養(yǎng)支持或需大量輸液清除炎癥介質(zhì)（MODS，Sepsis，SIRS）,CRRT的腎性適應(yīng)癥,慢性腎衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過(guò)重，充血性心衰尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變,CRRT的非腎性適應(yīng)癥,各種中毒急性肝衰竭CVVH＋血漿置換嚴(yán)重水、電介質(zhì)、酸堿失衡（HD/HDF)嚴(yán)重水中毒（SCUF）高鉀、重度血鈉

7、異常（HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征CVVH，CVVHDF/血漿置換急性重癥胰腺炎(CVVHDF),CRRT的非腎性適應(yīng)癥,SIRS、Sepsis、MODS 清除炎癥介質(zhì)（對(duì)流和吸附），抑制炎癥反應(yīng)：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎癥介質(zhì)，減輕肺水腫CVVH/CVVHDF心肺手術(shù)：SCUF/CVVH血液稀釋、液體過(guò)負(fù)荷、炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致組織水腫，心肺功能不良充血性心衰：SCUF

8、?有效清除水鈉潴留 有效血容量??交感、RAS?，血管加壓素釋放? 腎小管鈉重吸收? ?液體過(guò)負(fù)荷，組織水腫,,開(kāi)始CRRT的時(shí)機(jī),,,治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響,CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開(kāi)始)無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo stud

9、y. Lancet. july 00,急性腎功能障礙的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)基于2項(xiàng)指標(biāo)（GFR和UO）,高度敏感性,高度特異性,Bellomo, et al. Critical Care, 2004,RIFLE與及時(shí)的診斷有關(guān),根據(jù)幾項(xiàng)臨床研究，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受并在臨床上迅速采用。這是我們對(duì)醫(yī)生進(jìn)行應(yīng)用介紹的非常重要的原因。它能促使治療更早開(kāi)始，以及更多的治療措施。,RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的優(yōu)點(diǎn)有哪些？,臨床研究表明，即使

10、患者的血清肌酐含量有很少的增加，也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。RIFLE是確定患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的工具。ARF的盡早診斷很可能提供機(jī)會(huì)，進(jìn)行及時(shí)治療。RIFLE分級(jí)系統(tǒng)提供了一套能盡早診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)化的方法 它能促使治療性干預(yù)（例如CRRT）更及時(shí)進(jìn)行。,,,開(kāi)始治療,RIFLE 分期患者 CRRT治療一年后的生存率,Bell et al, Nephrol Dial Transplan

11、t 2005,Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation,Critical Care 2008, 12:R47,,,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines 2012,嚴(yán)重膿毒癥、急性腎功衰 我們推薦CRRT和IHD (grade 2B)提

12、議對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI的sepsis患者，采用CRRT、而非IHD,以便于易化液體平衡的管理（grade2D),腎臟替代治療,,,我們推薦當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定時(shí)選用CRRT而非IHD (grade 2B)我們推薦當(dāng)AKI合并腦損傷或其它原因引起的顱內(nèi)壓升高或彌漫性腦水腫時(shí)選用CRRT,而非IHD(grade 2B),How much replacement and dialysate do you use?,

13、Ronco’s research,你用多少的置換液和透析液,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet . july 00,,,,不同CVVH劑量對(duì)AKI患者預(yù)后的影響,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & B

14、ellomo study. Lancet . july 00,,Ronco研究結(jié)論,CVVH劑量從20 ml/h/kg 增加到35 ml/h/kg，患者的生存率顯著提高 .對(duì)于膿毒血癥患者，45ml/kg/hr 較35ml/kg/hr 進(jìn)一步提高患者生存率,,,,,,,療法及適應(yīng)癥,A/ 腎科 急性腎衰 應(yīng)用療法趨勢(shì)> 單純( 10-12 % ) HDI -

15、----> HDI> 復(fù)雜( 85-90 % ) HDI ------> CRRT> 兒童( 1-2 % ) PD ------> CRRT B/ 非腎科 敗血癥 / 多器官衰竭> 臨床尚未定論( drugs vs or + CRRT)嚴(yán)重水腫>

16、 急性肺損傷 ( ARDS )( drugs -NO - CRRT )> 充血性心衰( drugs ------>CRRT ),開(kāi)始時(shí)機(jī),少尿(尿量少于200 ml/12小時(shí))；無(wú)尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH 小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L);高鉀血癥 (血鉀濃度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)

17、；,嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L);高熱(體溫大于39。5 C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開(kāi)始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開(kāi)始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,,,,,選擇原則,IHD無(wú)并發(fā)癥的ARF血液動(dòng)

18、力學(xué)穩(wěn)定迅速清除液體/溶質(zhì)糾正電介質(zhì)紊亂,酸堿紊亂,CRRT血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高分解狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)需要較大量的液體清除炎癥介質(zhì)清除,,患者的情況，各種方法的特性和療效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,衡量治療費(fèi)用,選擇原則,強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估,根據(jù)臨床指標(biāo)及時(shí)修改方案,如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可首選CRRT,病情相對(duì)穩(wěn)定病人需要活動(dòng)時(shí),可改為IHD,應(yīng)用CRRT的理由,Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;1